Mál nr. 604/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 604/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 24. september 2025, kærði B, f.h. sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2025 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. júní 2025, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna sjúkraþjálfunar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2025, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi og ekki væri um brýna meðferð að ræða. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. september 2025. Með bréfi, dags. 25. september 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. október 2025, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. október 2025. Athugasemdir bárust með bréfi umboðsmanns kæranda, dags. 28. október 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2025. Viðbótargögn bárust frá kæranda 10. nóvember 2025 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. nóvember 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að móðir kæranda telji að um misskilning hafi verið að ræða, þ.e. að hún hafi fengið rangar upplýsingar varðandi meðferð erlendis. Kærandi sé hreyfihamlaður og þurfi reglulega sjúkraþjálfun. Hún hafi fundið sérhæfða endurhæfingarstöð  í C, D sem sérhæfi sig í meðferð sjaldgæfra bæklunar- og taugasjúkdóma. Hún hafi sótt tvisvar um endurgreiðslu á sjúkraþjálfunarkostnaðar hjá Sjúkratryggingum Íslands, þar með gistingu, sem hafi verið synjað. Endurhæfingarstöðin hér á Íslandi sé lokuð á sumarmánuðum (júlí - sumarlokun) og á þeim tíma hafi hún notað sérhæfða endurhæfingarþjónustu erlendis fyrir kæranda.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sem hafi synjað greiðsluþátttöku vegna meðferðar kæranda erlendis hjá D, C. Kærandi sé greindur með […] með taugavandamál. Hann sé með spastisk einkenni, ataxia, jafnvægisleysi, clonus í fótum, vaxandi vöðvamáttleysi o.fl.

Sem móðir, sem vilji allt best fyrir barnið sitt, hafi hún verið (og sé enn) að leita að sérfræðingum sem gætu hjálpað kæranda eða ráðlagt henni hvað hún ætti að gera. Þá hafi hún fundið D í C, sem sérhæfi sig í meðferð sjaldgæfra bæklunar- og taugasjúkdóma. Hún hafi farið með kæranda í tveggja vikna sjúkraþjálfunardvöl/endurhæfingarlotu. Þetta hafi verið með gistingu frá 15. júlí 2024 – 26. júlí 2025.

Til dæmis á árinu 2025 hafi kærandi farið aftur í tveggja vikna endurhæfingarlotu eins og á árinu 2024. Sérfræðingar hjá D ráðleggi móður kæranda að fara með hann í rannsókn sem kölluð sé EMG/Nerve Conduction Study og hafi hún gert það og komið út hjá kæranda að hann sé með Polineuropathy-fjöltaugakvilla, skyn- og hreyfitaugakvilla með blönduðum afmýlenandi og taugasinaskemmdum. Kærandi sé X ára gamall og enginn, t.d. læknar, á Íslandi hafi athugað það en hjá D hafi þeir gert það eftir aðra endurhæfingarlotuna.

Móðir kæranda kveðst ekki hafa vitað að hún þyrfti að sækja um leyfi áður en þau hafi farið. Eftir það hafi hún farið til Sjúkratrygginga Íslands með reikninga fyrir meðferð að sækja um endurgreiðslu. Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað beiðninni með þeirri ástæðu að þetta væri ekki brýn meðferð og svipuð þjónusta sé til á Íslandi.

Það hafi alls ekki verið um brýna meðferð að ræða. Þjónustan hér á landi hafi ekki verið í boði vegna sumarlokunar og þau hafi notað þann tíma til að fara í sjúkraþjálfun (meðferð) til C, án þess að kærandi missi úr skóla.

 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. júní 2025, vegna umsóknar um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 04.05.2025 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis. Umsóknin var tekin fyrir á fundi Siglinganefndar. Samkvæmt umsókn, undirritaðri af E lækni, var sótt um sérhæfða sjúkraþjálfun fyrir börn með sjúkdóma í taugakerfi. Umsókn var synjað á grundvelli brýnnar meðferðar en samþykkt á grundvelli heilbrigðisþjónustu yfir landamæri.

23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar: Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina enda hafi umsóknin verið samþykkt áður en þjónustan er veitt. Er það álit Sjúkratrygginga að unnt sé að veita umsækjanda nauðsynlega aðstoð hér á landi og ekki sé um brýna meðferð að ræða. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.

23. gr. a. laga nr. 112/2008 – heilbrigðiþjónusta yfir landmæri: Umsóknin er samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Samþykkt er að Sjúkratryggingar endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðiþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Þá er vakin athygli á að Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er að ræða. Verði meðferð fengin innan annars aðildarríkis EES-samningsins er þér bent á að senda inn umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Með umsókninni skulu fylgja greiðslukvittanir fyrir útlögðum kostnaði vegna veittrar heilbrigðisþjónustu og sundurliðaðir reikningar á ensku sem tilgreina veitta þjónustu.

Ath. að aðeins er veitt samþykki í greiðsluþátttöku fyrir göngudeildarmeðferð en ekki innlögn.“

Sótt hafi verið um fyrir X ára dreng sem sé greindur með […], heilkenni sem taki til hóps stökkbreytinga sem hafi aðallega áhrif á heyrn og pigmentation í húð og hári, skipt upp í fjórar týpur eftir því hvaða einkenni heilkennisins sé um að ræða. Kærandi sé með þekkta anomaiu á innra eyra og sé með cochlear ígræði. Þá sé kærandi einnig með ataxiu og vaxandi máttleysi í vöðvum neðri útlima sem hafi verið að þróast síðan 2017. Hann sé nú að mestu bundinn við hjólastól og hafi farið í gegnum uppvinnslu með segulómun af heila og mænu og teljist þær rannsóknir eðlilegar. Einkenni frá taugakerfi séu sjaldgæf í þessu heilkenni þótt það séu til þekkt tilfelli um slíkt og verði undirliggjandi greining því að teljast líkleg orsök. Sótt hafi verið um vegna sjúkraþjálfunar og tiltekið að sérhæfð sjúkraþjálfun fyrir börn með sjúkdóma í taugakerfi sé ekki í boði á Íslandi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé sérhæfð sjúkraþjálfun fyrir börn í boði hér á landi auk þess sem sjúkraþjálfun falli ekki undir brýna meðferð samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Umsókn um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 hafi því verið synjað.

Umsóknin hafi aftur á móti verið samþykkt á grundvelli. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu yfir landamæri innan EES. Samþykkt hafi verið að greiða kostnað af þjónustunni líkt og hún hefði verið veitt á göngudeildarmeðferð hér á landi.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að unnt væri að veita meðferð hér á landi og ekki væri um brýna meðferð að ræða og synjuðu um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi, er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.

Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.

Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.“

Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þá kemur fram í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar að ekki sé heimilt að taka þátt í annars konar meðferð en læknismeðferð, svo sem þjálfun eða sálfræðimeðferð, og gert að skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar kæranda vegna […] í C. Í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, rituðu af E lækni, dags. 4. maí 2025, segir:

„X ára drengur með […].

Hann er með þekkta anomaliu á innra eyra og er með cochlear implant.

Ataxia og vaxandi vöðvamáttleysi í neðri útlimum síðan haustið 2017. Er að mestu í hjólastól. Uppvinnsla með segulómun af heila og mænu eðlileg rannsókn. Einkenni frá taugakerfi eru sjaldgæf í þessu heilkenni þó það séu þekkt tilfelli og verður að teljast líkleg orsök.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Í læknisvottorði sem fylgdi umsókn kemur fram að sú meðferð sem sótt er um sé sérhæfð sjúkraþjálfun fyrir börn með sjúkdóma í taugakerfi og sé ekki aðgengileg á Íslandi. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi, sem sé hreyfihamlaður, þurfi reglulega sjúkraþjálfun en endurhæfingarstöðin á Íslandi sé lokuð á sumarmánuðum. Á þeim tíma hafi kærandi farið í sérhæfða endurhæfingu í C árið 2024 og 2025.

Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefndin ljóst að sú meðferð sem kærandi hefur hlotið hjá D í C sé sjúkraþjálfun og því er ekki um að ræða læknismeðferð í skilningi 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þá fær nefndin ekki ráðið af gögnum málsins að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson