25 febrúar 2026

Mál nr. 728-2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 728/2025

Miðvikudaginn 25. febrúar 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. október 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 11. ágúst 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. október 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar 23. október 2025 og var hann veittur með bréfi, dags. 29. október 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. nóvember 2025. Með bréfi, 12. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. desember 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. desember 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 19. janúar 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. janúar 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorku.

Með bréfi, dags. 27. október 2025, hafi kæranda borist rökstuðningur vegna synjunar umsóknar um örorkulífeyri og þar segi að ástæðan sé sú að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið talin fullreynd. Kærandi hafi kært þá ákvörðun og 29. október 2025 hafi hún óskað eftir nánari útskýringum en engin svör hafi borist.

Ýmislegt hafi gengið á í lífi kæranda. Umsókn hennar hafi meðal annars verið byggð á því að hún hafi verið greind með B heilkennið og hafi glímt við ýmis heilsufarsvandamál tengt því alla tíð. Sem dæmi þá hafi hún fæðst með hjartagalla VSD og hafi farið í margar aðgerðir sem barn. Þegar kærandi hafi verið X ára hafi komið í ljós að hún væri með lömuð raddbönd og því hafi verið ákveðið að hún þyrfti að fara í aðgerð. Í kjölfar aðgerðarinnar hafi hún lent í ýmsum erfiðleikum, eins og til dæmis að kyngja ákveðnum mat og þá kúgist hún auðveldlega. Það sé einnig gríðarlega sársaukafullt fyrir hana að kasta upp. Kærandi sé einnig með lina vöðvaspennu og sé daglega með stoðkerfisverki í herðum og hálsi. Eftir aðgerðina hafi kærandi verið í andlegu áfalli sem sé skjalfest í meðfylgjandi sjúkragögnum. Í kjölfar aðgerðarinnar hafi tekið við sérkennsla og talþjálfun og upp frá þeim tíma hafi hún verið lögð í mikið einelti. Kærandi hafi einnig átt mjög erfitt með ýmsar hreyfingar, sem dæmi þá hafi það tekið hana langan tíma að læra að synda. Þetta séu allt einkenni B heilkennisins. Eftir allar þessar áskoranir og ýmsar vangaveltur síðustu ár hafi verið sterkur grunur um ADHD hjá kæranda og nú liggi fyrir greining sálfræðings á ADHD.

Árið X hafi kærandi eignast sitt fyrsta barn. Komið hafi strax í ljós að stúlkan væri með hjartagalla og B heilkennið, í kjölfarið hafi kærandi fengið sömu greiningu. Við hafi tekið afar erfiður tími þar til að hún hafi komist í hjartaaðgerð. Næstu þrjú árin hafi stúlkan verið oft og mikið veik, hún hafi glímt við endurteknar sýkingar sem hafi krafist heimsókna til lækna og langrar sjúkrahúsvistunar á tímum. Þá hafi hún einnig þurft að fara í aðgerð á báðum eyrum. Ýmislegt hafi komið upp varðandi upplýsingagjöf og þjónustu fyrir langveik börn. Þó svo að það tengist ekki þessu máli vilji hún koma því á framfæri að kerfið hafi ekki gripið þau. Það hafi ekki verið fyrr en við 18 mánaða aldur stúlkunnar að þau hafi fengið að vita um rétt á umönnunargreiðslum.

Eins og komi fram hafi verið mikið álag undanfarin ár. Meðfylgjandi umsókn séu gögn sem styðji frásögn hennar og þær greiningar sem eigi við. Undanfarin tvö ár hafi kærandi sótt meðferð til VIRK sem hafi ekki borið árangur. Frekari tilraunir til að sækja aðrar meðferðir telji hún ekki raunhæfar í ljósi þess raunveruleika sem foreldrar langveikra barna standi frammi fyrir og þess mikla álags sem það feli í sér. Þá sérstaklega þegar annað foreldrið sé langveikt.

Í greinargerð með frumvarpi sem hafi orðið að lögum nr. 104/2024 sé fjallað um samþætt sérfræðimat og hvað skuli leggja til grundvallar þess. Þar segi:

„Lagt er til að í stað skilyrðis um læknisfræðilegt örorkumat í lögum um almannatryggingar verði skilyrði um samþætt sérfræðimat, sem verði heildrænt mat á getu viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði.“

Jafnframt segi:

„Hugmyndafræði ICF-flokkunarkerfisins byggist á líffræðilegri, sálfræðilegri og félagslegri nálgun (e. bio-psycho-social model) þar sem sjónarhorn læknisfræðinnar er samþætt félagslegu sjónarhorni. Hér er um að ræða nýja og breytta nálgun frá eldri hugmyndafræði sem byggist á líflæknisfræðilegu líkani (e. biomedical model) þar sem athyglin beindist fyrst og fremst að orsökum og einkennum sjúkdóma og afleiðingum þeirra með tilliti til líkamlegra og andlegra færniskerðinga. Þegar mat er útbúið með hugmyndafræði ICF að leiðarljósi er grundvöllur þess fjölþættur og byggður annars vegar á færni (út frá líkamlegum heilsuþáttum, virkni og þátttöku) og hins vegar aðstæðum (umhverfi og persónulegum þáttum). Megináhersla matsins er þannig á færni viðkomandi í samspili við umhverfi og aðstæður, fremur en á greiningar og sjúkdóma.“

Það sé mat kæranda að hún eigi augljóslega að vera felld þar undir. Kærandi hafi oft reynt að fara út á vinnumarkaðinn, en það hafi ekki gengið vegna ofsakvíða sem hún hafi verið greind með. Þau hjónin séu einu umönnunaraðilar stúlkunnar. Dóttir kæranda hafi frá fæðingu glímt við skert, eða ekkert ónæmiskerfi, hreyfihamlanir, hjarta- og heyrnarvandamál og svo mætti lengi telja. Þegar hún veikist þurfi hún yfirleitt að vera lengi frá skóla og það sé enginn annar en þau sem geti annast hana þá. Það sé einfaldlega afar flókið fyrir einstakling í þessari stöðu að ætla að sækja sér ítrekaðar langtímameðferðir á markvissan hátt. Það sé mat kæranda að það sé ekki raunhæft að gera þá kröfu að hún sæki frekari langtímameðferðir í ljósi þessarar stöðu vegna líkamlegra og félagslegra heilsuþátta og hennar umhverfi sem hún hafi sýnt fram á.

Kærandi sé glöð að dóttir hennar hafi strax verið greind og hafi fengið aðstoð og stuðning. Á sama tíma sé hún sorgmædd yfir því að henni hafi ekki staðið sama til boða vegna þekkingarskorts á heilkenninu. Henni hafi boðist lífsnauðsynleg aðstoð og meðferðir á barnsaldri sem hún hafi þegið en þær hafi verið óhjákvæmilega ómarkvissar því enginn hafi vitað nákvæmlega hvað væri að hrjá hana. Í dag sitji kærandi uppi með afleiðingar þess, bæði á líkama og sál. Ef hún hefði fæðst í dag hefði hún verið talin langveikt barn. Í stað þess sé hún talin langveik manneskja sem hafi eignast langveikt barn.

Í athugasemdum kæranda frá 19. janúar 2026 kemur fram að það sé algengt að þeir sem séu með B heilkennið séu greindir með kvíða, þunglyndi og einnig ADHD, sem kærandi sé með. Það hafi mikil áhrif á líf fólks bæði heima og á vinnumarkaðinum sem hafi sýnt sig í hennar tilraunum til að fara út á vinnumarkað og hafi í 90% tilvika mistekist.

Það sé algengt að þeir sem séu með B heilkennið séu með hryggskekkju og það sé mjög líklegt að kærandi sé með slíka skekkju (það vanti 10 mm upp á vinstri fót hennar og hún sé með innlegg vegna þess). Kærandi hafi glímt við mikla bakverki og nú sé grunur um brjósklos. Kærandi hafi farið í röntgenmyndatöku og segulómun til að staðfesta það og sjá hvað það sé sem orsaki þessa bakverki fyrir utan hryggskekkju. Ef óskað sé eftir niðurstöðum úr henni sé sjálfsagt að verða við því.

Aðgerðirnar sem kærandi hafi farið í sem barn hafi haft mikil og alvarleg áhrif á hana. Kærandi hafi leiðst út í gríðarlega slæma áfengisneyslu vegna alls þessa og hafi farið í meðferð á Vogi og á Vík en hafi nú verið edrú í rúmlega X ár.

Þess sé óskað að úrskurðarnefndin framkvæmi heildstætt og sjálfstætt mat á málið.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 22. október 2025, um að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið talin fullreynd.

Ákvörðunin hafi verið tekin á grundvelli laga nr. 100/2007 um almannatryggingar áður en breytingar á lögunum hafi tekið gildi 1. september 2025. Verði í kjölfarið vísað til laganna eins og þau hafi verið fyrir breytingar.

Örorkulífeyrir sé greiddur samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Kærandi hafi verið með samþykktan endurhæfingarlífeyri samkvæmt eldra kerfi á tímabilinu 1. mars 2024 til 31. ágúst 2025. Kærandi hafi fengið samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. september 2025 til 31. október 2025.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 11. ágúst 2025. Í kjölfarið hafi borist spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 22. september 2025, læknisvottorð, dags. 30. ágúst 2025, starfsgetumat VIRK, dags. 9. september 2025, staðfesting frá lífeyrissjóði, dags. 18. september 2025, og skýrsla sálfræðings, dags. 1. apríl 2025.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 22. október 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið vísað til þess að þar sem að umsókn kæranda hafi borist fyrir 1. september 2025 hafi hún verið metin samkvæmt læknisfræðilegu mati sem gilti til 31. ágúst 2025. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðning 27. október 2025 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 29. október 2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð 7. nóvember 2025.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 30. október 2025, og hafi fengið samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með bréfi, dags 24. nóvember 2025, vegna tímabilsins 1. nóvember 2025 til 30. apríl 2026.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 11. ágúst 2025, hafi borist spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 22. september 2025, læknisvottorð, dags. 30. ágúst 2025, starfsgetumat VIRK, dags. 9. september 2025, staðfesting frá lífeyrissjóði, dags. 18. september 2025, og skýrsla sálfræðings, dags. 1. apríl 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 19. ágúst 2025, ásamt upplýsingum um fyrra heilsufar og upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Í upplýsingum um óvinnufærni hafi læknir merkt við að kærandi hafi verið óvinnufær frá 19. ágúst 2025, en að búast megi við því að færni muni aukast. Í skýringu læknis á áliti á vinnufærni segi eftirfarandi:

„Á núverandi tímapunkti er A talin ófær með öllu að sinna vinnu v/ streitu og andlegra veikinda sem eru að brjótast út í líkamlegum einkennum einnig. Heilkenni dóttur ólæknanlegt og mun hún alltaf vera langveik, svo takmarkað hversu mikið er hægt að takmarka streituvaldana sem A glímir við dagsdaglega. Ekki má gleyma að hún glímir sjálf við það heilkenni. Vegna fyrrnefndra þátta er talið að ekki sé hægt að áætla að ítrekaðar endurhæfingar auki vinnufærni A á næstunni, en þó ekki hægt að útiloka að færni aukist með tímanum.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, sem skráð sé 9. september 2025, segi að þjónustu hafi verið lokað vegna þess að kæranda hafi verið vísað í meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu. Í skýrslunni sé farið yfir þjónustuferil kæranda hjá ráðgjafa. Þar segi að kærandi hafi verið í þjónustu VIRK í eitt og hálft ár. Í lok upplýsinga um þjónustuferil segi eftirfarandi:

„A fór í hlutastarf hjá C í sumar á þjónustuborði, henni líkaði starfið ágætlega en fannst sumar aðstæður mjög streituvaldandi og sagði það fara illa með taugakerfið. Hún segist hafa upplifað einelti á vinnustaðnum og átti einnig erfitt með að fá til sín neikvæðni frá notendum og samstarfsfélögum. Hún hélt því ekki áfram í starfi eftir sumarið. A segir að nú sé farin af stað umsókn um örorku þar sem hún treysti sér ekki á vinnumarkaðinn vegna álags og streitu.“

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 22. september 2025.

Í skýrslu sálfræðings, dags. 1. apríl 2025, sem sé niðurstaða skimunar og greiningarferlis, segi að niðurstöðurnar hafi gefið til kynna að kærandi uppfylli greiningarskilmerki fyrir ADHD – samsetta birtingarmynd (314.01). Kærandi hafi einnig uppfyllt greiningarskilmerki fyrir óyndi, almennan kvíða og áfallastreituröskun og sé líkleg til að vera á einhverfurófi. Þrátt fyrir flókinn vanda sé skýr saga um erfiðleika vegna ADHD einkenna frá því snemma í bernsku. Því sé ólíklegt að annar vandi skýri til fulls þau einkenni ADHD sem komi fram í matinu.

Með bréfi, dags. 22. október 2025, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunar stofnunarinnar 27. október 2025, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 29. október 2025. Ákvörðunin hafi verið kærð 7. nóvember 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi verið með samþykkt tímabil endurhæfingarlífeyris og greiðslur sjúkra- og endurhæfingargreiðslna. Í læknisvottorði, dags. 19. ágúst 2025, segi að kærandi hafi verið óvinnufær frá og með 19. ágúst 2025 en að búast megi við því að færni muni aukast með tímanum. Þá komi eftirfarandi einnig fram: „Vegna fyrrnefndra þátta er talið að ekki sé hægt að áætla að ítrekaðar endurhæfingar auki vinnufærni A á næstunni, en þó ekki hægt að útiloka að færni aukist með tímanum.“ Þá komi fram í upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu að það hafi gengið ágætlega í vinnunni á heilsugæslunni, en streitan við að vera bæði að sinna vinnu, halda heimili og sinna langveiku barni hafi verið gríðarleg, með tilheyrandi verkjum, kvíðaköstum og andlegri vanlíðan. Í framhaldi sagði: „Lenti í þokkabót í einelti á vinnustað og versnaði kvíðinn og þunglyndið til muna. Taugakerfið alveg á yfirsnúningi og hafa verkir, þreyta og streita aukist til muna, það mikið að hún getur ekki áfram sinnt vinnu. Var að fá kvíðaköst upp úr þurru, en tekur sobril nú ef hún finnur þau koma og hefur náð að halda kvíðaköstunum í skefjum eftir að hún fór í veikindaleyfi.“ Í skýrslu frá VIRK hafi verið vísað til þess að þjónustulok kæmu af þeirri ástæðu að kæranda hafi verið vísað í annan farveg, í meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu.

Bent sé á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og sé talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni.

Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli hún ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 22. október 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. október 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 19. ágúst 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

CONGENITAL MALFORMATION OF HEART, UNSPECIFIED

BHEILKENNI

MJÓBAKSVERKUR

MÍGRENI, ÓTILGREINT“

Um upplýsingar um fyrra heilsufar segir:

„A fæddist með hjartagalla, og eftir að dóttir hennar fæddist X og greindist einnig með hjartagalla, sem og B heilkenni og hefur verið mjög veik frá fæðingu, kom í ljós að A er með það heilkenni einnig, sem svaraði mörgum heilsufarstengdum spurningum í hennar lífi. Vegna sjúkdomsins er ónæmiskerfið slæmt og grípur hún flest allar umgangspestir frá barnsaldri og gerir enn. Hún hefur farið í hjartaaðgerð í D, úvurinn var tekinn, vöðvar eru linir og samhææfing léleg. Það er samhengi milli B og þessarra einkenna, þekkt að þetta geti valdið þreytu, úthaldsleysi og pestsækni. Einnig saga um langvarandi verkir frá háls og herðum og mjóbaki. Hefur verið í sjúkraþjálfun statt og stöðugt vegna þessa.

A er með mikla áfallasögu. Hún lenti í miklu einelti sem barn sem ýtti undir gríðarlegan kvíða og síðar þunglyndi, lenti í [ofbeldi] […] sem unglingur sem varð til þess að hún drakk illa á tímabili (er þó lönguhætt að drekka og hefur verið alveg edrú í mörg mörg ár) og eignaðist sem fyrr segir langveikt barn árið X, […], sem hefur verið mjög veikt frá fæðingu. Barnið fæddist með hjartagalla og þurfti að fara strax í hjartaaðgerð […] einungis örfáum dögum eftir fæðingu. Alls hefur barnið farið í X aðgerðir, er með […] og […] mjög illa. Veikindin hafa tekið gríðarlega á A, sér í lagi andlega, þar sem streita hefur verið gríðarleg, kvíði mikill og einnig þunglyndi, en heilsukvíði hefur aukist verulega hjá A eftir fæðingu barnsins. Einnig hefur hún lítið geta unnið vegna þessa, þar sem barnið hefur þurft mikla ummönnun og er mikið heima vegna veikinda. Hún reyndi í lengri tíma að fá vinnur en gekk illa að fá ráðningu vegna þessa, sem einnig var streituvaldandi. Hún er með BA í félagsráðgjöf sem hún útskrifaðist úr X. A var í þjónustu geðheilsuteymis 2021 þar sem hún var greind með mikið PTSD, kvíða, mikinn heilsukvíða og þunglyndi. Aer einnig greind með ADHD, tekur concerta við því, og er á einhverfurófi. Einnig er A með mígreni og Raynauds. A fór í 22 mánaða endurhæfingu hjá Virk í desember 2023. Hún er búin að vera í sjúkraþjálfun vegna langvarandi verkja frá hálsi, herðum og mjóbaki, hefur aukið við hreyfingu og unnið mikla sjálfsvinnu. A fór á námskeið fyrir konur á einhverfurófinu á vegum starfsendurhæfingar og byrjaði að vinna við ritarastörf í 50% starfi […] 2025. Vegna heilkennis A eru 50% líkur á því að hún eignist barn með sama heilkenni, líkt og dóttir hennar gerði, sem er gríðarlegur streituvaldur í hennar lífi.“

Í upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir m.a. eftirfarandi:

„A gekk ágætlega í vinnunni […] en streitan við að vera bæði að sinna vinnu, halda heimili og sinna langveiku barni var gríðarleg, með tilheyrandi líkamlegum verkjum, kvíðaköstum og andlegri vandlíðan. Lenti í þokkabót í einelti á vinnustað og versnaði kvíðinn og þunglyndið til muna. Taugakerfið alveg á yfirsnúningi og hafa verkir, þreyta og streita aukist til muna, það mikið að hún getur ekki áfram sinnt vinnu. Var að fá kvíðaköst upp úr þurru, en tekur sobril nú ef hún finnur þau koma og hefur náð að halda kvíðaköstunum í skefjum eftir að hún fór í veikindaleyfi.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 19. ágúst 2025, en að búast megi við því að færni aukist með tímanum. Í skýringu læknis á áliti á vinnufærni segir eftirfarandi:

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E læknis, dags. 23. október 2025, þar segir:

„Það vottast hér með að A, er greind með X örbrottfall sem veldur B heilkenni.

B heilkenni getur haft breytilega einkennamynd og einkenni geta verið misalvarleg. Helstu einkenni eru ýmsir hjartagallar, tannvandamál, hypocalcemia, skjaldkirtilsvandamál, sykursýki, ónæmisbrestur og endurteknar sýkingar. Einnig er algengt að einstaklingar með B heilkenni glími við þunglyndi, kvíða og jafnvel athyglisbrest.“

Í skýrslu Dr. F sálfræðings, dags. 1. apríl 2025, kemur fram að mjög sterkar vísbendingar séu um að kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiningu á athyglisbresti og ofvirkni/hvatvísi (ADHD) með samsetta birtingarmynd.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með sumar hreyfingar vegna svima, mæði og verkja. Auk þess greinir hún frá talerfiðleikum og erfiðleikum með stjórn á þvaglátum. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál með því að tilgreina kvíða, þunglyndi, áfallastreitu. Í athugasemdum segir meðal annars að kærandi sé með mikinn stoðkerfisvanda og Raynaud‘s sjúkdóminn.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 9. september 2025, segir um ástæðu þjónustuloka að kæranda hafi verið vísað í meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu. Um þjónustuferil ráðgjafa segir:

„A hefur verið í þjónustu Virk í eitt og hálft ár og hefur á þeim tíma farið í tíu sálfræðiviðtöl, farið á námskeið sem miða að því að setja sér mörk í lífi og starfi, hún fékk nokkra tíma hjá iðjuþjálfa og fór einnig á námskeið fyrir konur á einhverfurófi […] Í sálfræðitímum var að mestu unnið í partavinnslu (EMDR) en hún hefur verið afar föst í þeim áföllum sem snúa að fæðingu og heilsufari dóttur og hefur verið með aðskilnaðarkvíða. […]

A fór í hlutastarf hjá C í sumar á þjónustuborði, henni líkaði starfið ágætlega en fannst sumar aðstæður mjög streituvaldandi og sagði það fara illa með taugakerfið. Hún segist hafa upplifað einelti á vinnustaðnum og átti einnig erfitt með að fá til sín neikvæðni frá notendum og samstarfsfélögum. Hún hélt því ekki áfram í starfi eftir sumarið. A segir að nú sé farin af stað umsókn um örorku þar sem hún treysti sér ekki á vinnumarkaðinn vegna álags og streitu.“

Samkvæmt bréfi Tryggingastofnunar, dags. 24. nóvember 2025, hefur stofnunin samþykkt sjúkra- og endurhæfingargreiðslur til kæranda frá 1. nóvember 2025 til 30. apríl 2026. Í staðfestingu á bið eftir viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu kemur fram að kærandi sé á biðlista eftir sjúkraþjálfun vegna stoðkerfisverkja og Raynauds. Þá segir að kæranda finnist að hún þurfi að vinna með sína líkamlegu heilsu fyrst og fremst, hún hafi náð góðum árangri með sína andlegu heilsu í VIRK. Í vottorði um sjúkra og endurhæfingu segir meðal annars um núverandi stöðu að það sé mest kvíði og þunglyndi sem kærandi glími við sem og stoðkerfisverkir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing og eða viðurkennd meðferð hafi ekki verið talin fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur verið í þjónustu hjá VIRK í 18 mánuði sem lauk 9. september 2025. Um ástæðu þjónustuloka segir í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 9. september 2025, að kæranda hafi verið vísað í meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 19. ágúst 2025, kemur fram að búast megi við því að færni aukist með tímanum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að frekari endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. september 2025 til 1. maí 2026 og heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt núgildandi 5. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. október 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir