Mál nr. 2/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 2/2026

Miðvikudaginn 25. febrúar 2026

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 2. janúar 2026 kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. desember 2025 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 18. nóvember 2025, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. desember 2025 var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. desember 2023 til 31. maí 2028.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. janúar 2026. Með bréfi, dags. 6. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. janúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. janúar 2026. Athugasemdir bárust 21. janúar 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 22. janúar 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun um umönnunargreiðslur fyrir son hennar þar sem umönnunarmat hafi verið ákveðið 43% greiðslur, þrátt fyrir að félagsráðgjafi hafi mælt með 85% greiðslum. Það sé mat kæranda að þessi ákvörðun endurspegli hvorki raunverulegar þarfir drengsins né það umfang umönnunar sem hann krefjist daglega. Sonur kæranda þurfi mikla og stöðuga umönnun, sem fari langt fram úr því sem teljist eðlilegt fyrir barn á sama aldri. Heilsufar hans hafi veruleg áhrif á daglegt líf fjölskyldunnar og fjárhagslega stöðu. Umönnunin sé bæði tímafrek og krefjandi og krefjist stöðugrar nærveru fullorðins og aðlögunar á daglegu lífi fjölskyldunnar að þörfum drengsins. Lögð sé áhersla á að félagsráðgjafi, eftir ítarlegt mat á aðstæðum drengsins og fjölskyldunnar, hafi lagt til að umönnun væri metin til 85% greiðslna sem sé í samræmi við raunverulegar aðstæður og þarfir drengsins.

Í athugasemdum kæranda frá 21. janúar 2026, sé því mótmælt að umönnunarmat sonar hennar skuli vera ákvarðað í 2. flokk, 43% greiðslur. Fyrirliggjandi gögn sýni ótvírætt að umönnunarþörf hans falli undir 2. flokk, 85% greiðslur.

Í tillögu sveitarfélagsins og ráðgjafa í málefnum fatlaðs fólks, dags. 11. desember 2025, sé sérstaklega lagt til að umönnunarmat verði ákvarðað í 2. flokk, 85% greiðslur, afturvirkt frá 1. desember 2023 vegna alvarlegra og hamlandi einkenna einhverfu og þroskahömlunar. Sú faglega tillaga sé byggð á heildstæðu mati á daglegri færni, hegðun, sjálfshjálp og öryggi barnsins.

Í læknisvottorðum frá Ráðgjafar- og greiningarstöð komi fram að sonur kæranda hafi mjög skerta málgetu, verulega seinkaðan þroska, sjálfskaðandi hegðun, ofsafengin viðbrögð, mikinn skynjunarvanda, alvarlegar svefnraskanir og þurfi stöðugt eftirlit og aðstoð við allar athafnir daglegs lífs.

Slík lýsing samræmist skilyrðum fyrir 85% greiðslna samkvæmt reglugerð nr. 504/1997.

Athygli sé vakin á því að kærandi sé með verulega líkamlega fötlun […]. Hún noti göngugrind eða staf og sé ekki fær um að bregðast líkamlega við sjálfskaða, ofbeldishegðun eða bráðatilvikum hjá syni hennar án verulegrar utanaðkomandi aðstoðar. Þessi staða auki verulega umönnunarbyrði og öryggisáhættu bæði fyrir barnið og hana sjálfa.

Með vísan til framangreinds telji kærandi að ákvörðun Tryggingastofnunar um 43% greiðslur endurspegli ekki raunverulega og mjög mikla umönnunarþörf drengsins eða aðstæður fjölskyldunnar. Því sé farið fram á að ákvörðunin verði felld úr gildi og að umönnunarmat verði ákvarðað samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur frá 1. desember 2023 í samræmi við tillögu sveitarfélags og fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat.

Ágreiningur málsins lúti að ákvörðun Tryggingastofnunar um að samþykkja umönnunarmat skv. 2. flokki, 43% greiðslur.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem sé byggð á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna „fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og skilgreiningin á flokkum þar sé eftirfarandi:

• 1. flokkur: Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.
• 2. flokkur: Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.
• 3. flokkur: Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.
• 4. flokkur: Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.
• 5. flokkur: Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Um sé að ræða fyrsta umönnunarmat vegna drengsins. Kærandi hafi sótt um umönnunarmat með umsókn 18. nóvember 2025, frá og með 1. desember 2023. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 4. nóvember 2025, og tillaga sveitarfélags, dags. 11. desember 2025.

Með bréfi, dags. 17. desember 2025, hafi kærandi hafi fengið samþykkt umönnunarmat, samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur vegna tímabilsins 1. desember 2023 til 31. maí 2028. Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukin þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 4. nóvember 2025, hjá Ráðgjafar- og greiningarstöð varðandi greiningar, upplýsingar um heilsufars- og sjúkrasögu og upplýsingar um núverandi fötlun/sjúkdóm.

Í upplýsingum um umönnunarþörf segi að drengurinn þurfi stöðugt eftirlit og álag sé á foreldrum. Þá segi að drengurinn komi í endurmat á þroska á Ráðgjafar- og greiningarstöð árið 2027.

Í tillögu sveitarfélags, dags. 11. desember 2025, komi fram að drengurinn sé í leikskóla og fái sérkennslu og atferlisþjálfun í leikskólanum. Hægar framfarir sjáist hjá drengnum eftir að inngrip hafi verið sett inn. Orðaforði sé einungis 3 orð, en þau séu alla jafna ekki notuð í samskiptalegum tilgangi. Farin sé af stað vinna við að setja inn PECS samskiptakerfi með drengnum. Svefn sé vandkvæðum bundinn og lítið þurfi til að setja hann úr skorðum og verði drengurinn að sofa með öll loftljós kveikt. Drengurinn sé matvandur og sæki mest í nagga, franskar, eintómt brauð og pasta.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá upplýsingum um sjálfshjálp, persónulegt hreinlæti og áráttuhegðun sonar kæranda í tillögu sveitarfélags.

Áráttuhegðun sé þekkt í daglegu lífi drengsins. Ef honum séu sett mörk eða reynt sé að breyta rútínu kalli það fram ofsafengin viðbrögð sem geti tekið margar klukkustundir fyrir hann að jafna sig á. Einnig komi fram sjálfskaðandi hegðun í framhaldi af því þegar honum séu sett mörk, hann geti klórað bitið og skallað fólk (aðallega þó móður sína). Drengurinn sýni einnig sjálfskaða þar sem hann lemji höfði ítrekað í jörð, hluti, húsbúnað eða veggi. Skynjunar vandi sé mikill og tengist aðallega hávaðaáreitum og þá bregðist hann einnig illa við skærum eða blikkandi ljósum. Drengurinn sé á bið eftir talþjálfun.

Í tillögunni sé lagt til mat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2023 til 1. desember 2027.

Vottorð frá Ráðgjafar- og greiningarstöð, dags. 11. desember 2025, hafi borist við vinnslu kærumálsins, það breyti ekki kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar.

Hvert mál sé metið heildstætt út frá vanda og umönnun barns. Fyrirliggjandi gögn séu skoðuð og út frá þeim sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Litið sé til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, enda falli undir 2. flokk börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi og umtalsverða umönnun.

Til að uppfylla skilyrði fyrir umönnunarmati samkvæmt 1. greiðslustigi, eða 85% greiðslum, þá þurfi vandi barns að vera það alvarlegur að barnið þurfi yfirsetu heima eða á sjúkrahúsi eða að til staðar sé önnur slík krefjandi umönnun. Litið hafi verið svo á að barnið þyrfti umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því talið viðeigandi að mat væri samkvæmt 2. greiðslustigi og hafi því verið samþykkt mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur. Þá sé talið að í ljósi ungs aldurs drengsins eigi lýsingar reglugerðar nr. 504/1997 á greiðslustigum illa við, enda séu börn á þessum aldri ekki sjálfbjarga. Gert hafi verið afturvirkt mat til tveggja ára þar sem vandi barns hafi verið til staðar á þeim tíma.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 17. desember 2025, um að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, vegna tímabilsins 1. desember 2023 til 31. maí 2028.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. desember 2025 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metin til 2. flokks, 43% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 85% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Kært umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn, læknisvottorði C, dags. 4. nóvember 2025, og tillögu sveitarfélags að umönnunarmati, dags. 11. desember 2025.

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu:

„Vegna fötlunar barnsins (einhverfa og þroskafrávik) verða mjög miklir daglegir, óhjákvæmilegir og ófyrirsjáanlegir aukakostnaðir sem tengjast umönnun, hegðunarstjórnun og daglegu lífi.

1. Dagleg kaup á leikföngum (regluföst hegðun) Barnið hefur sterkar reglufastar þarfir og skynúrvinnsluvanda. Það krefst þess að fá eitt leikfang á hverjum degi, […]. Ef þessi rútína er ekki uppfyllt leiðir það oft til mikilla uppbrota, kvíða og erfiðrar hegðunar. 2. Sérstakar matarvenjur og sóun matvæla Vegna skynvandamála opnar barnið oft jógúrt eða aðrar matvörur heima, en borðar þær sjaldan. Þetta veldur daglegum töpuðum útgjöldum þar sem varan þarf að fleygja. Þetta er ekki hegðunarvandi af félagslegum toga heldur bein afleiðing einhverfu og skynúrvinnsluerfiðleika. 3. Lyf og meðferð Barnið þarf daglega lyf við hægðavanda, sem eru nauðsynleg til að halda meltingu í jafnvægi. Þetta veldur reglulegum og stöðugum mánaðarlegum lyfjakostnaði. 4. Helgarkostnaður virkni og orkubrnining Barnið er mjög orkumikið og þarf mikla hreyfingu til að ná ró og jafnvægi. Því er nauðsynlegt að fara reglulega á leiktrekti eða sambærilegar stöðvar um helgar. Þessi útgjöld eru venjulega 3.000-6.000 ISK á dag, stundum meira. 5. Daglegar akstursferðir (rútína /skynreglun) Barnið hefur sterka daglega rútínu þar sem það þarf akstursferðir í bíl til að ná slökun og skynreglu. Þetta veldur miklum eldsneytiskostnaði þar sem ferðirnar eru daglegar og óhjákvæmilegar fyrir líðan barnsins.“

Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir að heildarkostnaður sem tengist fötlun barnsins og aukinni umönnun sé að jafnaði 3.000 kr. til 6.000 kr. á dag sem sé aukakostnaður sem falli eingöngu til vegna fötlunar drengsins.

Í læknisvottorði C, dags. 4. nóvember 2025, eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Einhverfa

Þroskahömlun, ótilgreind

Álag í félagsumhverfi“

Í lýsingu á almennu heilsufari og sjúkrasögu segir:

„B kom til athugunar á Ráðgjafar- og greiningarstöð vegna gruns um einhverfu. […]

B er ljúfur og rólegur drengur sem nýtur sín best í einrúmi með foreldrum og þykir gaman að hjálpa þeim við heimilisstörf. Foreldrar hafa áhyggjur af frávikum í þroska og sjá að hann heldur ekki í við jafnaldra. Honum hefur ekki farið fram í málþroska frá 18 mánaða aldri, gefur frá sér ákveðin væl og hljóð sem foreldrar hans hafa lært inn á eða dregur þau að því sem hann vill aðstoð með. Hann sýnir jafnöldrum lítinn áhuga og leitar í samhliða leik. Mikið álag er á foreldrum heima vegna drengsins og hafa þau þurft að aðlaga líf sitt og aðstæður að honum. Þau voru […] vegna álags á móður einnig vegna líkamlegra veikinda hennar. Drengurinn þarf reglufestu og bregst illa við öllum breytingum og sem dæmi fer hann að sofa á sama tíma og þau, sefur á milli þeirra í rúmi með kveikt ljósin og vaknar ef þau laumast til að slökkva þau. Þá hafa orðið skapköst út af litlum hlutum eins og böðun og klósettferðum (notar enn bleiur) og getur tekið hann klukkustund að ná sér niður aftur. Foreldrar taka eftir framförum samhliða stuðningi (8klst á dag sem og atferlisþjálfun) og þroskaþjálfun í leikskólanum og þarf að aðlaga hann að öllum breytingum. Sjónrænt skipulag hefur hjálpað til. Hann er á bið eftir talmeinafræðingi, notar bara 3 orð og tengir aldrei saman auk þess sem voru seinkaðir hreyfiáfangar í þroska.”

Umönnunarþörf drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„stöðugt eftirlit og álag á foreldrum“

Um sértæka þjónustu segir:

„stuðningur í leikskóla, mælt með liðveislu heima“

Núverandi fötlun er lýst svo í vottorðinu:

„B þurfti tíma til að aðlagast fyrir sérhæfða athugun á einkennum einhverfu (ADOS-2) en róaðist þegar móðir settist með honum á gólfið. Ekki náðist nægjanleg samvinna til að fylgja öllum skrefum í einingu 1 en áberandi handablak og stífar hreyfingar komu fram við önnur verkefni. Hann notaði engin orð, bendingar eða látbragð en gaf frá sér væl og hljóð og beindi því ekki að foreldrum eða prófanda. Þá var mikið um endurtekningar í leik og sótti sérstaklega í leikföng með hljóði og ljósum. Heildarstigafjöldi er langt yfir viðmiðunarmörkum fyrir einhverfu auk þess sem hegðunarlistar í leikskóla benda til þess sama. Öll þessi einkenni hafa verið skýr frá unga aldri og samrýmist einkennamynd B helst einhverfu.

Þá benti niðurstaða úr þroskaprófi sálfræðings (Bayley) 2024 til þroska á við 12 mánaða barn við 24 mánaða lífaldur. Þetta sem og frávik í hreyfiþroska og hæg máltaka vekur saman grun um þroskahömlun. Þroskastaða var ekki sérstaklega metin í skoðunum núna en nauðsynlegt að endurmeta þroskastöðu fyrir upphaf grunnskólagöngu.“

Einnig liggja fyrir niðurstöður athugunar hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. 11. desember 2025, sem er samhljóða því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði C, dags. 4. nóvember 2025.

Í tillögu D, ráðgjafa í málefnum fatlaðs fólks, að umönnunarmati, dags. 11. desember 2025, kemur fram að móðir drengsins hafi verið í veikindaleyfi vegna taugaskemmda […]. Foreldrar […] til að aðstoða með soninn þar sem að hún ráði ekki við að sinna honum án aðstoðar vegna mikillar hreyfiskerðingar. Drengurinn fái sérkennslu og atferlisþjálfun í leikskólanum 8 klukkustundir daglega og hægar framfarir sjáist eftir inngrip. Orðaforði sé einungis þrjú orð. Þá sé farin af stað vinna við að setja inn PECS samskiptakerfi með drengnum. Svefn sé vandkvæðum bundinn og lítið þurfi til að setja hann úr skorðum. Drengurinn verði að sofa með öll loftljós kveikt og vakni ef þau séu dempuð eða slökkt. Þetta hafi verulega hamlandi áhrif á svefn foreldra. Drengurinn sofni oft mjög seint og vakni oft á nóttu en vakni alltaf á sama tíma óháð lengd svefns yfir nóttina. Drengurinn sé matvandur og sjálfshjálp sé takmörkuð meðal annars vegna aldurs. Hann geti hjálpað til við að setja hendur og fætur í ermar og skálmar. Hann vilji helst láta mata sig en geti sjálfur sett skeið og gaffal í munn. Persónulegu hreinlæti sé að öllu leyti stýrt og aðstoðað við og hann sé enn með bleyju. Þá er greint frá miklum meltingarvanda og að beðið sé aðkomu sérfræðings í salernisþjálfun sem sótt hafi verið um. Drengurinn sé með áráttuhegðun og ef honum séu sett mörk eða reynt að breyta rútínum kalli það fram ofsafengin viðbrögð sem geti tekið margar klukkustundir að jafna sig á. Þá sé sjálfskaðahegðun oft í framhaldi af því að sett séu mörk. Skynjunarvandi sé mikill og tengist aðallega hávaðaáreitum og hann bregst einnig illa við skærum eða blikkandi ljósum. Þá geti ýmis konar umhverfi sett hann út af laginu. Drengurinn sé á bið eftir talþjálfun. Að lokum sé í tillögunni mælt með 2. flokki, 85% greiðslum afturvirkt frá 1. desember 2023 til og með 1. desember 2027.

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur varðar eingöngu greiðslustig. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi eða  aðstoðar sé þörf við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf sonar kæranda sé umtalsverð, en fyrir liggur samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins að sonur kæranda hefur verið greindur með einhverfu og ótilgreinda þroskahömlun. Í tillögu D, ráðgjafa í málefnum fatlaðs fólks, að umönnunarmati, dags. 11. desember 2025, er greint frá áráttuhegðun og skynjunarvanda og auk þess kemur fram að sjálfshjálp sonar kæranda sé takmörkuð meðal annars vegna aldurs hans og mælt er með að greiðsluflokkur verði ákvarðaður 85% greiðslur. Í læknisvottorði C, dags. 4. nóvember 2025, segir að drengurinn þurfi stöðugt eftirlit og álag sé á foreldrum.

Að mati úrskurðarnefndar eiga lýsingar reglugerðar nr. 504/1997 á greiðslustigum illa við í ljósi ungs aldurs sonar kæranda, enda þurfa börn á þessum aldri almennt aðstoð við margar athafnir daglegs lífs. Ljóst er að sonur kæranda þarf umönnun við flestar athafnir daglegs lífs en af gögnum málsins verður ráðið það sé ekki einungis vegna vandamála hans heldur einnig sökum aldurs. Úrskurðarnefndin telur þó skýrt að sonur kæranda þurfi umtalsvert meiri umönnun en flestir jafnaldrar hans. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.

Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg, tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Kærandi greinir frá kostnaði m.a. vegna lyfjakaupa, matarsóunar, aksturs og afþreyingar en engar kvittanir liggja fyrir um kostnað vegna þess. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að telji hún að kostnaður vegna umönnunar sé umfram veittar greiðslur geti hún óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi hún fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. desember 2025, um að meta umönnun vegna sonar kæranda til 2. flokks í töflu I, 43% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hennar, B, undir 2. flokk, 43% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir