Mál nr. 826/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 826/2025

Miðvikudaginn 4. mars 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. desember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. desember 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 23. október 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. desember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. desember 2025. Með bréfi, dags. 7. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. janúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. janúar 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda sama dag og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. janúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að umsókn kæranda um örorkubætur hafi verið hafnað vegna þess að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd. Þetta sé frekar þunn ástæða þar sem að kærandi hafi eiginlega verið í endurhæfingu heima á stofugólfinu í X ár við hryggiktinni en hafi loksins verið greindur rétt eftir að hafa gengið til lækna í mörg ár. Það sem kærandi sé að burðast með megi rekja til mikils [slys] sem hann hafi orðið fyrir X ára. Það hafi verið kraftaverki næst að hann hafi lifað af. Hann hafi verið í […] á spítala og þetta hafi verið mikil barátta, en hann hafi lifað af en þó með miklum harmkvælum og fylgifiskum sem hafi fylgt honum alla tíð síðan. Kærandi hafi hitt gigtarlækni fyrir nokkrum mánuðum til að fá sterasprautu, eina af mörgum í gegnum árin, og hafi kærandi sagt lækninum að nú væri eiginlega komið nóg. Hann væri að fara að hætta þessu púli og „gerast öryrki þessi síðustu ár.“ Læknirinn hafi sagt já við því.

Kærandi verði X ára á næsta ári og þó að það þyki ekki hár aldur þá hafi hryggiktin og [slysið] leikið líkama hans þannig að í dag sé hann 15 árum eldri en hann geti talið í árum, en andlega sé hann mjög skýr. Það sé mat kæranda að hann eigi eitthvað inni hjá ríkinu eftir að hafa borgað skatta og skyldur í X ár en hann hafi byrjað að vinna X ára sem fyrirvinna.

Í athugasemdum kæranda frá 13. janúar 2026 kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki verið nefnt að hann verði X á þessu ári og því séu tæp X ár þar til að hann fari á ellilífeyri. Lögfræðingur Tryggingastofnunar hafi eingöngu talað um frá 18 ára aldri að ellilífeyrisaldri. Það séu mörg ár þarna á milli. Kærandi muni ekki að fara í einhverja endurhæfingu kominn fast að töku ellilífeyris sem geti hafist 65 ára. Auk þess sé margra mánaða bið eftir að komast í endurhæfingu og ætti yngra fólk en kærandi að ganga fyrir.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun, dags. 16. desember 2025, þar sem afgreiðsla á umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 24. gr. laga um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sér forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 2. mgr. sé skilyrði greiðslna að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þjónustuaðila og skuli áætlunin taka mið af þörfum einstaklings, hvort sem hún sé heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett. Í 3. mgr. komi fram að heimilt sé að greiða meðan beðið sé eftir að meðferð eða endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur hindri upphaf hennar, enda liggi fyrir staðfesting um að viðkomandi geti hafið viðurkennda meðferð innan tiltekins tíma. Í 4. mgr. séu sett almenn skilyrði réttinda, m.a. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, undir ellilífeyrisaldri, hafi verið tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og njóti hvorki launa í veikindum né greiðslna úr sjúkrasjóði. Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið sé niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 23. október 2025, sem Tryggingastofnun hafi synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd með bréfi, dags. 16. desember 2025. Ákvörðunin hafi verið kærð 23. desember 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við umsókn, dags. 23. október 2025, læknisvottorð, dags. 22. október 2025, og spurningalista, dags. 23. október 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 22. október 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu. Í vottorðinu komi fram að læknir telji að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2025 og að færni muni ekki aukast með tímanum. Í athugasemdum komi fram að kærandi telji sig ekki færan í endurhæfingu vegna verkja og óski eftir mati sérhæfðs teymis hjá Tryggingastofnun.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 18. nóvember 2025.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi m.a. við hryggikt og hjartasjúkdóm. Fram komi upplýsingar um að líftæknilyf hafi ekki verið reynd. Í ljósi þess að endurhæfing hafi ekki verið reynd telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en hann verði sendur í samþætt sérfræðimat. Í vissum tilvikum geti sjúkra- og endurhæfingagreiðslur verið greiddar í allt að 85 mánuði og séu greiðslurnar sambærilegur örorkulífeyri.

Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir því að vera sendur í samþætt sérfræðimat að svo stöddu til þess að meta örorku, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. og 24. gr. laga um almannatryggingar.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem mögulega geti endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með vísan til framangreinds hafi í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað.

Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. desember 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjenda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Í reglugerð nr. 933/2025 er fjallað nánar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 22. október 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„HRYGGIKT Á ÓTILGREINDUM STÖÐUM Í HRYGG

LIÐVERKIR

GENERALIZED ANXIETY DISORDER

ATRIAL FIBRILLATION AND FLUTTER“

Um fyrra heilsufar segir:

„Hjartsláttaróregla. A.fib og sínus tachycardia. Settur á Tambacor í apríl. Eftirlit hjá hjaralækni

Þunglyndi

Hryggigt (ekki verið í eftirliti lengi, C)“ 

Varðandi heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„var sagt upp , viðvarandi einkenni í formi bak og liðverkja, sagt upp starfi og hefur ekki þrek til áframhaldandi atvinnuleitar né vinnu hefur ekki hug á endurhæfingu núverandi og telur sjálfur ekki að það myndi skila neinum árangri,

Miklir verkir, misslæmur eftir dögum, verið lengi hjá Gigtarfélaginu. Telur sig ekki ráða við frekari vinnu eða endurhæfingu og telur sjálfur að það myndi ekki skila neinum árangri. Þarf að liggja í rúminu nokkrum sinnum í viku vegna verkja.

Verkir vegna hrygggiktar, var lengi til meðferðar hjá C gigtarlækni, ekki verið á líftæknilyfjum. Verið í reglulegum sterasprautum vegna hryggiktar og er með slit í hné.

Verið að glíma við kvíða, var verri af þunglyndi á árum áður en hefur náð aðeins bata. Nú er það meira verkir sem stýra andlegri líðan.

Er í eftirliti hjartalæknis hjá D vegna gáttaflökts.“

Líkamsskoðun er lýst svo:

„Verulegur stirðleiki í öllum hrygg, mikill stirðleiki í hálsi, aðeins vökvi í vinstra hné. Ekki bjúgur. Mjög rigid í hreyfingum. Liggur hátt rómur, mjög ræðinn og skýr, ekki að merkja versnun á andlegri getu. Ekki ber á ranghugmyndum, ágætt innsæi í andlega líðan.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2025 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í athugasemdum segir:

„Telur sjálfur að hann sé ekki fær um endurhæfingu vegna verkja og því er óskað eftir mati sérhæfðs teymis hjá TR.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá hryggikt og hjartaflökti. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með sumar hreyfingar vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hann glími við geðræn vandamál að svo hafi verið áður.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 22 október 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að færni muni ekki aukast. Í athugasemdum læknisins segir að kærandi telji að hann sé ekki fær um endurhæfingu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri en heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. desember 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir