Mál nr. 626/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 626/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 29. september 2025, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2025, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 10. maí 2011, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. apríl 2015, var bótaskylda samþykkt og atvikið fellt undir 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar. Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var tímabil þjáningabóta ákveðið 182 dagar veik án þess að vera rúmliggjandi en tímabundið atvinnutjón, varanlegur miski og varanleg örorka var metin engin. Þann 13. ágúst 2019 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins og með endurákvörðun, dags. 25. júní 2024, var það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að varanlegur miski væri metinn fjögur stig. Málið var kært til úrskurðarnefndar velferðarmála og með úrskurði í máli nr. 459/2024 var það niðurstaða nefndarinnar að nýlegt sálfræðilegt mat benti til þess að mögulegt væri að skaði á kynfærum kæranda væri til þess fallinn að valda beinum óþægindum auk geðrænum einkennum. Úrskurðarnefndin felldi því úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og vísaði málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Með endurákvörðun, dags. 29. ágúst 2025, töldu Sjúkratryggingar Íslands að ekki væru orsakatengsl milli geðrænna einkenna kæranda og sjúklingatryggingaratviks.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. september 2025. Með bréfi, dags. 2. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. október 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. október 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess aðallega að endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um höfnun á bótaskyldu vegna varanlegs miskastigs verði felld úr gildi og varanlegt miskastig verði endurmetið og hækkað upp í hámarksmiska, 50 miskastig. Kærandi krefst þess til vara að endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og varanlegt miskastig endurmetið og hækkað verulega. Þá krefst kærandi þess til þrautavara að endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og miskastig hennar verði endurmetið og hækkað.

Í kæru segir að kærandi byggi á því að af lestri endurákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2025 sé ljóst að ákvörðunin um mat á varanlegu miskastigi kæranda sé beinlínis röng og standist ekki fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þar sem stofnunin hafi þegar fallist á að kærandi hafi sannanlega orðið fyrir varanlegu heilsufarslegu tjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi byggi á því að sálrænt tjón hennar stafi fyrst og fremst af sjúklingatryggingaratburðinum en alls ekki vegna fyrri atburða í hennar lífi. Það sé jafnframt staðfest í vottorði frá C, klínískum sálfræðingi, dags. 19. september 2024, sem hafi fylgt með síðustu kæru. Því gangi mat og rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands fyrir endurákvörðun sinni í rauninni í berhögg við faglegt mat sérfræðings á sálrænu tjóni kæranda. Orsakatengslin sem Sjúkratryggingar Íslands telji að skorti til þess að bótaskylda sé fyrir hendi komi fram berum orðum í vottorðinu:

„Hún fékk ekki aðstoð þarna og sem var mikið áfall. Var henni vísað á lýtalækna og/eða kvensjúkdómalækna utan spítalans en fékk ekki lausn sinna mála. Nú, X árum síðar, hefur hún fengið álit læknis að það sé of seint að laga þetta. Hún lýsir að vegna þess að skurður hafi ekki verið lagaður á sínum tíma þá hafi það haft varanleg áhrif á hennar líkamlegu og tilfinningalegu heilsu. Hún fær ennþá daglega verki, stundum oft á dag. Hún lýsir þessu sem sting þar sem hún rifnaði og verki, líður eins og hún fái rafstraum. Hún finnur fyrir þessu við samfarir þar sem húðflipi fer inn við samfarir og hún þarf að laga það til sem truflar verulega. Hún upplifir þá niðurlægingu og skömm við samfarir, upplifir að vera gölluð. Hefur þetta haft áhrif á sambönd hennar við hitt kynið og hefur minnkað sjálfstraust. Hún þarf stöðugt að vera að laga þennan flipa, getur ekki verið í venjulegum nærbuxum og þarf oft að setjast niður og laga þetta til. Á snípnum er komin bólga sem hún telur ekki eiga að vera og hún þarf að horfa á þetta daglega. Þetta hefur valdið mikilli vanlíðan í gegnum árin. Hún hefur fundið gremju og stundum reiði vegna þess hvernig fór á sínum tíma og finnst erfitt að sætta sig við af hverju þetta þurfti að fara svona. Hún veit að ef hún hefði fengið viðeigandi þjónustu á sínum tíma þá væri þetta ekki svona í dag....“

Kærandi hafni með öllu rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands um að skortur sé á orsakatengslum milli sjúklingatryggingaratburðarins og sálræns tjóns hennar. Orsakatengslin komi fram í vottorði sérfræðings um líðan og andlegt ástand kæranda og veki niðurstaða og orðalag í hinni kærðu endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands mikla furðu. Það helgist af því að Sjúkratryggingar Íslands líti fram hjá alvarleika málsins er varði kynfæraáverkana sem kærandi hafi hlotið og síðan það sálræna tjón sem kærandi hafi sannarlega orðið fyrir og hafi verið staðfest með framangreindu vottorði. Þá hafi kærandi reynt að takmarka sálrænt tjón sitt með því að leita til sálfræðings, bæði í einkageiranum en einnig á Landspítala. Byggi kærandi á því að hún hafi takmarkað tjón sitt eins og frekast hafi verið unnt.

Þá byggi kærandi á því að henni eigi ekki að vera mismunað með tilliti til bótaréttar frá Sjúkratryggingum Íslands vegna bágrar efnahagslegrar stöðu sinnar á þeim tíma sem tjónsatburðurinn hafi átt sér stað. Jafnframt byggi kærandi á því að alvarleiki áverka hennar, bæði líkamlega og andlega séu stórlega vanmetnir af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Helgist það af því að í endurákvörðuninni vilji stofnunin hengja sig alfarið á fyrra heilsufar kæranda og geri lítið úr alvarleika áverkanna, svo lítið að Sjúkratryggingar Íslands telji að bótaskylda sé ekki fyrir hendi. Því hafni kærandi alfarið og telji að um verulegt vanmat sé að ræða af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Að lokum byggi kærandi á því hversu alvarleg áhrif kynfæralimlestingar hafi, sérstaklega á líkamlegt og sálrænt ástand kvenfólks. Vísi kærandi til rökstuðnings síns í fyrri kæru sinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 22. september 2024. Kærandi upplifi sig eins og kona sem orðið hafi fyrir slíkum verknaði og upplifi sömu skömm, kvíða, vanlíðan og sálrænt tjón, auk þess að geta ekki fengið kynferðislega fullnægingu eða stundað eðlilegt kynlíf. Það sé í reynd sama upplifun og konur upplifi sem hafa verið kynfæralimlestar, t.d. trúarlegum tilgangi.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. maí 2011. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann X. Með ákvörðun, dags. 14. apríl 2015, hafi bótaskylda verið samþykkt á grundvelli 4. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu og hafi kæranda verið metnar bætur fyrir tímabundið heilsutjón auk annars fjártjóns. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. júní 2024, hafi verið greiddar bætur fyrir varanlegt líkamstjón. Í kjölfar úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 459/2024, dags. 15. janúar 2025, hafi endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni. Með endurákvörðun, dags. 29. ágúst 2025, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki væru orsakatengsl milli geðrænna einkenna kæranda og sjúklingatryggingaratburðar.

Í úrskurði nefndarinnar, dags. 15. janúar 2025, komi fram að nýlegt sálfræðilegt mat eitt og sér hafi ekki lýst umfangi geðræns tjóns þó svo að það benti til þess að möguleiki væri á því að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið geðrænum einkennum auk þess fylgikvilla sem kærandi hafi hlotið. Stofnunin hafi því óskað eftir gögnum frá heilsugæslu kæranda og Tryggingastofnun ríkisins. Eftir yfirferð gagnanna hafi það verið mat stofnunarinnar að ekki væru orsakatengsl milli geðrænna einkenna kæranda og sjúklingatryggingaratburðar. Þá vilji stofnunin árétta að með ákvörðun, dags. 29. ágúst 2025, hafi því ekki verið haldið fram að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegu líkamstjóni enda hafi stofnunin metið kæranda til fjögurra stiga miska í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. júní 2024.

Að öðru leyti verði ekki annað séð en að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 25. júní 2024 og 29. ágúst 2025, auk greinargerða stofnunarinnar, dags. 16. október 2024 og 6. nóvember 2024, vegna áðurnefnds kærumáls nr. 459/2024. Að mati Sjúkratrygginga sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í framangreindum ákvörðunum, greinargerðum stofnunarinnar og öðrum gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. júní 2025, var varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar metinn 4 stig vegna óþæginda eftir skaða á kynfærum.

Með ákvörðun, dags. 29. ágúst 2025, töldu Sjúkratryggingar Íslands að ekki lægju fyrir orsakatengsl milli geðrænna einkenna kæranda og sjúklingatryggingaratburðar. Í ákvörðuninni segir meðal annars svo:

„Stofnunin óskaði eftir upplýsingum frá umboðsmanni tjónþola um hvar tjónþoli hafði verið til meðferðar vegna andlegra einkenna í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar árið X. Þá var einnig óskað eftir upplýsingum um hvort, og þá hvar, tjónþoli hefði verið til meðferðar vegna andlegra einkenna fyrir sjúklingatryggingaratburð. Í svörum frá umboðsmanni tjónþola, dags. 25.1.2025, kom fram að tjónþoli hefur verið öryrki og frá vinnu meira eða minna og lifað við lítil efni allt frá árinu X. Hún hafði því ekki verið til meðferðar hjá fagaðilum á sviði geðrænna vandamála sem spruttu upp og hafa versnað til muna síðan sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað. Jafnframt kom fram að tjónþoli hafði ekki átt við sálræn eða geðræn vandamál að stríða fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og telur tjónþoli að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi fyrst og fremst valdið henni líkamstjóni og geðrænu tjóni, eins og fram kom í vottorði sálfræðings ásamt öðrum læknisfræðilegum gögnum. Í kjölfarið aflaði stofnunin sjúkraskrárgagna frá heilsugæslu tjónþola, tímabilið X til X, auk þess sem stofnunin aflaði gagna frá Tryggingastofnun (TR) vegna umsóknar um örorkulífeyri og læknisfræðilegum gögnum sem tengjast þeim. Þau gögn ná aftur til X.

[…]

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum er ljóst að tjónþoli á að baki langa áfallasögu og hefur verið að glíma við geðræn einkenni vegna þeirra. Í fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum frá heilsugæslu tjónþola, sem ná yfir X árs tímabil, er ekki að sjá að tjónþoli hafi borið upp kvartanir er snúa að afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar, hvorki vegna líkamlegra eða geðrænna einkenna. 

Aftur á móti, koma nokkrum sinnum fyrir lýsingar á fæðingu barns tjónþola árið X. T.a.m. í færslu dags. X var ritað, „Fæddi barn X gekk vel fyrir sig.“ Slíkt hið sama kom fram í gögnum frá TR, n.tt. skoðunarskýrslu læknis vegna umsóknar um örorkubætur dags. X. Þar kom að fæðingin árið X hafði gengið vel. Í sömu skýrslu kom einnig fram að tjónþoli hafði fyrri sögu um ýmiss áföll og geðræn vandamál en hvergi var minnst á tengsl þeirra einkenna við sjúklingatryggingaratburð. Ljóst er að andleg einkenni voru m.a. grundvöllur umsóknar um örorkubætur árið X. Í læknisvottorði vegna umsóknar um örorkubætur dags. X, var kvíði ein af níu greiningum tjónþola, en í vottorðið var meðal annars skráð: „Kvíðaeinkenni og þreyta. Áhyggjur af framtíðinni. X ára fjölveik móðir sem hefur átt erfitt félagslega.“ Þá er einnig ljóst að tjónþoli hefur verið til meðferðar hjá sálfræðingi í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar, bæði hjá LSH og sem hluti af endurhæfingu sinni. Að mati Sjúkratrygginga, bera fyrirliggjandi gögn ekki með sér að orsakatengsl séu á milli geðrænna einkenna tjónþola og sjúklingatryggingaratburðar.

Að öllu framangreindu virtu er það mat stofnunarinnar að ekki liggi fyrir orsakatengsl milli geðrænna einkenna tjónþola og sjúklingatryggingaratburðar í samtímagögnum málsins. Að mati Sjúkratrygginga eru því ekki meiri líkur en minni á því að geðræn einkenni tjónþola, eins og þeim var lýst í vottorði sálfræðings dags. 19.9.2024, megi rekja til þess líkamlega tjóns er hún hlaut vegna sjúklingatryggingaratburðar, heldur til grunnástands hennar. Sjúklingatryggingu er ekki ætlað að bæta tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms og er því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu fyrir hendi, milli geðrænna einkenna sem tjónþoli hefur gert grein fyrir og þess fylgikvilla er hún hlaut og gert var grein fyrir í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 25.6.2024, en að mati Sjúkratrygginga eru orsakatengsl ekki til staðar í máli tjónþola.“

Í vottorði C sálfræðings, dags. 19. september 2024, segir:

„Undirritaður sálfræðingur átti viðtöl við A að beiðni hennar lögmanns dagana 28/8 og 18/9 2024.  Málið varðar skaða sem hún varð fyrir þegar hún fæddi barn.  Hún hafi þá rifnað mjög illa og var saumuð. Hún hafi síðan rifnað aftur um hálfu ári síðar.  Hún lýsir að hafa farið á spítalann og beðið um að þetta yrði lagað. Hún upplifir, vegna þess að hún hafi verið í neyslu vímuefna á þessum árum, að hafa fengið neikvætt viðhorf starfsfólks og í raun ekki fengið viðeigandi þjónustu eins og aðrir hefðu fengið. Hún fékk ekki aðstoð þarna og sem var mikið áfall. Var henni vísað á lýtalækna og/eða kvensjúkdómalækna utan spítalans en fékk ekki lausn sinna mála.  Nú, X árum síðar, hefur hún fengið álit læknis að það sé of seint að laga þetta.  Hún lýsir að vegna þess að skurður hafi ekki verið lagaður á sínum tíma þá hafi það haft varanleg áhrif á hennar líkamlegu og tilfinningalegu heilsu.  Hún fær ennþá daglega verki, stundum oft á dag.  Hún lýsir þessu sem sting þar sem hún rifnaði og verki, líður eins og hún fái rafstraum. Hún finnur fyrir þessu við samfarir þar sem húðflipi fer inn við samfarir og hún þarf að laga það til sem truflar verulega.  Hún upplifir þá niðurlægingu og skömm við samfarir, upplifir að vera gölluð. Hefur þetta haft áhrif á sambönd hennar við hitt kynið og hefur minnkað sjálfstraust.  Hún þarf stöðugt að vera að laga þennan flipa, getur ekki verið í venjulegum nærbuxum og þarf oft að setjast niður og laga þetta til. Á snípnum er komin bólga sem hún telur ekki eiga að vera og hún þarf að horfa á þetta daglega.  Þetta hefur valdið mikilli vanlíðan í gegnum árin. Hún hefur fundið gremju og stundum reiði vegna þess hvernig fór á sínum tíma og finnst erfitt að sætta sig við af hverju þetta þurfti að fara svona. Hún veit að ef hún hefði fengið viðeigandi þjónustu á sínum tíma þá væri þetta ekki svona í dag.  A á að baki nokkra áfallasögu sem hefur einnig haft áhrif á hennar líf en ljóst er að mati undirritaðs að þessi atburður hefur haft neikvæð áhrif og valdið hömlun í daglegu lífi hennar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi fæddi barn árið X og í kjölfar þess varð hún fyrir skaða á kynfærum eins og lýst er hér að framan, sem metinn var til 4 stiga miska. Þá liggur fyrir geðsaga með sögu um meðal annars um kvíða og fíknisjúkdóm. Til þess að tengja megi geðeinkenni kæranda við framangreindan miska á kynfærum árið X þurfa að liggja fyrir tímanleg tengsl sjúklingatryggingaratviksins við geðeinkenni hennar. Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins hafði kærandi meðal annars verið í samskiptum við lækna vegna umsóknar um örorku árið X þar sem hennar geðheilsu og annarri heilsu er lýst. Á þeim tíma hafði ekki verið lýst neinum tengslum milli einkenna og atviksins árið X. Í ljósi þess að geðeinkenni vegna tjóns verða að hafa tímanleg tengsl við atburð telur nefndin ljóst að í máli kæranda sé ekki unnt að staðfesta slíkt.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að miski sé því ekki til staðar vegna framangreinds sjúklingatryggingaratburðar umfram það sem þegar hefur verið metið. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2025, um bætur til A, samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson