Mál nr. 704/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 704/2025

Miðvikudaginn 18. febrúar 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 28. október 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 28. október 2025 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. október 2025, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. október 2025, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. 883/2004 og 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem ekki hafi verið sótt um fyrir fram. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins og vísaði til þess að aðgerðin hefði ekki farið fram enn en væri fyrirhuguð þann 18. nóvember 2025. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og með ákvörðun, dags. 5. nóvember 2025, var umsókninni synjað á ný en nú á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 með þeim rökum að unnt væri að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi og að ekki væri ábending fyrir aðgerðinni miðað við læknisfræðileg gögn. Með umsókn, dags. 10. nóvember 2025, sótti kærandi á ný um læknismeðferð erlendis. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2025, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli biðtímareglugerðar en greiðsluþátttaka samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. október 2025. Með bréfi, dags. 30. október 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. desember 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. desember 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku verði felld úr gildi, málinu verði vísað til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni með fyrirmælum um að taka umsókn hans til efnislegrar meðferðar án tafar, með hliðsjón af því að tafir og mistök hafi verið hjá stofnuninni sjálfri, auk þess sem tryggt verði að kostnaðarþátttaka verði samþykkt í síðasta lagi 7. nóvember 2025 fyrir fyrirhugaða aðgerð 18. nóvember 2025 þar sem alþjóðlegar greiðslur taki að minnsta kosti tvo virka daga að berast.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um kostnaðarþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna fyrirhugaðrar hybrid hryggaðgerðar (ALIF/ADR) í B. Umsóknin hafi verið send inn í gegnum kerfi Sjúkratrygginga Íslands 2. október 2025. Þegar kærandi hafi haft samband nokkrum dögum síðar hafi starfsmenn ekki kannast við að hafa fengið umsóknina. Í tölvupósti frá Sjúkratryggingum Íslands þann 20. október 2025 hafi starfsmaður þó staðfest eftirfarandi: „Já, umsóknin lenti í tímabundnu tómarúmi, því miður. En hún var tekin til afgreiðslu um leið og hún fannst. Læknarnir eru nú þegar byrjaðir að vinna í málinu.“

Í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. október 2025, hafi komið fram að kærandi hafi nú þegar farið í aðgerðina. Það sé rangt. Kærandi hafi eingöngu farið í skoðun hjá lækni í B 9. október 2025, þar sem aðgerðardagur hafi verið ákveðinn 18. nóvember 2025, enda hafi aðgerðardagur ekki legið fyrir fyrr en eftir þá skoðun. Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt synjun sína á þeirri röngu forsendu að aðgerðin hafi þá þegar verið framkvæmd og að fyrirframsamþykki lægi fyrir. Raunin sé sú að umsóknin hafi verið í haldi Sjúkratrygginga Íslands og ekki verið tekin til formlegrar afgreiðslu fyrr en hún hafi fundist þann 20. október 2025 þegar tíminn til að fá formlegt samþykki hafi verið að renna út vegna þessara mistaka. Greiða hafi þurft fyrir eftirfarandi aðgerð í síðasta lagi viku fyrir aðgerðardag eða 11. nóvember 2025 og því hafi verið brýnt að málið fengi tafarlausa afgreiðslu á réttum forsendum af hendi Sjúkratrygginga Íslands, enda hafi málið tafist um tæpar þrjár vikur vegna áðurnefndra mistaka þeirra.

Kærandi hafi nú þegar beðið eftir aðgerð hérlendis í meira en 180 daga, eins og fram komi í umsókninni, sem undirrituð sé af lækni.

Kærandi telur að þessar tafir og mistök feli í sér málsmeðferðarvillu samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem stjórnvaldi beri að tryggja að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Þá sé ákvörðunin tekin á röngum forsendum sem leiði til efnislegrar rangrar niðurstöðu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 3. október 2025 hafi stofnuninni borist læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis, dags. 1. október 2025. Sótt hafi verið um aðgerð sem skyldi fara fram á C, í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags 28. október 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið sótt um fyrirframsamþykki vegna meðferðar sem hafi krafist innlagnar. Sama dag hafi borist erindi frá kæranda þar sem fram hafi komið að hann hefði ekki fengið meðferðina heldur væri hún skipulögð þann 18. nóvember 2025. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið aðra ákvörðun þann 5. nóvember 2025 þar sem talið hafi verið miðað við fyrirliggjandi gögn að unnt væri að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi og að ekki væri ábending fyrir aðgerðinni. Umsókninni hafi því verið synjað á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008. Þann 10. nóvember 2025 hafi umsókn borist um læknismeðferð erlendis á grundvelli langs biðtíma. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 18. nóvember 2025 hafi greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar nr. 883/2004 verið synjað en samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Þrjár mögulegar leiðir séu færar í málum er varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Fyrsta leiðin séu svokölluð siglingamál þegar brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis, sem ekki sé í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Í stað úrræðis, sem getið sé um í 1. mgr. 23. gr. og með sömu skilyrðum og þar greini sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að ákveða að sérgreinalæknar sem starfi erlendis veiti sjúklingi meðferð á sjúkrahúsi hér á landi. Í þeim málum skuli fá fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Önnur leiðin séu svokölluð biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Þriðja leiðin séu svokölluð landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga. nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír framangreindir möguleikar verið skoðaðir.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé um að ræða X árs mann með króníska bakverki eftir tvær fyrri aðgerðir vegna brjóskloss. Fyrri aðgerðin hafi verið gerð árið X og seinni aðgerðin árið X. Í fylgigögnum komi fram að kærandi sé með viðvarandi verk og skerta líkamlega færni eftir seinni aðgerðina. Í fylgigögnum/læknabréfi komi fram að kærandi sé með eðlilegan vöðvakraft í fótum, ekki skyntruflun og ekki merki um taugaverki/leiðniverki niður í fótlegg/fótleggi. Kærandi sé með staðbundinn verk í baki svarandi til L5-S1. Kærandi hafi farið í skoðun hjá bæklunarlækni í B. Í umsókn sé fullyrt að sambærileg aðgerð sé ekki gerð hér á landi. Líkt og áður segi hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað kæranda um greiðsluþátttöku með ákvörðun, dags. 28. október 2025, á þeim grundvelli að meðferð hafi þá þegar farið fram. Eftir endurupptökubeiðni kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið málið aftur til skoðunar enda fyrri afgreiðsla byggð á þeim misskilningi að aðgerðin hafi þá þegar farið fram. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun, dags. 5. nóvember 2025, að unnt væri að veita nauðsynlega aðstoð hér á auk þess sem ábending teldist ekki vera fyrir aðgerðinni miðað við fyrirliggjandi gögn að utan.

Þann 10. nóvember 2025 hafi borist umsókn um læknismeðferð erlendis á grundvelli langs biðtíma vegna sömu aðgerðar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2025, hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Samþykkt hafi verið að endurgreiða útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar tækju þátt í að greiða hér á landi. Þá hafi greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 vegna langs biðtíma verið synjað. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé biðtími vegna sambærilegra aðgerða, hér á landi, læknisfræðilega óásættanlegur, hvert tilvik sé þó skoðað fyrir sig hjá Sjúkratryggingum. Það liggi þó fyrir að það spenging á kæranda hafi verið fyrirhuguð, hér á landi, í október 2025. Þar hafi verið áætlað að spengja L4-S1 og TLIF búr L4-5 og mögulega á L5-S1. Kæranda hafi ekki hugnast sú aðgerð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því verið læknisfræðilega ásættanlegur biðtími hér á landi.

Umsókn kæranda hafi því verið samþykkt með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2025, á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Samþykkt hafi verið að Sjúkratryggingar Íslands myndu endurgreiða útlagðan kostnað af læknisþjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda væri þjónustan sambærileg þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi (þ.e. DRG-08215B, kr. 4.063.088 að hámarki). Endurgreiðsla kostnaðarins skyldi taka mið af því hvað þjónustan hefði kostað hér á Íslandi en skyldi þó aldrei nema hærri fjárhæð en sem næmi raunkostnaði. Jafnframt hafi verið vakin athygli kæranda á því að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna upphalds.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 20225, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslur Sjúkratrygginga Íslands frá 5. og 18. nóvember 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda, dags. 1. október 2025, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með ákvörðun, dags. 5. nóvember 2025, með þeim rökum að unnt væri að veita meðferð hér á landi og að ekki væri ábending fyrir aðgerðinni miðað við læknisfræðileg gögn. Umsókn kæranda, dags. 10. nóvember 2025, um greiðsluþátttöku á grundvelli biðtímareglugerðar var synjað með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2025 en umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi, er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við bakverki og var sótt um greiðsluþátttöku vegna hydrid ADR TLIF bakaðgerðar á C sjúkrahúsinu í B. Í læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis, rituðu af D lækni, dags. 1. október 2025, segir:

„A er X árs kk, heilsuhraustur í grunninn en msu mikla bakverki. Leitar á BMT E þann X með versnandi bakverk og leiðniverk niður vi. fótlegg. Lagður þá inn. Aftur lagður inn X vegna sama vandamáls. Fór í brjóstlosaðgerðir lumbosacralt vil. megin á L5 – S1 X á LSH og svo aftur á F X. F bæklunarlæknir á E hefur verið að fylgja honum etir og hefur sprautað hann 3x með deyfingu í bakið. Tjáir að fyrsta hafi hjálpað en seinni tvær ekki. Finnst seinni 2 sprauturnar frekar hafa gera illt verra. Var inniliggjandi á bæklunardeild E X til verkjastillingar og mobilseringar. Aftur í X. Hefur verið á miklum verkjalyfjum heima eftir útskrift. Versnandi verkur sl. 3 daga og metur verki 6-7 VAS. Verkur er við L5 með leiðni niður vinstri fótlegg, finnur fyrir óstöðuegleika í baki og getur ekki haldið á X barni sínu. Tjáir erfiðleika við að tæma blöðru. Hefur misst þvag 3 x sl. ár og 1x á þessu ári, segir það hafa verið ástæðan fyrir því að hann kom inn í byrjun mars, lagðist svo inn í kjölfarið. Neitar dofa á kynfærasvæði, hefur ekki verið með vandamál við hægðir. Hefur fengið dofa á kynfærasvæði en ekki nýlega. Er í sjúkraþjálfun 3 x í viku, notar kælibelti, fer í ísblað og í heita potta. Segist finna smá mun þegar hann gerir þetta en fer svo alltaf aftur á 0 punkt. Upplifir að það sé lítið gert fyrir hann og finnst eins og það sé ekkert plan framundan. Er þreyttur á þessum verkjum og finnst hann vera eins og þegar hann var nýlega búinn í aðgerðinni fyrir X mán síðan. Finnst batinn ganga mun hægar núna miðað við fyrr aðgerð X. Segist þá hafa verið kominn aftur völlinn að spila fótbolta eftir 6 mánuði.

Hefur verið í sjúkraþjálfun en finnst hann ekkert komast áfram bara með þeim æfingum.

Heilsufar:

Brjósklosaðgerðir lumbosacralt vi. megin á L5-S1 X á LSH og svo aftur á E X

Botnlangataka X

[…]

Skoðun:

Ekki bráðveikindalegur né meðtekinn af verk ef hann er alveg kyrr.

Með ör eftir aðgerðir yfir L5-S1 vel gróið og ekki roði. Bank eymsli yfir spinous processess rétt fyrir ofan örið og yfir því frá ca L4-S1. Einnig þreifieymsli yfir rparavretebral vöðvum, sérstaklega vi. meginn.

Lasegue pos vi. megin í ca 20°. Á einnig erfitt með að rétt alveg úr vi. fæti, finnst best að vera með hné bogið og púða undir.

Lasegue neg hæ. megin.

Eðlilegur kraftur í fótleggjum.

Minnað skyn við L5 dermatome.

DTR – hné eðlil. bilat.

Babinski neg bilat.

Blaðra finnst ekki við blöðruómun. Finnst eins og hann þurfi að pissa en nær ekki að pissa. Blaðra finnst svo við ómun og er nánast alveg tóm. Nær greinilega að tæma þokkalega.

Fær mjög hamlandi verkjaskot frá baki reglulega sem sníða honum þröngan stakk hvað varðar hreyfingar og líkamsstöðu. Getur illa haldið á nokkru án þess að fá slæma verki. Hefur svo gott sem ekkert getað ekki unnið vegna þessa síðan X, en hann er […]. Hefur getað unnið eitthvað takmarkað á tölvu, en ekkert handverk. Ekkert getað sinnt heimilisstörfum.

Hafði verið fyrirhuguð spenging á baki nú í október. Áætlað inngrip var spenging L4 – S1 + TLIF búr L4 – 5 og mögulega á L5 – S1 einnig. Ákveðin hætta á verkjavanda og hreyfihömlun eftir aðgerðina og því hugnaðist A ekki að fara í slíka aðgerð.

Fyrirhugað að G hryggskurðlæknir geri á honum aðgerð með hybrid tækni, ADR L4-5 og TLIF L5-S1 með pedicle skrúfu. Sú aðgerð færi fram á C sjúkrahúsinu í B.

Þann 1. október hafði hann verið á aðgerðabiðlista á Íslandi í 180 daga.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að sambærileg meðferð og sú sem óskað er eftir er í boði hér á landi og samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins er biðtími eftir slíkri aðgerð 12-18 mánuðir. Nefndin telur ljóst að meðferð vegna ástands kæranda standi honum til boða hér á landi og að mati nefndarinnar er biðtími eftir slíkri aðgerð ásættanlegur í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur því að 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um að brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita henni nauðsynlega aðstoð hér á landi sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þá telur nefndin að ekki séu skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli þess að biðtími innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega, sbr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að umsókn kæranda hafi réttilega verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Með vísan til framangreinds er hin kærða ákvörðun staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson