Mál nr. 740/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 740/2025

Miðvikudaginn 11. mars 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. nóvember 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. september 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 31. júlí 2023, barst Sjúkratryggingum Íslands, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 4. september 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 1 stig. Kærandi kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála og ákváðu Sjúkratryggingar Íslands þá að endurupptaka málið. Með endurákvörðun, dags. 23. maí 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2025. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. desember 2025, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. desember 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á miska.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X á beinni leið sinni til vinnu […]. Slysið hafi orðið með þeim hætti að hún hafi dottið af reiðhjóli á leið sinni til vinnu. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 4. september 2025, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanlegur miski kæranda teldist hæfilega ákveðinn 5 stig en samkvæmt bréfinu miðist ákvörðunin við tillögu D að miskamati.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat […] en með matsgerð C læknis, dags. 10. nóvember 2025, hafi kærandi verið metin með 8% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið 5% vegna úlnliðs og 3% vegna örs á sitjanda.

Með tillögu D að miskamati hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 5%. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið 5 stiga vegna daglegs áreynsluverks með vægri hreyfiskerðingu. Enginn miski hafi verið talinn til staðar vegna aflögunar á rassvöðva.

Í niðurstöðu matsins segi að við ákvörðun læknisfræðilegrar örorku sé miðað við miskatöflur örorkunefndar.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að miski hennar hafi verið oft lágt metinn í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, enda rassvöðvinn ekki tekinn með í matið. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Matsgerð D sé því röng.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumat tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, þ.e. 8%.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska hennar samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 18. september 2023 hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda vegna slyss sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun, dags. 4. september 2025, hafi varanlegur miski kæranda vegna slyssins verið metinn til 5 stiga. Til grundvallar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi legið tillaga D læknis að mati. Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. september 2025 segi:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss sem átti sér stað, X.

D, læknir, vann tillögu að miskamati að beiðni Sjúkratrygginga. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum miskamatsins rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja SÍ því ákvörðun sína um miskabætur skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna slyssins á niðurstöðu tillögunnar.

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðinn 5 stig.“

Í hinni kærðu ákvörðun hafi miski kæranda verið metinn 5 stig með hliðsjón af tillögu D læknis. Með kæru hafi fylgt nýtt gagn, þ.e. matsgerð C læknis, dags. 10. nóvember 2025, en samkvæmt henni hafi miski kæranda verið metinn 8 stig. Kærandi telji að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé of lág og að taka eigi mið af matsgerð C við mat á miska kæranda.

Í tillögu D sé afleiðingum slyssins og læknisskoðun lýst með eftirfarandi hætti:

„Skoðun fer fram 13.8.2025.

A kemur vel fyrir, skýrir skilmerkilega frá sínum vandamálum og verkjum. Hún kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthent. Axlir eru að sjá samhverfar, hreyfiferlar axla eru eðlilegir í öllum plönum og eins á hægri, vinstri og styrkur við hreyfingar mót álagi eru eðlilegar. Það eru eymsli við þreyfingu fyrir vinstri herðinni og vinstra herðablaði og vinstra megin og innan við vinstra herðablað. Styrkur og skyn handa og fingra metinn jafn og eðlilegur. það er ekki að sjá neinar vöðvarýrnanir í lófa eða á höndum.

Hreyfiferlar úlnliða eru mældir: Lófabeygja hægri 90°, vinstri 90°. Handarbak upp hægri 80°, vinstri 80°. Hliðrun til ölnar og geislungs eru eins á hægri og vinstri úlnliðum og verkjalausar. Það eru ekki verkir við þreifingu yfir vinstri úlnliðnum. Mæld eru ummál yfir únliði hægri 13,5 cm, vinstri 13,5 cm. Þegar A stendur á gólfi er að sjá aðeins aukna fyrirferð á rasskinn vinstri (gluteus maximus), það eru engin eymsli, það virðist ekki vera flúkterandi vökvi hér undir en greinilega aðeins öðruvísi útlit á rasskinninni.

Í útskýringum sínum fyrir niðurstöðu tillögu D segi:

„Hér vísast beint í töflur Örorkunefndar kafli VII Ac, daglegur áreynsluverkur með  vægri hreyfiskerðingu er 5 stig.

Rétt er að geta þess að röntgenmynd af úlnliðnum sýndi fram á algerlega ótilfært brot í únlið sem nær ekki inn í brjóskfleti og mun því ekki valda meiri eða auknum einkennum síðar.

Þegar farið er yfir sjúkraskrá A á heilsugæslunni þá er um að ræða þónokkur samskipti frá slysdegi til X en þá er fyrst minnst á axlavandamál og er þá skráð þannig: „X kona sem lendir í slysi á reiðhjóli fyrir rúmlega ári síðan. Brotnar á úlnlið vinstra megin og hreyfiskert þar í kjölfarið. Var í sjúkraþjálfun vegna þess og náð góðum árangri. Nú plagar hana verkur í herðum vinstra megin. Finnur ekki fyrir daglega. Mest áberandi eftir áreynslu eða þegar hún er með bakpoka.“

Hér er um að ræða skráningu sem er einu og hálfu ári eftir slysið og fram að því engin og því ekki hægt að telja orsakasamband til staðar þó svo frásögn og áverki sé trúverðugur.

Varðandi aflögun á rassvöðva telur undirritaður hann ekki valda neinum miska, ekki er um að ræða nein óþægindi, ekki áberandi líti.“

Í matsgerð C læknis komi meðal annars fram:

„Slysið þann X og afleiðingar þess

[…] X. Samskiptaseðill, E læknir, F. Lenti í slysi á hjóli fyrir rúmri viku. Tekið eftir bólgu á vinstri rasskinn í kjölfar slyss, hafði ekki nefnt við lækni þar sem hún hélt að þetta væri mar og myndi lagast. Hefur nú áhyggjur og vildi láta kíkja. Við skoðun er húð heil og ekki mar að sjá. Örlítið þykkildi dýpra í vinstri rasskinn og óþægindi við þreifingu. U.þ.b. 3x3cm. Álit/plan: Líklega blóðsafn eftir slys sem er að leysast upp, endurmat ef verður sýkingarlegt.

X. Samskiptaseðill, G sérnámslæknir, F. Verkur í vinstri öxl. Slys á reiðhjóli fyrir rúmu ári. Brotnaði á úlnlið vinstra megin og hreyfskert í kjölfarið. […]Nú plagar hana verkur í herðasvæði vinstra megin. […] Fyrirferð undir vinstri rasskinn sem kom í kjölfar áverka. Ekki óþægindi. Útskýrt fyrir ári að væri líklegast blóðsafn sem gengi til baka. Við skoðun þreifast ekki fyrirferð en örlítil aflögun. Álit/plan: Líklegast rýrnun/örmyndun eftir áverkann. Ráðlegg lýtalækni ef fer að valda óþægindum. Aflögun á sitjandavöðva vinstra megin eftir högg.

Í matsgerð C komi fram um skoðun þann 10. nóvember 2025:

„Tjónþoli kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hún sé rétthent. Fjærendi sveifar er dálítið fyrirferðarmeiri á vinstri úlnliðnum, en þeim hægri. Ekki eru þreifieymsli þar né annars staðar á úlnliðnum. Það vantar um 10° á beygju um vinstri úlnlið miðað við þann hægri og við þá hreyfingu kemur jafnframt fram væg innhverfing. Aðrar hreyfingar um úlnliði eru samhverfar og eðlilegar. Báðir úlnliðir eru stöðugir átöku. Það er eðlilegur gripkraftur í báðum höndum. Það eru eðlilegar og óþægindalausar hreyfingar í öllum fingrum. Húðskyn í höndum er samhverft og eðlilegt. Á vinstri rasskinn er mjúk fyrirferð, 11 cm á breidd og 6 cm á hæð, áberandi að sjá. Það eru engin eymsli þar og húðskyn eðlilegt.“

Í kaflanum samantekt og niðurstöður segi C:

„[…] Þegar hún kom í vinnuna leitaði hún til lækna þar og var sent í röntgenmyndatöku og sýndi hún ótilfært brot í fjærenda sveifar.

Við komu til heilsugæslulækni þann X kom fram að tjónþoli hefði tekið eftir bólgu á vinstri rasskinn í kjölfar slyssins. Við skoðun var húð heil og ekki mar að sjá en örlítil þykkildi dýpra í rasskinninni og óþægindi við þreifingu. Talið vera líklega blóðsafn eftir slys sem væri að leysast upp. […]

Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru álagsverkir og væg hreyfiskerðing í vinstri úlnlið og krampakenndur verkur í vinstri baugfingri og litafingri við að grípa utan um eitthvað. Þetta ástand háir tjónþola bæði við vinnu og í frístundum. Auk þess býr hún við áberandi fyrirferðaraukingu vinstra megin á sitjanda sem er afleiðing höggáverka og blæðingar í sitjandavöðva í slysinu, sem hún upplifir sem lýti, sérstaklega við að vera í bikiní eða þvo sér í sturtu á sundstað. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar, liðum VI.A.c.1. og V. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði), þar af 5% vegna úlnliðs og 3% vegna örs á sitjanda.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu forsendur mats á miska og læknisskoðanir um margt líkar en stofnunin telji tillögu D læknis, sem hafi verið höfð til hliðsjónar við ákvörðun Sjúkratrygginga, réttari hvað varði vísan til miskataflna örorkunefndar.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5 stiga miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 4. september 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í bráðamóttökuskrá H sérnámslæknis, dags. X, segir um slysið:

„Greiningar

Fracture of lower end of radius, S52.5

Saga

Brot í vi hendi, datt á reiðhjóli. Sjá RTG svar.

-

X árs kona, vinnur […], var að hjóla í vinnuna og […] dettur af hjóli og lendir á handriði. Verkjuð í úlnlið í framhaldi og […]Rtg á Hringbraut, greinist með ódisloserað distal radiusbrot og send hingað.

Skoðun

Væg eymsli yfir úlnlið, verkjar við hreyfingar um úlnlið. Distal status ok. Ekki scaphoid klíník.

Rannsóknir

Rtg - Nær ótilfært brot í distal radius, enginn angulation.

Álit og áætlun

Borið undir vakthafandi sérfræðing, ótilfært brot sem ætti að controllera eftir 3-4 vikur. Hún fer erlendis eftir 2 vikur og kemur aftur eftir 8 vikur, er að fara til I og þekkir til kerfið þar, ætlar að reyna að fá control þar eftir 3-4 vikur.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins, dags. 15. ágúst 2025, segir svo um skoðun á kæranda þann 13. ágúst 2025:

„A kemur vel fyrir, skýrir skilmerkilega frá sínum vandamálum og verkjum. Hún kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthent. Axlir eru að sjá samhverfar, hreyfiferlar axla eru eðlilegir í öllum plönum og eins á hægri, vinstri og styrkur við hreyfingar mót álagi eru eðlilegar. Það eru eymsli við þreifingu yfir vinstri herðinni og vinstra herðablaði og vinstra megin og innan við vinstra herðablað. Styrkur og skyn handa og fingra metinn jafn og eðlilegur. Það er ekki að sjá neinar vöðvarýrnanir í lófa eða á höndum.

Hreyfiferlar úlnliða eru mældir: Lófabeygja hægri 90°, vinstri 90°. Handarbak upp hægri 80°, vinstri 80°.  Hliðrun til ölnar og geislungs eru eins á hægri og vinstri úlnliðnum og verkjalausar. Það eru ekki verkir við þreifingu yfir vinstri úlnliðnum. Mæld eru ummál yfir úlnliði hægri 13,5 cm, vinstri 13,5 cm. Þegar A stendur á gólfi er að sjá aðeins aukna fyrirferð á rasskinn vinstri (gluteus maximus), það eru engin eymsli, það virðist ekki vera flúkterandi vökvi hér undir en greinilega aðeins öðruvísi útlit á rasskinninni. 

Skoðun gefur því til kynna einstakling með eymsli í vinstra axlarsvæði án hreyfiskerðingar. Eðlilega hreyfiferla í vinstri úlnlið og eymslalausan úlnlið við þreifingu. Ekki brottfallseinkenni tauga og aflögun á vöðva í vinstri rasskinn.“

Í útskýringu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Hér vísast beint í töflur Örorkunefndar kafli VII Ac, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu er 5 stig.

Rétt að geta þess að röntgenmynd af úlnliðnum sýndi fram á algerlega ótilfært brot í úlnlið sem nær ekki inn í brjóskfleti og mun því ekki valda meiri eða auknum einkennum síðar. 

Þegar farið er yfir sjúkraskrá A á heilsugæslunni þá er um að ræða þónokkur samskipti frá slysdegi til X en þá er fyrst minnst á axlavandamál og er þá skráð þannig: „X kona sem lendir í slysi á reiðhjóli fyrir rúmlega ári síðan. Brotnar á úlnlið vinstra megin og hreyfiskert þar í kjölfarið. Var í sjúkraþjálfun vegna þess og náð góðum árangri. Nú plagar hana verkur í herðum vinstra megin. Finnur ekki fyrir daglega. Mest áberandi eftir áreynslu eða þegar hún er með bakpoka.“

Hér er um að ræða skráningu sem er einu og hálfu ári eftir slysið og fram að því engin og því ekki hægt að telja orsakasamband til staðar þó svo frásögn og áverki sé trúverðugur. 

Varðandi aflögun á rassvöðva telur undirritaður hann ekki valda neinum miska, ekki er um að ræða nein óþægindi, ekki áberandi líti.“

Í matsgerð C læknis, dags. 10. nóvember 2025, er læknisskoðun þann 10. nóvember 2025 lýst svo:

„Tjónþoli kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hún er rétthent. Fjærendi sveifar er dálítið fyrirferðarmeiri á vinstri úlnliðnum, en þeim hægri. Ekki eru þreifieymsli þar né annars staðar á úlnliðnum. Það vantar um 10° á beygju um vinstri úlnlið miðað við þann hægri og við þá hreyfingu kemur jafnframt fram væg innhverfing. Aðrar hreyfingar um úlnliði eru samhverfar og eðlilegar. Báðir úlnliðir eru stöðugir átöku. Það er eðlilegur gripkraftur í báðum höndum. Það eru eðlilegar og óþægindalausar hreyfingar í öllum fingrum. Húðskyn í höndum er samhverft og eðlilegt. Á vinstri rasskinn er mjúk fyrirferð, 11 cm á breidd og 6 cm á hæð, áberandi að sjá. Það eru engin eymsli þar og húðskyn eðlilegt.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar kemur fram:

„Þann X var tjónþoli á reiðhjóli á leið til vinnu sinnar […]en rakst á grindverk brúarinnar. Þegar […] leitaði hún til lækna þar og var send í röntgenmyndatök og sýndi hún ótilfært brot í fjærenda sveifar. Hún var send á bráðamóttöku spítalans og fékk þar gips vegna brotsins. Skömmu síðar fór hún til I og þar kom röntgenmyndataka vel út og gipsið var fjarlægt.

Við komu til heilsugæslulæknis þann X kom fram að tjónþoli hefði tekið eftir bólgu á vinstri rasskinn í kjölfar slyssins. Við skoðun var húð heil og ekki mar að sjá en örlítil þykkildi dýpra í rasskinninni og óþægindi við þreifingu. Talið vera líklega blóðsafn eftir slys sem væri að leysast upp.

Við komu á heilsugæslu þann X kom fram að tjónþoli gat ekki beygt fingur að fullu og gat ekki rétt úr baugfingri. Eftir að fara í fjóra tíma í sjúkraþjálfun og gera æfingar heima náðist upp eðlileg hreyfing í hendinni.

[…]

Varalegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru álagsverkir og væg hreyfiskerðing í vinstri úlnlið og krampakenndur verkur í vinstri baugfingri og litlafingri við að grípa utan um eitthvað. Þetta ástand háir tjónþola bæði við vinnu og í frístundum. Auk þess býr hún við áberandi fyrirferðaraukningu vinstra megin á sitjanda sem er afleiðing höggáverka og blæðingar í sitjandavöðva í slysinu, sem hún upplifir sem lýti, sérstaklega við að vera í bíkiní eða þvo sér í sturtu á sundstað. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar, liðum VI.A.c.1. og V. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði), þar af 5% vegna úlnliðs og 3% vegna örs á sitjanda.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að eftir slysið X situr kærandi eftir með álagsverki og væga hreyfiskerðingu í vinstri úlnlið og krampakenndan verk í vinstri baugfingri og litlafingri við að grípa utan um eitthvað. Þá er fyrirferðaraukning á vinstri rasskinn sem ekki er hamlandi.

Við mat á læknisfræðilegri örorku vegna þessa er horft til liðar um úlnlið og hönd VII.A.c.1. í töflum örorkunefndar en samkvæmt þeim lið er daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu metinn til 5%. Með vísan til framangreinds metur úrskurðarnefndin áverka á úlnlið kæranda til 5 stiga miska. Grundvallað á þeirri lýsingu sem fram kemur í gögnum málsins verður ekki séð að þykkildi á rasskinn valdi kæranda slíkum óþægindum að það verði metið til miska. Varanlegur miski kæranda vegna slyssins er því metinn 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 5 stig er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Kári Gunndórsson