Mál nr. 684/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 684/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. október 2025, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2025, um endurupptöku ákvörðunar frá 19. júní 2025.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. maí 2025, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á fjórhjóli fyrir kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 19. júní 2025, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja séu ekki uppfyllt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2025. Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2025, var óskað eftir málið yrði endurupptekið hjá stofnuninni. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu endurupptökubeiðninni með bréfi, dags. 24. september 2025, með vísan til 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. október 2025. Með bréfi, dags. 29. október 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. desember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. desember 2025. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um greiðsluþátttöku vegna kaupa á hjálpartæki verði felld úr gildi og fallist verði á umsóknina.

Í kæru segir að kærandi hafi lagt inn umsókn um greiðsluþátttöku vegna kaupa á hjálpartæki hjá Sjúkratryggingum Íslands 14. maí 2025. Kærandi sé X ára gamall drengur með klofinn hrygg og vinstri helftarlömun. Sótt hafi verið um rafmagnsfjórhjól, tegund Exoquad noridc edition frá C.

Hinn 19. júní 2025 hafi kæranda borist bréf um afgreiðslu umsóknarinnar. Þar hafi komið fram að greiðsluþátttaka væri ekki heimil og að samkvæmt upplýsingum í umsókn væru skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja ekki uppfyllt. Það tæki sem sótt hafi verið um falli ekki undir reglugerð. Hinn 1. júlí 2025 hafi kæranda borist rökstuðningur vegna synjunarinnar. Þar segi að Exoquad 4WD fjórhjól sé ekki innan samnings Sjúkratrygginga Íslands og falli ekki undir reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021. Samkvæmt reglugerðinni komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól. Þríhjól séu greidd fyrir einstaklinga sem séu með það mikla færnisskerðingu að þeir geti ekki notað tvíhjól.

Kærandi hafi leitað til ÖBÍ réttindasamtaka og hinn 10. september 2025 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist bréf lögfræðings samtakanna vegna umsóknar kæranda. Með bréfinu hafi verið óskað endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og færð rök fyrir máli kæranda. Hinn 24. september 2025 hafi ÖBÍ borist svar frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem ítrekuð hafi verið afstaða Sjúkratrygginga Íslands um að greiðsluþátttaka væri ekki heimil og að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja væru ekki uppfyllt.

Líkt og rakið sé í umsókn noti kærandi, sem sé X ára gamall, ökklaspelkur á báðum fótleggjum. Hann gangi annars án hjálpartækja innanhúss og styttri vegalengdir utanhúss. Án spelknanna gangi hann aðallega á ytri jörkum og hafi þá ekki gott jafnvægi í kyrrstöðu. Göngulag hans sé orkukrefjandi og beri merki skerts vöðvakrafts fyrir neðan hné og í réttivöðvum hnjáa og mjaðma. Hann kjagi frá hægri til vinstri og vanti alla fráspyrnu og reki tær auðveldlega í. Hann verði óöruggur í margmenni. Kærandi sé í X í D. Útikennsla sé stór þáttur af námskrá skólans. Hann hafi reynt að taka þátt í útikennslu en ganga sé oft hluti af dagskránni og hafi hann ekki úthald til að ganga þær vegalengdir sem ætlast sé til og komist hann á áfangastað sé orkuforðinn oft búinn og erfitt að taka þátt í dagskrá. Sökum takmarkaðs úthalds í göngu hafi foreldrar áhuga á rafknúnu hjóli til að auka sjálfstæði kæranda en hingað til hafi hann verið algjörlega upp á aðra kominn með að koma sér á milli staða. Hjólið sem sótt sé um sé rafmagnshjól á fjórum hjólum, með breiðu sæti, mjúkri sessu og háu baki. Möguleiki sé að festa handknúinn hjólastól aftan á hjólið. Kærandi hafi prófað hjólið sem um ræði og hafi prófunin gengið vel. Hann hafi verið sjálfstæður á og af hjólinu og náð strax tökum á að stýra því. Hjólið komi til með að nýtast honum við að ferðast til og frá skóla, auka þátttöku hans í skólanum og til þess að viðhalda félagslegum tengslum en eins og er haldi hann ekki í við jafnaldra. Hjólið ætti að nýtast allan ársins hring. Hjólinu sé ætlað að auka sjálfstæði hans og minnka umönnunarþörf en hingað til hafi hann þurft að treysta á að foreldrar hans keyri hann allar hans ferðir. Kærandi hafi prófað ýmis hjól, meðal annars þríhjól og handhjól, en þau ekki hentað honum meðal annars vegna kraftleysis í fótum og vinstri helftarlömunar. Hann hafi þurft töluverða aðstoð við að komast á og af þeim hjólum sem hafi verið prófuð og verið óöruggur á hnakknum. Kæranda sé treystandi einum úti og sé ratvísi og áttun góð. Í hans nærumhverfi séu margar brattar brekkur sem hann hafi hingað til ekki ráðið við.

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda með vísan til þess að samkvæmt reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 greiði stofnunin einungis fyrir þríhjól.

Í 26. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 segi að í reglugerð skuli meðal annars kveða á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021, um styrki vegna hjálpartækja segi undir lið 12-18 sem fjalli um hjól að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól og að þríhjól séu greidd fyrir einstaklinga sem séu með það mikla færniskerðingu að þeir geti ekki notað tvíhjól. Einnig sé sett fram það skilyrði að fullreynt sé að einstaklingur geti ekki nýtt sér hjól sem sé í boði á almennum markaði.

Vísað sé til álits umboðsmanns Alþingis nr. 11910/2022, en þar segi meðal annars:

„Ljóst er af orðalagi lagaákvæðisins og tiltækum lögskýringargögnum að ráðherra er ætlað töluvert svigrúm til mats við mótun nánari reglna um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Það mat ráðherra verður þó að rúmast innan efnislegs inntaks heimildar hans samkvæmt ákvæðinu eins og það verður réttilega skýrt. Í því tilliti verður að horfa til þess sértæka markmiðs 26. gr. laganna að aðstoða fatlað fólk að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun með þátttöku í kostnaði við öflun hjálpartækja sem teljast nauðsynleg og hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Jafnframt verður þá að hafa í huga það almenna markmið laganna að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag í samræmi við þá skyldu sem hvílir á ríkinu samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar.“

Enn fremur segi í umræddu áliti umboðsmanns að ráðherra hefði borið að horfa til þess hvort með ákvæðum reglugerðar kynni að vera um of þrengt að svigrúmi Sjúkratrygginga Íslands, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, til að leggja sjálfstætt og einstaklingsbundið mat á hvort hjálpartæki teldist nauðsynlegt eða hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs eins og það hugtak yrði réttilega skýrt.

Með því að takmarka greiðslur sjúkratrygginga á styrkjum vegna hjálpartækja í frístundum við þríhjól sé komið í veg fyrir að horft sé til réttinda þeirra fötluðu barna sem séu með meiri færnisskerðingu en þeirra barna sem geti notast við þríhjól. Ljóst hljóti að vera að vilji ráðherra hafi verið að takmarka styrki við þau börn sem séu með það mikla færniskerðingu að þau geti ekki notað tvíhjól fremur en að ráðherra hafi viljað útiloka þau börn sem séu með enn meiri færnisskerðingu og þurfi þar af leiðandi fjórhjól.

Að öllu framangreindu virtu sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna kaupa á hjálpartæki eins og að ofan sé lýst verði felld úr gildi og fallist verði á umsókn kæranda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að beiðni um endurupptöku hafi verið tekin fyrir á fundi fagteymis Sjúkratrygginga þann 22. september 2025 og hafi endurupptöku verið hafnað í ljósi þess ekki hafi verið um nýjar upplýsingar að ræða, með vísan til 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Upplýsingar sem hafi fylgt með beiðni um endurupptöku máls, um ástæðu fyrir umsókn og hagi kæranda (þau atriði sem snúi að mati samkvæmt reglugerð um hjálpartæki eins og hún sé nú), séu þær sömu og hafi komið fram í umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 14. maí 2025. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands sé því talið að beiðni um endurupptöku feli ekki í sér nýjar upplýsingar sem verði til þess að endurupptaka beri málið. Að mati stofnunarinnar beri því að staðfesta synjun um endurupptöku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags.  24. september 2025, um endurupptöku ákvörðunar frá 19. júní 2020, en með henni synjuðu Sjúkratryggingar Íslands um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á fjórhjóli fyrir kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun hefur byggst á röngu mati stjórnvalds eða verulegur annmarki er á málsmeðferð.

Í beiðni um endurupptöku er vísað til þess sem fram kemur í umsókn kæranda um hjálpartæki auk þess sem vísað er til þess sem fram kemur um þríhjól í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021, um styrki vegna hjálpartækja. Þá vísar kærandi til álits umboðsmanns Alþingis í máli nr. 11910/2002 en engin ný gögn fylgdu endurupptökubeiðni.

Að mati úrskurðarnendar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2025 hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Úrskurðarnefndin telur að ekkert komi fram í beiðni um endurupptöku eða öðrum gögnum málsins sem gefi til kynna að það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir styrk til kaupa á fjórhjóli sé rangt.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2025, um endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 19. júní 2025 staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 19. júní 2025 í máli A, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson