Mál nr. 33/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 33/2026

Miðvikudaginn 25. mars 2026

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 14. janúar 2026, kærði A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. desember 2025 þar sem umönnun sonar þeirra, C, var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. maí 2025 til 30. júní 2025 og undir 5. flokk, 0% greiðslur fyrir tímabilið 1. júlí 2025 til 31. desember 2026. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. nóvember 2024, var umönnun sonar kærenda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur vegna tímabilsins 1. janúar 2024 til 31. mars 2025 og undir 5. flokk, 0% greiðslur fyrir tímabilið 1. apríl 2025 til 31. desember 2026. Með umsókn 27. ágúst 2025 sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum frá 1. maí 2025. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. desember 2025, var umönnun sonar kærenda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur fyrir tímabilið 1. maí 2025 til 30. júní 2025 og 5. flokk, 0% greiðslur fyrir tímabilið 1. júlí 2025 til 31. desember 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. janúar 2026. Með bréfi, dags. 20. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. febrúar 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins að veita tímabundið umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur frá 1. maí til 1. júlí 2025, og ákveða jafnframt að sonur kærenda falli í 5. flokk, 0% greiðslur að þeim tíma liðnum, með þeim rökum að barnið teljist ekki falla undir málaflokk fatlaðra barna.

Sonur kærenda hafi fengið greiningu frá Heilsugæslunni – Þroska- og hegðunarmiðstöð 30. september 2020. Við kynningu niðurstaðna hafi kærendum sérstaklega verið bent á rétt þeirra til að sækja um umönnunargreiðslur hjá Tryggingastofnun. Frá þeim tíma hafi hins vegar verið viðvarandi vandi að fá umönnun drengsins metna, þar sem Tryggingastofnun telji að greining hans falli ekki undir fötlun í skilningi laga.

Varðandi stuðningsþörf drengsins þá hafi hann í mörg ár þurft samfelldan stuðning til að geta tekist á við daglegt líf. Hann glími við félagslega erfiðleika, viðvarandi kvíða og skort á félagslegri tengingu við jafnaldra. Í skóla hafi hann orðið fyrir stöðugu einelti vegna fötlunar sinnar, sem hafi haft veruleg áhrif á andlega líðan og virkni hjá honum.

Drengurinn sæki reglulega þjónustu til sálfræðings utan skólakerfisins, auk stuðnings sálfræðings innan skólans og sé undir reglulegu heilsufarseftirliti barnalæknis. Einnig sé unnið markvisst með CAT-aðferðir til að efla tilfinningalæsi drengsins og þá hafi hann farið á PEERS sem hafi lítið hjálpað. Þessi þjónusta sé ekki tímabundin heldur nauðsynleg til lengri tíma litið og skortur á henni hefði í för með sér verulega skerðingu á líðan og færni drengsins.

Kærendum hafi verið bent á að nýta réttindi hjá sjúkrasjóði stéttarfélaga til að standa straum af sálfræðikostnaði sonar þeirra. Tryggingastofnun hafi litið fram hjá þeirri staðreynd að um sé að ræða langvarandi og varanlega stuðningsþörf sem tengist fötlun drengsins en ekki tímabundnum veikindum.

Ákvörðun Tryggingstofnunar um að sonur kærenda sé ekki talinn fatlaður virðist vera byggð á þröngri og óskýrri túlkun á greiningu hans, fremur en heildstæðu mati á færniskerðingu og raunverulegri umönnunarþörf, sem sé andstætt markmiðum laga um félagslega aðstoð og jafnræði barna.

Tryggingstofnun hafi gefið út umönnunarkort án þess að veita kærendum skýrar upplýsingar um notkun þess eða hvaða réttindi því fylgi, sem sé andstætt leiðbeiningarskyldu stjórnvalda samkvæmt stjórnsýslulögum nr. 37/1993.

Vakin sé athygli á því að samskipti við Tryggingastofnun hafi verið sérstök, þar á meðal sú staðreynd að umboðsmaður barna innan stofnunarinnar hafi neitað að eiga samskipti við kærendur. Slíkt veki upp alvarlegar spurningar um aðgengi barns og foreldra að réttlátri og vandaðri málsmeðferð.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að líta ekki á Aspergerheilkenni (F84.5) sem fötlun feli í sér mismunun sem sé byggð á heiti greiningar fremur en raunverulegri skerðingu og stuðningsþörf. Slík nálgun sé í andstöðu við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar og markmið laga um félagslega aðstoð.

Aspergerheilkenni (F84.5) sé samkvæmt ICD-10 hluti af einhverfurófi og sé talin taugaþroskaröskun sem hafi varanleg áhrif á félagslega virkni, tilfinningastjórn og aðlögun einstaklings að daglegu lífi. Í nýrri greiningarkerfum (DSM-5 og ICD-11) hafi þessi aðgreining verið felld niður og greiningin sé nú flokkuð sem einhverfurófsröskun eða ódæmigerð einhverfa.

Með því að hafna réttindum sonar kærenda á grundvelli úrelts greiningarheitis, fremur en heildstæðs mats á færniskerðingu, sé hann settur í verri stöðu en önnur börn með sambærilega fötlun. Slík mismunun birtist einnig í því að kærendum hafi verið bent á að nýta réttindi hjá sjúkrasjóði vegna sálfræðiþjónustu, líkt og um tímabundin veikindi væri að ræða, þrátt fyrir að fyrir liggi faglegt mat um langvarandi og varanlega stuðningsþörf drengsins. Þetta sé ekki í samræmi við jafnræðisreglu, meðalhófsreglu eða skyldu stjórnvalda til að tryggja að börn með fötlun njóti viðeigandi stuðnings.

Það sé mat kærenda að þessi málsmeðferð brjóti gegn grundvallarsjónarmiðum stjórnsýsluréttar og réttindum drengsins til jafns aðgangs að þjónustu og verndar samkvæmt lögum.

Með vísan til alls framangreinds sé þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að flokka drenginn í 5. flokk, 0% greiðslur, þar sem að hún sé byggð á rangri túlkun á greiningu hans, mismunun á grundvelli greiningarheitis og broti á jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Þess sé krafist að Tryggingastofnun verði gert að endurmeta umönnun drengsins með hliðsjón af faglegu mati sérfræðinga, raunverulegri stuðningsþörf og langtímaáhrifum fötlunarinnar og að greining hans (Aspergerheilkenni / F84.5) verði metin sem hluti af einhverfurófi og að mat fari fram á raunverulegri færniskerðingu og stuðningsþörf.

Að lokum sé þess krafist að við endurmat verði gætt að jafnræðisreglu, meðalhófsreglu og leiðbeiningarskyldu stjórnvalda og að kærendum verði veittur fullnægjandi, skriflegur rökstuðningur fyrir niðurstöðu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að samþykkja umönnunarmat sonar kærenda samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. maí 2025 til 30. júní 2025 og 5. flokk, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2026.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem sé byggð á heimild í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og  skilgreining á flokkum sé eftirfarandi:

• fl. 1. Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.
• fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.
• fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.
• fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.
• fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Kærandi hafi verið með samþykktar umönnunargreiðslur með drengnum frá 1. október 2022. Samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, á tímabilinu 1. október 2022 til 31. mars 2025. Kærandi hafi fengið samþykkt umönnunarmat frá 1. apríl 2025 til 30. apríl 2025 samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur vegna tímabilsins 1. maí 2025 til 30. júní 2025, og samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2026.

Sótt hafi verið sótt um umönnunargreiðslur með umsókn 27. ágúst 2025 og meðfylgjandi hafi verið þrír reikningar vegna útlagðs kostnaðar. Tryggingastofnun hafi með bréfi, dags. 27. nóvember 2025, óskað eftir læknisvottorði sem hafi borist í kjölfarið.

Umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, hafi verið samþykkt vegna tímabilsins 1. maí 2025 til 30. júní 2025. Fram komi í bréfinu að ákveðið hafi verið að koma til móts við foreldra vegna útlagðs kostnaðar vegna aukinnar meðferðar barns og því hafi verið samþykktar greiðslur vegna tímabilsins. Í kjölfarið hafi verið samþykkt umönnunarmat 1. júlí 2025 til 31. desember 2026 samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukin þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 5. flokk falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Hvert mál sé metið heildstætt út frá vanda og umönnun barns. Fyrirliggjandi gögn séu skoðuð og út frá þeim sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Skoðuð séu þau gögn sem skilað sé inn til Tryggingastofnunar og ef þörf sé talin á fleiri gögnum sé óskað eftir þeim. Litið sé til sjúkdómsgreininga, þyngdar umönnunar auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði dags. 5. desember 2025, komi fram að barn sé með eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Aspergerheilkenni, F84.5 og Truflun á virkni og athygli, F90. Í læknisvottorði segi um núverandi meðferð: „Efla félagsfærni og aðlögun í skóla. Teymisvinna í skóla, félagsfærniþjálfun. Félagsleg stuðningsúrræði svo sem liðveislu. Lyfjameðferð vegna ADHD kemur til greina.“ Einnig komi fram að drengurinn þurfi áframhaldandi sálfræðimeðferð og sé með stuðningsfjölskyldu eina helgi í mánuði.

Í umsókn, dags. 27. ágúst 2025, komi fram að greitt sé fyrir sálfræðitíma fyrir drenginn að minnsta kosti einu sinni í mánuði og oftar ef þurfi auk þess sem foreldrar hafi greitt fyrir Peers samskiptanámskeið. Lagðar hafi verið fram tvær kvittanir vegna sálfræðimeðferðar, dags. 2. maí 2025, að fjárhæð 23.000 kr. og dags. 18. maí 2025, að fjárhæð 23.000 kr. Einnig hafi verið skilað inn kvittun vegna Peers-samskiptanámskeiðs vegna drengsins, dags. 2. maí 2025, að fjárhæð 82.500 kr.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna drengsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur frá tímabilinu 1. maí 2025 til 30. júní 2025 til að koma til móts við meðferðarvinnu sem hafi verið samtals 128.500 kr. Einnig hafi þótt í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð rétt að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna drengsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, frá 1. júlí 2025 til 31. desember 2026 en þar undir falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Með umönnunarmati fylgi umönnunarkort sem gefi afslátt á ýmsa heilbrigðisþjónustu. Álitið hafi verið að vandi drengsins sé áfram nokkur og þörf sé fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja drengnum umönnunarkort út árið 2026.

Kærandi hafi áður fengið samþykkt umönnunarmat samkvæmt. 4. flokki, 25% greiðslur, á grundvelli kostnaðar vegna aukinnar meðferðar. Í bréfi dags. 20. mars 2023, hafi verið samþykkt umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. október 2022 til 31. maí 2023. Í bréfinu komi fram:

„Ákveðið er að skýra vafa við afgreiðslu foreldrum í hag og koma til móts við mögulegan útlagðan kostnað vegna aukinnar meðferðar barns og því samþykktar tímabundnar greiðslur.

Verði sótt um að nýju þarf að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barns með framlagningu á reikningum.“

Sama ákvörðun hafi verið tekin, dags. 17. maí 2023, en þar hafi kærandi fengið samþykkt umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur vegna tímabilsins 1. júní 2023 til 31. desember 2023. Í bréfinu segi:

„Hér er um að ræða barn sem þarf umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Ákvarðaðar eru umönnunargreiðslur vegna meðferðar og kostnaðarþátta.

Verði sótt um að nýju þarf að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barnsins með framlagningu á reikningum.“

Með bréfi, dags. 24. nóvember 2024, hafi verið samþykkt umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. janúar 2024 til 31. mars 2025. Í kjölfarið hafi kærandi fengið samþykkt mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2025 til 31. desember 2026.

Umrædd ákvörðun hafi ekki birst á Mínum síðum kæranda og sé beðist velvirðingar á því, en hún hafi tekið gildi 27. nóvember 2024. Ákvörðunin hafi hins vegar verið byggð á sama grundvelli og eftirfarandi ákvarðanir, dags. 20. mars og 17. maí 2023, og ákvörðun, dags. 22. desember 2025, þar sem samþykktar hafi verið greiðslur vegna útlagðs kostnaðar vegna aukinnar meðferðar barns. 

Framangreindar ákvarðanir hafi verið byggðar á kostnaði vegna meðferðar sem kærandi hafi sent inn vegna umsóknar um umönnunarmat. Greiðslur hafi því verið samþykktar til stutts tíma á grundvelli kostnaðar og komið hafi fram í ákvörðununum að yrði sótt um að nýju yrði að leggja fram reikninga sem staðfestu tilfinnanlegan kostnað. Gerð hafi verið hækkun á mati til að koma til móts við kostnað vegna þjálfunar og meðferðar drengsins, að öðru leyti sé talið að umönnun og gæsla vegna drengsins falli undir 5. flokk, 0% greiðslur. Framangreint eigi einnig við vegna ákvörðunar, dags. 22. desember 2025.

Bent sé á að umönnunargreiðslum sé ekki ætlað að koma til móts við tekjutap foreldra heldur sé þeim ætlað að styðja við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna þjálfunar og meðferðar sem hljótist af vanda barnsins.

Vakin sé athygli á að ef nýjar upplýsingar um vanda barns eða aðstæður breytist þá sé hægt að leggja inn nýja umsókn og óska eftir endurmati. Þá sé nauðsynlegt að senda inn nýtt læknisvottorð með umsókn sem lýsi núverandi vanda barns, færni og umönnunarþyngd ásamt kvittunum vegna útlagðs kostnaðar.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 22. desember 2025, þar sem samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. maí 2025 til 30. júní 2025 og umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2026.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun sonar kærenda undir 4. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. maí 2025 til 30. júní 2025 og samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, frá 1. júlí 2026 til 31. desember 2026.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál, sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat frá 27. ágúst 2025 kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn fari í sálfræðitíma a.m.k. einu sinni í mánuði en oftar ef þurfi. Í lýsingu á fötlun, sjúkdómi og færniskerðingu kemur fram að drengurinn sé greindur ódæmigerða einhverfu, hann lesi illa í félagslegar aðstæður og þurfi reglulega að hitta sálfræðing til að fá leiðsögn. Þá er greint frá samskiptanámskeiði Peers sem fjölskyldan hafi sótt til að byggja hann frekar upp. Auk þess er gerð athugasemd við að fá samþykkt mat til sex mánaða þrátt fyrir að aðstæður og utanumhald muni ekki breytast á svo skömmum tíma. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld er greint frá mánaðarlegum sálfræðitímum og Peers samskiptanámskeiði.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 5. desember 2025, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Aspergersheilkenni

Attention deficit disorder with hyperactivity“

Um sjúkrasögu segir:

„Greinist með Athyglisbrest og Einhverfurófsröskun eftir mat hjá Þroska og hegðunarstöð höfuðborgarinnar sem framkvæmd var á tímabilinu 30/9-9/11 2020.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu drengsins segir m.a. í vottorðinu:

„X ára drengur með offitu gráðu 1, góður árangur í reglulegri lífstílsmeðferð og eru blóðprufur eðlilegar núna. Rólegur strákur. Líkamleg skoðun sýnir þéttvaxinn dreng 88,5 kg, 172,5 cm á hæð. Gefur góðan kontakt. Hlustun hjarta/lungu eðlileg, kviður mjúkur.“

Um núverandi meðferð segir:

„Efla félagsfærni og aðlögun í skóla. Teymisvinna í skóla, félagsfærniþjálfun. Félagsleg stuðningsúrræði svo sem liðveislu. Lyfjameðferð vegna ADHD kemur til greina.“

Um umönnunarþörf segir:

„Óskað eftir sálfræðiaðstoð til að efla samskiptahæfni og styrkja. Veikleiki í félagsfæri, vinafár. Er reglufastur en les illa í óskrifaðar reglur sem hefur neikvæð áhrif á samskipti við aðra. Áköf áhugamál td fótbolti ofl.“

Um sértæka þjónustu segir:

„Er með stuðningsfjölskyldu x 1 í mánuði“

Í bréfi með niðurstöðum athugana málastjóra, dags. 25. september 2020, sem fylgdi með kæru segir meðal annars:

„C er X ára drengur sem var vísað á Þroska- og hegðunarstöð (ÞHS) í nánari athugun á einkennum á einhverfurófi og ofvirkni/hvatvísi. Fyrri athugun sálfræðings frá febrúar 2019 sýndi vitsmunaþroska yfir meðallagi miðað við jafnaldra (ef frá er talið undirprófið skilningur). Heildartala ekki reiknuð; Málstarf= ekki reiknað vegna misstyrks; Skynhugsun= 118; Vinnsluminni= 118; Vinnsluhraði= 121). Matslisti um hegðun á einhverfurófi (CARS2- ST) gaf til kynna væg til miðlungs einkenni á einhverfurófi (31 stig).

Heilsufars- og þroskasaga: Mál- og hreyfiþroskaáfangar komu innan eðlilegra marka. Þrifaþjálfun gekk vel. Almennt heilsuhraustur. Hægðavandi hefur verið til staðar. Engar áhyggjur af skynúrvinnslu. Sefur og borðar vel.

[…]

Félagsleg staða er slök. C er markalaus í samskiptum og les illa í óskrifaðar reglur í samskiptum. […] Námsleg staða er rétt yfir meðallagi en lesskilningur er slakur. C þarf undirbúning fyrir breytingar á stundatöflu. Unnið hefur verið með aðlögun umhverfis og félagsfærni í skólanum m.a. með CAT kassanum, ART, útrásarteygju á stól o.fl. Samstarf milli heimilis og skóla er gott og teymisfundir eru reglulega.

Athugun á hegðun og líðan Spurningar um styrk og vanda (SDQ); Ofvirknikvarði (ADHDrating Scale); Skimlisti um einkenni á einhverfurófi (ASSQ); K-SADS greiningarviðtal; Spurningalisti um félagsleg tjáskipti (SCQ); Bein athugun á einhverfurófseinkennum (ADOS-2). Sjá lýsingu á matstækjum á http://www.heilsugaeslan.is/onnurthjonusta/throskaoghegdunarstod/ Niðurstöður K-SADS greiningarviðtals við foreldra:

Samantekt C er X ára drengur sem var vísað á ÞHS í nánari athugun á einkennum á einhverfurófi og ADHD. Styrkleikar drengsins eru margir en hann er m.a. umhyggjusamur, skapgóður og minnugur. Fyrri athugun sálfræðings frá febrúar 2019 sýndi vitsmunaþroska yfir meðallagi miðað við jafnaldra (ef frá er talið undirprófið skilningur).

Málið var tekið fyrir í þverfaglegu teymi þann 10.11.2020 og sameiginlegar niðurstöður voru að hegðun barnsins uppfyllir greiningarskilmerki fyrir Aspergersheilkenni og ADHD. Mikilvægt er að styðja markvisst við hegðun, líðan og félagsfærni með aðferðum sem henta börnum með Aspergersheilkenni og ADHD.

Niðurstöður greiningar 1. Aspergersheilkenni F84.5 2. ADHD F90.0 Úrræði og eftirfylgd 1. Mælt með áframhaldandi aðlögun umhverfis og stuðningi við hegðun, líðan og félagsfærni í skóla. Sjá nánar meðfylgjandi tillögur sálfræðings ÞHS. 2. Mælt með áframhaldandi teymisvinnu í skóla. 3. Mælt með áframhaldandi markvissri félagsfærniþjálfun í skóla (m.a. CAT kassinn, félagsfærnisögur, ART o.fl.). 4. Mælt með félagslegum stuðningsúrræðum m.a. liðveislu. Foreldrum einnig kynntur réttur til umönnunarmats.“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að farið sé fram á lengri gildistíma mats samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Í kærðu umönnunarmati var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 25% greiðslur frá 1. maí 2025 til 30. júní 2025 og samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur fyrir tímabilið 1. júlí 2025 til 31. desember 2026. Í matinu segir að ákveðið hafi verið að koma til móts við foreldri vegna útlagðs kostnaðar vegna aukinnar meðferðar barns og því hafi verið samþykktar tímabundnar greiðslur samkvæmt 4. flokki.

Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun og geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfæðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I, 0% greiðslur.

Úrskurðarnefndin sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kærenda hefur verið greindur með Aspergersheilkenni og truflun á virkni og athygli. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kærenda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. júlí 2025 til 31. desember 2026. Þá gerir úrskurðarnefndin ekki athugasemdir við að Tryggingastofnun hafi fellt umönnun vegna sonar þeirra undir 4. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. maí 2025 til 30. júní 2025, í ljósi upplýsinga um kostnað.

Með hliðsjón af framangreindu er hin kærða ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, og B, um að fella umönnun vegna sonar þeirra C, undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. maí 2025 til 30. júní 2025 og 5. flokk, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2026, er staðfest. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir