Mál nr. 764/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 764/2025

Miðvikudaginn 4. mars 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 26. nóvember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratryggingar Íslands frá 20. nóvember 2025 um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með reikningi, útgefnum 16. október 2025, sótti kærandi um greiðsluþátttöku vegna augnlokaaðgerðar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að ekki hafi verið óskað fyrir fram samþykkis frá stofnuninni.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 2. desember 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. janúar 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi farið til lýtalæknis vegna augnlokasigs sem hafi skert sjón hennar. Hún hafi fengið tilvísun til lýtalæknis frá heimilislækni sem hafi sagt að hún gæti fengið aðgerðina endurgreidda. Kæranda hafi verið hafnað um greiðslu. Hún hafi verið búsett á Íslandi frá árinu 2008 og hafi aldrei áður sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga.

 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í aðgerð vegna augnlokasigs. Umsókn hafi verið hafnað með bréfi, dags. 20. nóvember 2025, á þeim grundvelli að reglugerð nr. 772/2009 heimili ekki greiðsluþátttöku í aðgerðinni.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 772/2009 taki Sjúkratryggingar þátt í tilgreindum tegundum lýtalækninga. Þar segi: 

„Lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til eru lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs. Auk tilvika sem tilgreind eru í 1. mgr. taka sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Sjúkratryggingar taka ekki til fegrunaraðgerða en til fegrunaraðgerða teljast m.a. brjóstastækkanir, strekking magahúðar í fegrunarskyni, aðgerðir á andliti og eyrum til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör.“

Við yfirferð málsins hafi komið í ljós að umsókn hafi verið hafnað á röngum forsendum. Það sé ekki rétt að það þurfi fyrir fram samþykki vegna þessarar aðgerðar. Hins vegar sé tiltekið í V. dálki í kafla 3 í fylgiskjali með reglugerðinni, er varði afmörkun/skilyrði fyrir greiðsluþátttöku, að fyrir þurfi að liggja staðfesting á að lóðrétt takmörkun á sjónsviði vegna augnlokssigs sem fari yfir „fixation point“. Þessi staðfesting frá augnlækni hafi ekki fylgt með umsókn um greiðsluþátttöku. 

Tryggingalæknir hafi óskað eftir staðfestingu frá aðgerðarlækni varðandi það hvort augnlokssig færi fyrir sjónsvið. Nú liggi fyrir staðfesting frá aðgerðarlækni að kærandi uppfyllti ekki skilyrðið. Auk þess hafi verið staðfest af aðgerðarlækni að engin sjónmæling hafi verið gerð.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. nóvember 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna augnlokaaðgerðar.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Í 2. mgr. ákvæðisins kemur fram heimild ráðherra til að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 eru tilgreindar þær lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til. Þar kemur fram að það séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá er tekið fram að með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. ákvæðisins kemur fram að sjúkratryggingar taki að auki til lýtalækninga vegna útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. ákvæðisins að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða en til fegrunaraðgerða teljist m.a. brjóstastækkanir, strekking magahúðar í fegrunarskyni, aðgerðir á andliti og eyrum til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði, önnur en ör.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 koma fram í lið 51 skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í skurðaðgerðum vegna augnlokssigs. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku er að það sé lóðrétt takmörkun á sjónsviði vegna augnlokssigs sem fer yfir „fixation point“.

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu með tölvupósti til B, lýtalæknis kæranda, eftir gögnum sem staðfestu að skilyrði greiðsluþátttöku væru uppfyllt. Með tölvupósti 17. desember 2025 barst eftirfarandi svar frá B:

„Þessi kona uppfyllti ekki skilyrði „Lóðrétt takmörkun á sjónsviði vegna augnlokssigs sem fer yfir „fixation point“ Þess utan var engin sjónmæling var gerð. Þetta flokkast svoleiðis sem estetisk aðgerð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi gekkst undir skurðaðgerð vegna augnlokssigs þann 16. október 2025. Í reglugerð nr. 722/2009 kemur fram að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í skurðaðgerðum vegna augnlokssigs sé að það sé lóðrétt takmörkun á sjónsviði vegna augnlokssigs sem fer yfir „fixation point“. Lýtalæknir kæranda sem framkvæmdi aðgerðina hefur viðurkennt að framangreint skilyrði hafi ekki uppfyllt og að aðgerðin hafi flokkast undir fegrunaraðgerð. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga séu ekki uppfyllt.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir