Mál nr. 699/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 699/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 20. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 16. september 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. júlí 2025, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. september 2025, var greiðsluþátttöku hafnað vegna fjögurra postilínskróna í neðri góm og plantakrónu í efri góm. 

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. október 2025. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. nóvember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. desember 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru eru ekki gerðar sérstakar kröfur en ráða má af kæru að óskað sé eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku á postulínskrónum í neðri góm og plantakrónu í efri góm.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi farið til B í nóvember 2024 vegna mikilla verkja og annars, þá hafi verið farið í laga og undirbúa fyrir brú og inplant sem hafi gengið vel. Þá hafi kærandi þurft að fara heim og bíða í minnst sex mánuði á meðan þetta hafi verið að gróa og ekkert hafi mátt gera fyrr en eftir þann tíma minnst. Þetta hafi sá tannlæknir átt að vita sem hafi farið yfir gögn kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi hafi síðan farið aftur til B í júní til að fá þessa aðgerð kláraða, inplant og krónur. Þetta hafi því verið ein og sama aðgerðin sem framkvæmd hafi verið á þessu tæpa ári en ekki tvær aðgerðir. Þetta eigi tannlæknirinn einnig að vita, þá að þetta megi ekki gera fyrr en eftir minnst sex mánuði. Kærandi kveðst ekki getað unað þessari ákvörðun og bendir á að þetta sé önnur svona ákvörðunin sem hann hafi fengið frá Sjúkratryggingum en hin hafi verið 2023-2024 þegar kærandi hafi farið á sömu tannlæknastofu. Þá hafi hann farið í mikla aðgerð á öllum efri góm, sem hafi verið orðinn ansi lélegur, og hafi kærandi borgað 1.1 milljón króna fyrir en fengið 70 þúsund krónur endurgreiddar. Þá ákvörðun vilji kærandi einnig kæra.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 21. júlí 2025 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar sem farið hafi fram í Ungverjalandi 11. júlí 2025. Sótt hafi verið um kostnaðarþátttöku vegna fjögurra postulínskróna og einnar plantakrónu. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. september 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað þar sem minna en 12 mánuðir hafi verið liðnir frá því kærandi hafi nýtt styrkinn að fullu.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar dags. 16. september 2025 og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar muni að sjálfsögðu verða við beiðni úrskurðarnefndarinnar um frekari skýringar ef svo ber undir.

Sjúkratryggingar vilji þó benda á að þann 13. júlí 2023 hafi kærandi fengið fullan styrk vegna fasts tanngervis, kr. 60.000,-. sem hafi verið hámarksheimild styrks á tíma meðferðar.

Þá hafi kærandi fengið styrk vegna fasts tanngervis þann 14. nóvember 2024. Verð tannplanta, samkvæmt reikningnum hafi verið 1.095 evrur (eða 152.188 kr.). Þar sem að meira en 12 mánuðir hafi verið liðnir frá nýtingu styrks, þann 13. júlí 2023, hafi kærandi getað fullnýtt styrkinn. Hámarksheimild styrks á tíma meðferðar hafi verið 137.117 kr. Kærandi hafi því fengið greiddan fullan styrk, 137.117 kr.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið synjað vegna meðferðar sem fram hafi farið þann 11. júlí 2025, þar sem minna en 12 mánuðir hafi verið liðnir frá því kærandi fullnýtti styrkinn þann 14. nóvember 2024, og skilyrði 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 því ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo:

„HEIMILDIR

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Í III. kafla reglugerðarinnar eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 766/2024 kemur fram að Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt III. kafla, að undangenginni umsókn. Þá er talið upp hvaða gögn skulu fylgja umsókn svo unnt sé að leggja mat á alvarleika og nauðsyn meðferðar; stutt sjúkrasaga, auk fullnægjandi myndgreiningar með upplýsingum um auðkenni og tökudag, aðgerðaráætlun, áætlaður kostnaður við hana og áætlaður meðferðartími. Í undantekningartilvikum er heimilt að víkja frá því skilyrði að sótt sé um fyrirfram, ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gangaöflun um atriði er máli skipta.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Greiðsluþátttöku er hafnað vegna fjögurra postulínskróna í neðri góm og plantakrónu í efri góm. Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er heimilt að veita lífeyrisþegum styrk vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla á hverju 12 mánaða tímabili. Umsækjandi fullnýtti styrkinn að upphæð 137.117 kr. vegna ísetningar tannplanta í tannstæði 24, þann 14.11.2024 og var verð styrksins miðað við gjaldskrá með gildistöku 1. júlí 2024. Greiðsluþátttöku er því hafnað vegna postulínskróna og plantakrónu þann 11.7.2025, þar sem minna en 12 mánuðir eru liðnir frá því að umsækjandi nýtti styrkinn að fullu.

Lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing er innifalin í gjaldnúmerum fyrir smíði króna. Því er ekki greitt sérstaklega fyrir deyfingu („injection“).“

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í kæru kemur fram að kærandi vilji einnig kæra ákvörðun frá 2023-2024 vegna aðgerðar á efri góm á sömu tannlæknastofu. Kæranda er bent á að sú ákvörðun Sjúkratrygginga var kærð til úrskurðarnefndarinnar þann 7. ágúst 2023 og lá úrskurður úrskurðarnefndarinnar fyrir í málinu þann 8. nóvember 2023. Kæranda var tilkynnt um úrskurð nefndarinnar með bréfi 9. nóvember 2023.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 766/2024, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Í 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um tanngervi og tannplanta og þar segir í 4. mgr.:

„Heimilt er að taka þátt í kostnaði aldraðra og öryrkja vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm, framan við 12 ára jaxla, á hverju 12 mánaða tímabili. Miða skal greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga við gjaldskrárnúmer 557.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um greiðsluþátttöku með vísan til þess að minna en 12 mánuðir voru liðnir frá því að hann nýtti styrk skv. 8. gr. reglugerðar 766/2024 að fullu. Samkvæmt gögnum málsins fullnýtti kærandi styrkinn 137.117 kr. vegna ísetningar tannplanta þann 14. nóvember 2024.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði annað ráðið af þeim en að  Sjúkratryggingar Íslands hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. september 2025, um greiðsluþátttöku vegna tannlæknakostnaðar A, erlendis er staðfest.

Kári Gunndórsson