Mál nr. 612/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 612/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 19. september 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 2. september 2025, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C á tímabilinu X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 15. september 2025, á þeim grundvelli að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. september 2025. Með bréfi, dags. 29. september 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. október 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. október 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. september 2025 verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 2. september 2025. Með bréfi, dags. 15. september 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum þar sem honum hefði mátt vera ljóst um tjón sitt eigi síðar en X og því væri fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu liðinn.

Málsatvik séu með þeim hætti að kærandi hafi verið lagður inn á Landspítala þann X með óráð, kviðverki, gulu og uppköst. Hann hafi verið á ferðalagi í D en komið heim þann X. Hann hafi verið greindur með cerebrel malaríu og legið inni á gjörgæslu frá X – X, þar af fyrstu fjóra dagana í öndunarvél. Hann hafi síðan útskrifast yfir á nýrnadeild 12E þar sem ástand hans hafi farið hægt batnandi en hafi að lokum verið útskrifaður heim þann X. Kærandi hafi verið meðhöndlaður við lungnabólgu og einnig fengið lyfjameðferð gegn malaríu. Vegna bráðs nýrnaskaða hafi hann þurft á blóðskilun að halda í fjögur skipti. Hann hafi verið útskrifaður af nýrnadeild með leiðbeiningar um inntöku á D-vítamíni og Esomeprazol.

Staða kæranda nú sé sú að hann hafi verið í virku eftirliti á E, hjá VIRK og hjá heimilislækni á G. Kærandi sé með varanlegan nýrnaskaða, heilaskaða, taugaskaða, jafnvægisskerðingu og sé skammtímaminni hans skert. Kærandi hafi verið óvinnufær með öllu eftir atvikið. Hann hafi verið á endurhæfingarlífeyri en VIRK hafi hafnað frekari meðferð þar sem þau hafi talið að endurhæfing hafi verið fullreynd og sé hann því kominn á fulla örorku. Því sé ljóst að afleiðingar af sjúkdómnum séu grafalvarlegar fyrir hann.

Kærandi hafi fyrir ferðina farið á C til að fá bólusetningar fyrir ferðalagið til D. Í sjúkraskrá frá X – X sjáist að hann hafi óskað eftir viðeigandi bólusetningum og lyfjum fyrir ferðina. Hjúkrunarfræðingur hafi skrifað í sjúkraskrá að hann þyrfti sprautu fyrir gulusótt, lifrarbólgu a+b og taugaveiki. Hins vegar hafi ekki verið skrifað upp á lyf gegn malaríu í töfluformi í forvarnarskyni en um lyfseðilsskyld lyf sé að ræða.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna vanrækslu við að veita fyrirbyggjandi meðferð samkvæmt 1. tölul. 2. gr. þágildandi sjúklingatryggingarlaga. Hefði hann fengið lyfseðilskyldar töflur fyrir ferðina hefði verið mögulegt að koma í veg fyrir sýkingu eða að sýkingin hefði ekki orðið eins áhrifamikil og raun hafi borið vitni.

Kærandi geti ekki verið sammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að málið sé fyrnt. Um sé að ræða X daga sé tekið tillit til dagsetningar sem Sjúkratryggingar Íslands vilji miða við að kæranda hefði átt að vera ljóst um tjón sitt í skilningi 19. gr. þágildandi sjúklingatryggingarlaga. Hann mótmæli rökstuðningi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að ekki skipti máli hvenær nákvæmlega sjúklingi megi vera ljóst um umfang tjónsins. Kærandi hafi vissulega verið kominn með greiningu um cerebral malaríu þegar hann hafi útskrifast X en hafi þá haldið að hann myndi jafna sig fljótt eftir innlögnina á Landspítalanum enda hafi hann lítið þekkt til þessa sjaldgæfa sjúkdóms hér á landi. Hann hefði engan veginn getað gert sér grein fyrir hversu alvarlegar afleiðingar yrðu. Eftir að kærandi hafi komið heim hafi honum þó fljótlega orðið ljóst að hann væri ekki að jafna sig nægilega og hafi hann því leitað aftur á C. Í framhaldinu, eða þann X, hafi verið ákveðið að senda hann í endurhæfingu á E. Kærandi telji að á þeim tímapunkti hafi hann verið orðinn varvið hversu alvarlegar afleiðingar sjúkdómurinn hefði orðið á heilsu hans.

Í ljósi þess að ágreiningur sé um hvenær kærandi hafi mátt vita um tjón sitt, alvarlegri stöðu hans í dag vegna afleiðinga sjúkdómsins, gríðarlegrar vanrækslu af starfsfólki C að ávísa honum ekki réttu lyfi og að einungis muni X dögum, sé miðað við dagsetningu Sjúkratrygginga Íslands, telji kærandi að aðeins eðlilegt og sanngjarnt sé að leyfa honum að njóta vafans.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kærir kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hans samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af því að ekki hafi verið ávísað fyrirbyggjandi malaríulyfjum þegar kærandi hafi leita á C fyrir ferðalag til D.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000. Umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 2. september 2025, ásamt umboði lögmanns. Með umsókn hafi borist sjúkraskrárgögn frá Landspítala fyrir tímabilið X – X og C fyrir tímabilið X – X.

Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og hafi byrjar í X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og hafi málið verið að fullu talið upplýst. Með ákvörðun, dags. 15. september 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar frá 15. september 2025. Að mati stofnunarinnar sé því ekki þörf á að svara  kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Þó sé rétt að benda á varðandi athugasemd kæranda um fyrningu að í 1. mgr. 19. gr. komi fram að kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli hafi fengið eða hafi mátt. fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu. Í því sambandi sé jafnframt rétt að benda á að úrskurðarnefndin hafi margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingar ljósar að fullu, heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 338/2017, 603/2022 og 3/2024.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað hvert tjón sitt væri, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. 

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars að meint tjónsatvik hafi átt sér stað í X en samkvæmt fyrirliggjandi gögnum frá C hafi kærandi leitað á heilbrigðisstofnunina þann X og X vegna bólusetninga. Umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 2. september 2025 og hafi þá verið X mánuðir og X ár liðin frá atvikinu. Með vísan til þess sem fram komi í umsókn og fyrirliggjandi gögnum sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þann X þegar hann hafi verið greindur með cerebrel malaríu og eigi síðar en X þegar hann hafi verið útskrifaður af Landspítala. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 2. september 2025. Þar sem krafan sé fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi málið ekki verið skoðað efnislega.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á C á tímabilinu X til X. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að fyrningarfrestur þágildandi 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Í þágildandi 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 2. september 2025. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst við þegar hann var greindur með cerebrel malaríu X og eigi síðar en X þegar hann hafi verið útskrifaður af Landspítalanum. Kærandi byggir á því að það hafi ekki verið fyrr en X þegar ákveðið hafi verið að senda hann í endurhæfingu á E sem hann hafi vitað hversu alvarlegar afleiðingar sjúkdómurinn hefði haft. Sé miðað við dagsetningu Sjúkratrygginga Íslands muni einungis X dögum og telur kærandi að sanngjarnt sé að leyfa honum að njóta vafans.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi leitaði á C í X og X vegna fyrirhugaðs ferðalags hans til D og fékk bólusetningar en fékk hins vegar ekki lyf sem fyrirbyggja malaríu. Þann X var kærandi fluttur með sjúkrabíl frá C á Landspítala með óráð, kviðverki, gulu og uppköst og lá á hann á gjörgæslu X - X. Kærandi var greindur með celebral malaríu X og fékk viðeigandi meðferð og var síðan útskrifaður af nýrnadeild Landspítala X.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að eigi síðar en þegar kærandi var útskrifaður af Landspítala og þá búinn að fá greininguna cerebral malaría X hafi honum mátt vera ljóst tjón sitt, en samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. hefur ekki þýðingu hvenær kæranda hafi orðið ljóst umfang tjónsins.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu vegna afleiðinga meðferðar á C á tímabilinu X til X við í síðasta lagi X þegar kærandi útskrifaðist af Landspítala og með greininguna cerebral malaría og honum mátti vera ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 2. september 2025 þegar liðin voru X ár og X dagar frá því að hann fékk vitneskju um tjónið.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson