Mál nr. 23/2026-Úrskurður

.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 23/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 9. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda fulla sjúkradagpeninga frá 15. september 2025.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 18. september 2025. Í sjúkradagpeningavottorði sem fylgdi umsókn, dags. 19. september 2025, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 22. júlí 2025. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2025, var kæranda tilkynnt að samþykkt hefði verið að greiða honum fulla sjúkradagpeninga. Samkvæmt greiðsluskjali hófst greiðslutímabil 15. september 2025. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. nóvember 2025. Þar kemur fram að sjúkradagpeningar séu ekki greiddir þegar umsækjandi sé á skrá sem umsækjandi um atvinnu- og atvinnuleysisbætur hjá Vinnumálastofnun.  Sá sem skrái sig í atvinnuleit teljist vinnufær. Kærandi sé því óvinnufær frá 1. september 2025 þegar hann hætti að skrá sig og sjúkradagpeningar séu greiddir frá og með 15 degi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2026. Með bréfi, dags. 13. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. febrúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um afturvirka greiðslu dagpeninga vegna veikinda hans.

Í kæru segir að forsaga málsins sé sú að hann hafi verið á atvinnuleysisskrá og á bótum frá Tryggingastofnun ríkisins þar til 22. júlí 2025. Á sama tíma hafi hann veikst og hafi verið óvinnufær síðan. Á meðan hann hafi verið að kanna rétt sinn og möguleika með aðra framfærslu, sem hafi tekið sinn tíma, hafi hann enn verið skráður atvinnuleitandi ekki á bótum. Kærandi hafi haft samband við starfsmann Tryggingastofnunar ríkisins til að afla upplýsinga um hvað hann ætti að gera og hafi honum verið tjáð að vera áfram skráður þar til hlutir myndu skýrast.

Þegar önnur framfærsla hafi legið fyrir hafi kærandi verið upplýstur um að hann þyrfti að afskrá sig sem atvinnuleitanda, öðruvísi fengi hann enga framfærslu. Þegar hann hafi síðan gert það hafi kerfið ekki boðið upp á afturvirka skráninga. Í stað 22. júlí 2025 hafi kerfið skráð hann frá og með 1. september 2025. Kærandi hafi klárlega ekki verið í atvinnuleit þá enda fárveikur.

Það liggi kristaltært fyrir með læknisvottorði að kærandi sé óvinnufær frá og með 22. júlí 2025 og staðfesting Vinnumálastofnunar sýni að kærandi hafi fengið bætur til og með 22. júlí 2025 ásamt launaseðli frá sömu stofnun.

Loks er greint frá því að kærandi sé nýkominn úr aðgerð og verði hann óvinnufær um ókominn tíma.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga þann 18. september 2025. Einnig hafi borist læknisvottorð, dags. 19. september 2025, og staðfestingarbréf frá Vinnumálastofnun. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2025, hafi verið samþykkt að greiða kæranda sjúkradagpeninga og samkvæmt greiðsluskjali, dags. 17. október 2025, hafi komið fram að upphaf greiðslutímabils væri 15. september 2025.

Kærandi hafi sótt um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 18. september 2025. Samkvæmt umsókninni hafi kærandi verið óvinnufær frá 22. júlí 2025 og hafi verið óvinnufær með öllu. Þá hafi Sjúkratryggingum Íslands borist læknisvottorð, dags. 19. september 2025, sem staðfesti óvinnufærni kæranda frá 22. júlí 2025. Þá hafi borist staðfestingarbréf frá Vinnumálastofnun, dags. 19. september 2025, þar sem fram hafi komið að kærandi hefði verið á skrá sem umsækjandi um atvinnu og atvinnuleysisbætur hjá Vinnumálastofnun á tímabilinu 1. febrúar 2024 – 1. september 2025. Í ljósi þessa hafi umsókn kæranda verið samþykkt með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. október 2025, og hafi upphaf greiðslutímabils miðast við 15. september 2025, fjórtán dögum eftir tímabili kæranda á skrá hjá Vinnumálastofnun hafi lokið. 

Kærandi hafi óskað eftir leiðréttingu á máli sínu með erindi sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 22. október 2025. Í erindinu hafi komið fram: 

„Ég óska eftir leiðréttingu á sjúkradagpeningum, seinasti greiðsludagur minn á atvinnuleysis bótum var 22.07.2025, ég skráði mig hinsvegar siðar út, vissi ekki betur, í meðfylgjandi skjölum er annars vegar staðfesting frá Vinnumálastofnun þess eðlis (22.07.2025) og hinsvegar greiðsluseðill 31.07.2025 þar sem skerðing kemur fram.“

Með beiðni um endurskoðun hafi fylgt ákvörðun Vinnumálastofnunar, dags. 22. júlí 2025 og greiðsluseðill, dags. 31. júlí 2025. Með bréfi, dags. 21. október 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir staðfestingu Vinnumálastofnunar á því hvort biðtíminn hefði frestast hefði kærandi ekki staðfest atvinnuleysi sitt 20-25. hvers mánaðar á meðan á biðtíma stæði. Þann 5. nóvember 2025 hafi borist staðfestingarbréf frá Vinnumálastofnun þar sem fram hafi komið að kærandi hafi verið á skrá sem umsækjandi um atvinnu og atvinnuleysisbætur hjá Vinnumálastofnun til 1. september 2025, en ekki fengið greiddar bætur frá 22. júlí 2025. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 11. nóvember 2025, hafi beiðni um leiðréttingu verið hafnað. Fram hafi komið í ákvörðuninni að Sjúkratryggingum Íslands væri ekki heimilt að greiða kæranda sjúkradagpeninga á því tímabili sem hann hafi verið á skrá sem umsækjandi um atvinnu og atvinnuleysisbætur, þar sem sá sem skrái sig í atvinnuleit teljist vinnufær.

Kærandi geri athugasemdir við að ekki sé heimilt að greiða honum sjúkradagpeninga frá 22. júlí 2025, enda liggi fyrir læknisvottorð sem staðfesti óvinnufærni hans frá þeim tíma. Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að þeir sem fái atvinnuleysisbætur frá Vinnumálastofnun þurfi að staðfesta atvinnuleit 20.-25. hvers mánaðar á Mínum síðum Vinnumálastofnunar. Staðfestingin gildi fyrir þann mánuð sem staðfestingin fari fram. Í 2. mgr. 14. gr. laga nr. 54/2006 um atvinnuleysisbætur sé kveðið á um að einstaklingar skuli tilkynna Vinnumálastofnun um þær breytingar sem kunni að verða á vinnufærni eða aðstæðum að öðru leyti án tafar. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið á skrá hjá Vinnumálastofnun til 1. september 2025 og því ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi staðfest atvinnuleit fyrir ágústmánuð.

Þá komi fram í kæru að kærandi hafi ekki fengið greiðslur frá Vinnumálastofnun eftir 22. júlí 2025. Samkvæmt ákvörðun Vinnumálastofnunar, dags. 22. júlí 2025, hafi réttur kæranda til greiðslu atvinnuleysisbóta verið felldur niður í tvo mánuði, frá og með 22. júlí 2025, þar sem hann hafi hafnað þátttöku í vinnumarkaðsúrræði. Þá komi fram í ákvörðuninni að kærandi þyrfti samt sem áður að staðfesta atvinnuleysi sitt 20. – 25. hvers mánaðar á meðan á biðtíma stæði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að þó að kærandi hafi misst rétt til greiðslna hjá Vinnumálastofnun, vegna viðurlaga, hafi hann samt sem áður talist vinnufær þar sem hann hafi enn verið á skrá fram til 1. september 2025. 

Að öðru leyti komi afstaða til kæruefnis fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 17. október 2025 og 11. nóvember 2025, og vísist því til þeirrar umfjöllunar sem þar komi fram auk annarra gagna málsins. 

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

 

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða kæranda fulla sjúkradagpeninga frá 15. september 2025. Ágreiningur málsins lýtur að upphafstíma greiðslutímabils sjúkradagpeninganna.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Í 2. mgr. 32. gr. segir:

„Sjúkratryggðir njóta sjúkradagpeninga frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag. Upphaf biðtímans miðast við þann dag sem óvinnufærni er staðfest af lækni. Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir lengur en í 52 vikur samtals á hverjum 24 mánuðum.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði 2. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar eru sjúkradagpeningar greiddir frá og með 15. veikindadegi frá þeim degi sem óvinnufærni er staðfest af lækni. Í sjúkradagpeningavottorði, undirrituðu af B lækni, dags. 19. september 2025, sem fylgdi umsókn kæranda kemur fram að upphafstími óvinnufærni kæranda er 22. júlí 2025. Í vottorðinu segir meðal annars:

„Sjúklingur greindist með […]

Veikist í júlí í C og hefur verið í mikilli uppvinnslu á sjúkrastofnun þar. Farið í berkjuspeglun, myndatökur af nýrum.“

Í gögnum málsins liggur einnig fyrir samhljóða læknisvottorð, dags. 15. október 2025. Í framangreindum sjúkradagpeningavottorðum kemur fram að upphafstími óvinnufærni kæranda er 22. júlí 2025. Dagsetning síðustu skoðunar samkvæmt vottorðinu var 3. febrúar 2025. Samkvæmt gögnum frá Vinnumálastofnun var kærandi skráður sem umsækjandi um atvinnu og atvinnuleysisbætur hjá stofnuninni fram til 1. september 2025 sem gefur til kynna að kærandi hafi verið vinnufær á því tímabili.

Fyrir liggur samkvæmt 2. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 að miða skuli upphaf biðtíma við þann dag sem óvinnufærni er staðfest af lækni. Í ljósi þess að sjúkradagpeningavottorð, sem rituð voru u.þ.b. tveimur og þremur mánuðum eftir tilgreindan upphafsdag veikinda kæranda, voru í ósamræmi við skráningu kæranda hjá Vinnumálastofnun, telur úrskurðarnefndin að tilefni hafi verið fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að rannsaka betur hvort það sé rétt að fyrsti veikindadagur kæranda hafi verið 22. júlí 2025. Á það ekki síður við þar sem tilgreind skoðun var u.þ.b. hálfu ári fyrir upphafsdag veikindanna.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þær upplýsingar, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hver upphafstími óvinnufærni kæranda var í raun til að geta ákvarðað upphafstíma greiðslutímabils sjúkradagpeninga með réttum hætti í tilviki kæranda.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða A, sjúkradagpeninga frá 15. september 2025, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson