25 febrúar 2026

Mál nr. 818/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 818/2025

Miðvikudaginn 25. febrúar 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. desember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. nóvember 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 15. september 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. nóvember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 13. nóvember 2025 og var hann veittur með bréfi, dags. 26. nóvember 2025. Tryggingastofnun ríkisins barst erindi frá Vinnumálastofnun 8. desember 2025 og með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2025, var kæranda synjað um örorkulífeyri á sömu forsendum og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. desember 2025. Með bréfi, dags. 5. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. janúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda 14. janúar 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargagn barst frá kæranda 20. janúar 2026 sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. janúar 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2025, þar sem umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki talin fullreynd. Kærandi hafi verið greindur með varanlega fötlun og andlega skerðingu, m.a. CP, bernskueinhverfu, kvíða og ADD. Heilsubresturinn sé varanlegur og óbreytanlegur og því sé ekki væntanlegt að kærandi fari á vinnumarkaðinn í framtíðinni.

Kærandi hafi tekið virkan þátt í endurhæfingu bæði hjá Vinnumálastofnun og VIRK. Áður en kærandi hafi reynt hlutastarf hafi hann verið í endurhæfingarúrræði hjá Vinnumálastofnun þar sem markmiðið hafi verið að veita honum ráðgjöf og styðja hann til áframhaldandi þátttöku á vinnumarkaði. Í tengslum við endurhæfinguna hafi kærandi reynt 70% hlutastarf, en vegna langvarandi heilsufarsvanda hafi það ekki gengið upp og hafi hann því haldið áfram í starfsendurhæfingu hjá VIRK. Kærandi hafi ítrekað sótt um inngöngu í VIRK, alls þrisvar sinnum, áður en honum hafi loks verið veittur aðgangur að þjónustu eftir langa bið. Í upphafi hafi starfsendurhæfing jafnvel verið talin óraunhæf. Þrátt fyrir að hafa reynt að halda sér á vinnumarkaði hafi kærandi átt mjög erfitt með að standa undir starfskröfum vegna samverkandi líkamlegra og andlegra veikinda. Vinnusaga kæranda staðfesti það.

Lögð sé áhersla á að starfsendurhæfing kæranda hjá VIRK sé lokið og fullreynd. Öll úrræði, þar með talin fimm sálfræðiviðtöl, námskeið í sjálfstyrkingu og tími hjá iðjuþjálfa, hafi verið nýtt. VIRK hafi ekki séð möguleika á frekari úrræðum þar sem engar framfarir hafi verið. Fyrir VIRK hafi kærandi einnig verið í úrræðum hjá Vinnumálastofnun sem hafi bent honum á að leita til VIRK. Kærandi hafi áður leitað til þeirra. Þjónustulokaskýrsla VIRK staðfesti að kærandi sé ekki að fara á vinnumarkaðinn vegna heilsubrests.

Læknisvottorð staðfesti heilsuvanda og færniskerðingu, þar á meðal CP, bernskueinhverfu, blandaðar sértækar þroskaraskanir, ADD og að hann haldist illa á vinnumarkaði.

Í vottorðinu sé jafnframt lýst langvarandi þunglyndi og depurð og að kærandi hafi áður verið í sálfræðimeðferð í gegnum VIRK. Auk þess hafi kærandi ítrekað verið hjá sálfræðingum og fengið faglega aðstoð vegna andlegs vanda og aðlögunarerfiðleika.

Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri í mars 2024 sem hafi verið synjað af sömu ástæðu. Í kjölfarið hafi hann komist í úrræði hjá Vinnumálastofnun og loks í VIRK eftir langa bið. Í öllu þjónustuferlinu hafi komið fram að kærandi hafi ekki getað haldist á vinnumarkaði og muni ekki gera það í framtíðinni vegna langvarandi heilsubrests sem styrki nauðsyn örorkulífeyris.

Jafnframt sé bent á að staða kæranda sé flókin að því leyti að hann hafi ekki lengur fastan heimilislækni. Heimilislæknir hans til margra ára, sem hafði fylgt honum frá barnæsku og hafi þekkt vel heilsufar hans, sé hættur störfum. Í kjölfarið hafi kærandi farið á milli lækna og hafi nýlega fundið lækni sem hafi sýnt skilning á aðstæðum hans og hafi veitt honum nauðsynlega eftirfylgd, en sá læknir sé einnig að hætta.

Á grundvelli framangreindra upplýsinga og gagna, sé farið fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Tryggingastofnunar.

Í athugasemdum kæranda frá 14. janúar 2026, kemur fram að Tryggingastofnun hafi byggt synjunina á því að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Það sé mat kæranda að sú niðurstaða eigi hvorki stoð í gögnum málsins né í réttum lagaskilningi.

Í fyrsta lagi liggi fyrir að starfsendurhæfing kæranda hjá VIRK sé lokið og að hún hafi verið metin fullreynd. Í þjónustulokaskýrslu VIRK komi fram að markmið starfsendurhæfingar hafi ekki náðst, að kærandi væri ekki á leið á vinnumarkaðinn og að ekki hafi verið talinn grundvöllur fyrir frekari starfsendurhæfingarúrræðum. Þessi niðurstaða sé byggð á sjö mánaða þjónustuferli, þar sem kærandi hafi nýtt öll þau úrræði sem honum hafi staðið til boða, þar á meðal sálfræðiviðtöl, sjálfstyrkingarnámskeið og iðjuþjálfun, án þess að sjáanlegar framfarir yrðu á starfsgetu hans.

Í öðru lagi hafi Tryggingastofnun ekki tilgreint hvaða endurhæfing sé eftir eða hvernig hún eigi að auka færni kæranda til atvinnuþátttöku. Í greinargerð stofnunarinnar sé einungis vísað almennt til þess að „vinna eigi frekar með vanda sem hamlar atvinnuþátttöku“, án þess að greina nánar hvaða úrræði sé um að ræða, hjá hvaða aðilum eða með hvaða raunhæfa markmiði.

Í þriðja lagi telji kærandi að Tryggingastofnun hafi lagt rangt mat á eðli heilsuvanda hans. Greiningarnar, þar á meðal CP, einhverfa og blandaðar sértækar þroskaraskanir, séu varanlegar og hafi verið til staðar frá bernsku. Þær séu ekki tímabundinn heilsubrestur sem ætla megi að lagist með frekari endurhæfingu. Þrátt fyrir endurteknar tilraunir til atvinnuþátttöku og endurhæfingar hafi komið skýrt fram að kærandi geti ekki haldist á vinnumarkaði. Þetta sé staðfest í læknisvottorði, þar sem ekki sé talið að færni hans muni aukast með tímanum.

Í fjórða lagi sé ósamræmi í málflutningi Tryggingastofnunar þar sem annars vegar sé viðurkennt að kærandi sé óvinnufær og hafi ekki verið metinn tilbúinn á vinnumarkað, en hins vegar sé talið að ekki sé tímabært að meta örorku hans til langframa. Þegar fyrir liggi gögn sem staðfesti bæði varanlegan heilsubrest og fullreynda starfsendurhæfingu, telji kærandi að ekki sé unnt að fresta örorkumati á þeim forsendum einum að möguleg meðferð innan heilbrigðiskerfisins hafi ekki verið tæmd. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar verði endurhæfing eða meðferð sem vísað sé til að hafa það markmið að auka færni til atvinnuþátttöku.

Tryggingastofnun megi ekki halda örorkumati í bið endalaust með vísan í „mögulega meðferð“ án þess að sýna fram á hvernig hún leiði til vinnufærni.

Að lokum sé bent á að í tilviki kæranda hafi endurhæfingarferlið verið samfellt og langvarandi sem spanni bæði úrræði Vinnumálastofnunar og VIRK, auk endurtekinna tilrauna til inngöngu í viðeigandi úrræði. Að leggja einhliða áherslu á að kærandi hafi einungis verið í þrjá mánuði á endurhæfingargreiðslum hjá Tryggingastofnun gefi ranga mynd af heildar endurhæfingarferli hans og samræmist ekki þeirri heildstæðu skoðun sem stofnuninni beri að viðhafa.

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi að skilyrði 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar um fullreynda endurhæfingu hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda og að synjun Tryggingastofnunar á umsókn um örorkulífeyri hafi ekki verið byggð á fullnægjandi, málefnalegum og einstaklingsbundnum grundvelli.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 12. nóvember 2025, þar sem umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. gr. laga um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt. 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 2. mgr. sé skilyrði greiðslna að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þjónustuaðila, og skuli áætlunin taka mið af þörfum einstaklings, hvort sem hún sé heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett. Í 3. mgr. komi fram að heimilt sé að greiða meðan beðið sé eftir að meðferð eða endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur hindri upphaf hennar, enda liggi fyrir staðfesting um að viðkomandi geti hafið viðurkennda meðferð innan tiltekins tíma. Í 4. mgr. séu sett almenn skilyrði réttinda, m.a. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, undir ellilífeyrisaldri, hafi verið tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og njóti hvorki launa í veikindum né greiðslna úr sjúkrasjóði. Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið sé niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi lokið þremur mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. júlí 2025 til 1. október 2025. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi breyst í greiðslur sjúkra- og endurhæfingagreiðslur þann 1. september 2025.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 15. september 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd, annars vegar með ákvörðun dags. 12. nóvember 2025, og hins vegar með endurtekinni synjun, dags. 15. desember 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við umsókn, dags. 15. september 2025, læknisvottorð, dags. 12. september 2025, spurningalista, dags. 16. september 2025, þjónustulokaskýrslu, dags. 8. október 2025, og rökstuðning frá Vinnumálastofnun, dags. 8. desember 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 12. september 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Læknir telji að kærandi hafi verið óvinnufær frá 12. september 2025 og að færni muni ekki aukast með tímanum.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 16. september 2025, komi fram að heilsuvandi kæranda sé andleg vanlíðan, andlegar raskanir og CP. Í þeim hluta spurningalistans sem fjalli um einstaka þætti færniskerðingar komi fram að kærandi eigi erfitt með að standa, geti ekki staðið mjög lengi, eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti og varist það oftast. Varðandi geðræn vandamál þá sé kærandi með þunglyndi, kvíða og þroskaraskanir.

Í þjónustulokaskýrslu frá VIRK, dags. 22. september 2025, komi eftirfarandi fram:

„Einstaklingur hefur verið í þjónustu Virk síðastliðna 7 mánuði. Hann var í 70% starfi við upphaf þjónustu og markmiðið að veita einstaklingi stuðning til að ná að haldast í vinnunni. Ráðningarsamningur einstaklings rann út í júní 2025 og bauðst ekki áframhaldandi vinna. Á tíma starfsendurhæfingar hjá Virk hefur einstaklingur fengið fimm sálfræðiviðtöl og sjálfstyrkingarnámskeið til stuðnings við að auka sjálfsmat og trú á eigin getu. Að auki nýtti hann einn af fimm tímum hjá iðjuþjálfa sem veittir voru til stuðnings við að haldast í starfi. Einstaklingur telur flókinn vanda sinn, m.a. áfallavanda tengdur ættleiðingu, hamlandi til atvinnuþátttöku og sér ekki fyrir sér að snúa aftur til vinnu á næstu árum. Einstaklingi var vísað á að tala við sinn lækni varðandi næstu skref.“

Í rökstuðningi frá ráðgjafa Vinnumálastofnunar, dags. 8. desember 2025, komi fram að kærandi sé ekki vinnufær og því henti AMS ekki þar sem það úrræði sé fyrir þá sem séu vinnufærir. Þegar kærandi hafi verið í ráðgjöf hjá Vinnumálastofnun hafi kærandi verið vinnufær að hluta og hafi farið í 70% starf, í kjölfarið hafi hann farið í VIRK og þar komi fram ástæður óvinnufærni.

Það sé ítrekað að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi m.a. við heilalömun og þroskaröskun. Starfsendurhæfing hjá VIRK hafi verið talin óraunhæf en VIRK hafi vísað á heilbrigðiskerfið og sé sálfræðimeðferð talin möguleg. Í ljósi þess að kærandi hafi einungis lokið þremur mánuðum á endurhæfingarlífeyri og endurhæfing teljist enn raunhæf, telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en hann verði sendur í samþætt sérfræðimat. Í vissum tilvikum geti sjúkra- og endurhæfingagreiðslur verið greiddar í allt að 85 mánuði og séu greiðslurnar sambærilegar örorkulífeyri. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs í tilviki kæranda.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir því að vera sendur í samþætt sérfræðimat að svo stöddu til þess að meta örorku, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. og 24. gr. laga um almannatryggingar.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem mögulega geti endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með vísan til framangreinds hafi í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun frá 11. desember 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri, verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjenda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Í reglugerð nr. 933/2025 er fjallað nánar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. september 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„AÐRAR RASKANIR Á FÉLAGSVIRKNI Í BERNSKU

ANDLEG VANLÍÐAN

ATTENTION DEFICIT DISORDER WITHOUT HYPERACTIVITY

AUTISTIC DISORDER

BLANDNAR SÉRTÆKAR ÞROSKARASKANIR

SPASTIC DIPLEGIC CEREBRAL PALSY“

Um fyrra heilsufar segir:

„1. CP -Heilalömun, stjörf tvenndarlömun G80.1 - Við þriggja ára aldur vaknaði grunur um CP skaða. Fór í framhaldi af því í greiningu hjá Greiningarstöð. Endanleg skýrsla 06.júní 2006 með greinginarnar: -Hann fyrst og fremst með einkenni spastikrar tvenndarlömun. Helsta vandamálið er stífni í kálfavöðvum og tilhneiging að ganga á tám sérstaklega þegar hann er berfættur

2. Einnig blandaðar sértækar þroskaraskanir F82.

3. Autism

4. Kvíði - Sjá fyrri nótur og læknabréf frá C greindru é greiningarstöð 2010 með CP, ADD, blandaða þroskaaskanir og 2017 með Autism og kvíða-tekur engin lyf

5.Háþrýstingur, er ekki á lyfjum”

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára kk. Saga um CP, greindur með einhverfu, kvíða og ADD. Blandaðar sértækar þroskaraskanir. Hefur tollað illa á vinnumarkaði og nú verið hjá endurhæfingu í VIRK og hefur nú verið útskrifaður þaðan og ekki metinn tilbúinn inn á vinnumarkað. Sjá skjöl frá VIRK. Starfsendurhæfing var talin fullreynd. Óskar eftir örorkubótum.

Lýsir depurð og þunglyndi til lengri tíma. Ekki á lyfjameðferð. Stundum vonleysi og dauðahugsanir. Hefur áður reynt að skaða sig en vill ekki tala nánar um það í dag. Segist ekki vera í hættu á að skaða sig í dag. Ekki metinn í sjálfsvígshættu. Ráðlegg honum að hafa samband við okkur ef versanndi andleg líðan. Hefur verið í sálfræðimeðferð í gegn um VIRK sem er búin núna.

Ætlar að kanna það nánar með áframhaldandi sálfræðimeðferð.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í frekara áliti á vinnufærni segir:

„Endurhæfing hjá VIRK og ekki metinn tilbúinn út á vinnumarkað. Sjá skýrslu frá VIRK.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 31. október 2025, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá andlegri vanlíðan, andlegum röskunum og CP. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með að standa, lyfta og bera hluti. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann glími við geðræn vandamál með því að vísa í þunglyndi, kvíða og þroskaraskanir.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 22. september 2025, segir að ástæða þjónustuloka sé að kærandi sé ekki á leið á vinnumarkað. Um þjónustuferil segir:

Í tölvupósti frá Vinnumálastofnun segir:

„Ég hef samband fyrir hönd fyrrum ráðþega míns A sem að fékk synjun á örorku hjá ykkur þann 12. nóvember sl. Skv. úrskurðinum var ekki séð að hæfingarúrræði væru tæmd og var því bent á þjónustu AMS hjá Vinnumálastofnun.

[…] Rétt er að geta þess að fram kemur í gögnum A (frá Virk) að hann sé ekki vinnufær og því hentar AMS ekki þar sem það úrræði er fyrir þá sem eru vinnufærir eða að alla vega að hluta. Þar sem markmið þeirrar þjónustu er að koma fólki i störf.

Einnig fékk A þau svör frá TR að til þess að hægt sé að taka mál hans til endurskoðunar þurfi að liggja fyrir frekari upplýsingar eins og t.d. greinargerð frá Vinnumálastofnunum þann tíma sem hann var í úrræðum hjá okkur. Þar kemur oft fram mat á starfsgetu og ástæðum þess að þú er ekki talinn fær um vinnu.

Þegar A var hjá mér í ráðgjöf og þjónustu var hann vinnufær að hluta og fór í 70% starf meðan hann var enn í þjónustu hjá mér og aðstoðaði ég hann síðan við að komast í starfsendurhæfingu hjá Virk og var hann þar í 7 mánuði eða þar til í september er þau hættu starfsendurhæfingunni þar sem hann var ekki lengur vinnufær. Liggur fyrir lokaskýra Virk og þar koma fram ástæður óvinnufærni. A sagðist hafa sent ykkur afrit af þeirri skýslu. Virk er því síðasti meðferðaraðili A og því tel ég að þau geti best vottað til um óvinnufærni hans.“

Í bréfi Vinnumálastofnunar, dags. 13. nóvember 2025, segir:

„Hér með staðfestist að A var í IPS ráðgjöf Vinnumálastofnunar og fékk einstaklingsmiðaða ráðgjöf í tengslum við atvinnuleit á tímabilinu 28.02.2024-05.05.2025 er hann var útskrifaður úr IPS þar sem hann var kominn í starfsendurhæfingu hjá Virk og í hlutastarfi samhliða.“

Auk þess liggur fyrir bréf D einhverfuráðgjafa, dags. 20. júní 2017, um athugun á einhverfu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði eða frá 1. júlí til 30. september 2025. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 9. september 2025, kemur fram það mat læknis að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við færni aukist með tímanum eða ekki. Þá segir að kærandi ætli að kanna með áframhaldandi sálfræðimeðferð. Í starfsgetumati VIRK, dags. 22. september 2025, er greint frá þeim úrræðum sem kærandi hafi verið í og að í upphafi hafi hann verið í 70% starfi en að honum hafi ekki verið boðin áframhaldandi vinna í lokin. Um þjónustulok hjá VIRK segir að kærandi sé ekki á leið út á á vinnumarkað.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að frekari endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði en heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. nóvember 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir