Mál nr. 24/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 24/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 9. janúar 2026, kærði B lögmaður, f.h.A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. desember 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 3. mars 2023, barst Sjúkratryggingum Íslands, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 11. desember 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2026. Með bréfi, dags. 13. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. janúar 2026, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. febrúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á miska.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi […] runnið til í hálku. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 11. desember 2025, sem hafi borist lögmanni kæranda þann 8. janúar 2026, hafi verið tilkynnt um þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10% eða 5% en samkvæmt bréfinu miðist ákvörðunin við það að stofnunin hafi verið ósammála hvar C hafi heimfært slysið samkvæmt miskatöflunum. Hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að réttast yrði að miða við lið VII.B.c.3.1. þar sem óþægindi, skert hreyfigeta og miski sé 5% en að í fyrirliggjandi matsgerð hafi matsmaður virst hafa miðað við stífnun ökklaliðar og þar með 10%.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar launþega en með matsgerð C læknis, dags. 8. apríl 2025, hafi kærandi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Matið sé byggt á því að ökklinn hægra megin sé sverari og með meiri bjúg en vinstra megin. Auk þess að í hægri ökkla sé 10° lakari rétt og beygja ásamt því að kærandi nái engum innsnúningi á hægri ökka. Þá séu einnig greinilegar slitbreytingar sjáanlegar samkvæmt röntgenmyndum. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Kærandi telji það ranglega metið af Sjúkratryggingum Íslands að C hafi heimfært áverka sína undir rangan lið í miskatöflunum. Stofnunin rökstyðji ákvörðun sína með vísan til liðar VII.B.c.3.1., liðar sem eigi við um ökkla með óþægindi og skerta hreyfigetu og nefni síðan að þekkt hafi verið í áratugi að þrátt fyrir að ökklaliðurinn sé sá af burðarliðum líkamans sem oftast verði fyrir áverka þá hafi hann lægstu tíðni slitbreytinga. Þá vísi stofnunin næsta til þess að ekki sá hægt að fullyrða að komi slit fram muni það leiða til frekari færniskerðingar þar sem algengt sé að einstaklingar hafi slitbreytingar í liðnum en einungis hluti fólks sem hafi einkenni frá sömu liðum. Við þessu telji kærandi nauðsynlegt að vísa til þess að í fyrirliggjandi matsgerð sem unnin hafi verið af C lækni sé það rökstutt ítarlega hvers vegna eymsli kæranda hafi hlotið 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem komi fram í þeirri matsgerð.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C lækni, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og krefjist þess að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans.

 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 7. mars 2023 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda með bréfi, dags. 2. maí 2023, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun, dags. 11. desember 2025, hafi varanlegur miski kæranda vegna slyssins verið metinn 5 stig. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 7. janúar 2026 þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss sem átti sér stað, X.

Sjúkratryggingum barst matsgerð C læknis, dags. 8.4.2025 vegna slyssins. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum miskamats rétt lýst en að ekki sé rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Að teknu tilliti til fyrirliggjandi gagna og skoðunar á matsfundi er rétt að mati Sjúkratrygginga að einkenni umsækjanda teljist best samræmast lið VII.B.c.3.1 – ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu og miski sé 5%. Í niðurstöðu C virðist stofnuninni að miðað sé við stífun ökklaliðar, 10%. Að mati Sjúkratrygginga er ekki unnt að fullyrða að umsækjandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, miðað við núverandi ástand ökklans. Þessu til stuðnings má benda á að það hefur verið þekkt í áratugi að þrátt fyrir að ökklaliðurinn sé sá af burðarliðum líkamans sem oftast verður fyrir áverka þá hefur hann lægstu tíðni slitbreytinga.  Í öðru lagi skiptir máli að ekki er hægt að fullyrða að ef slit kemur fram að það muni leiða til frekari færnisskerðingar þar sem algengt er að einstaklingar hafi slitbreytingar í liðnum, sem sjást við röntgenrannsóknir, en einungis hluti þess fólks hefur einkenni frá sömu liðum. Það er því afstaða Sjúkratrygginga að rétt sé að miða við mat á afleiðingum slyssins við framangreint mat stofnunarinnar þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% miski.

Sjúkratryggingar vilja þó benda á að vilji svo illa til að niðurstaðan verði sú í framtíðinni að ökklinn verði í góðri stöðu eftir stífun, má óska eftir endurupptöku málsins skv. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Byggja Sjúkratryggingar því ákvörðun sína um miskabætur vegna varanlegs líkamstjóns, skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993, vegna slyssins á framangreindu. 2

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 5 stig.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga miska, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 11. desember 2025.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á matsgerð C, Matsgerðin hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í matsgerðinni sé forsendum miskamats rétt lýst en að ekki sé rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Matsgerðin sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands en að einkenni kæranda samræmist best lið VII.B.c.3.1. í miskatöflunum og því sé varanlegur læknisfræðilegur miski ákveðinn 5 stig.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að ef svo ólíklega vilji til að niðurstaðan verði sú í framtíðinni að ökklinn verði í góðri stöðu eftir stífun, megi óska eftir endurupptöku málsins skv. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5 stiga miska.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 11. desember 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 5 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í áverkavottorði D læknis, dags. X, er tildrögum slyssins lýst svo:

„[…]. Missir vinstri fót á undan sér og hægri bognar undir hann og hann lendir á honum.“

Um meðferð segir svo í vottorðinu:

„Settar 2 syndemosuskrúfur – Búið er að fjarl. gigps en honum hefur verið bannað að stíga nokkuð í – Mun ekki komast í sjþjálfun fyrr en eftir X þegar skrúfur verða fjarlægðar.“

Í matsgerð C læknis vegna slyssins, dags. 8. apríl 2025, segir svo um skoðun á kæranda þann 5. febrúar 2025:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg að þyngd og hann sé rétthentur. Hann kemur mjög vel fyrir og saga er eðlileg. Hann er ekki haltur. Ekki er að sjá áberandi skekkjur eða staðbundnar rýrnanir. 

Skoðun á hnjám er eðlileg. Hægri kálfi mælist 45 cm í umfang þar sem sverast en er vinstri kálfi mælist 44 cm. Hægri ökkli mælist 29 cm í umfang þar sem sverast er en vinstri ökkli mælist 28,0 cm. Hann getur staðið á tám og hælum en á erfitt með að setjast niður á hækjur sér. 

Við skoðun á ökklum þá er hann aðeins sverari um hægri ökklann og aðeins meiri bjúgur er um hægri ökklann. Það er 10° lakari rétta og beygja um hægri ökkla en vinstri og hann nær engum innsnúningi um hægri ökklann. Dreifð eymsli eru um ökklann. Æða- og taugaskoðun er eðlileg.“

C mat varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10% og segir svo í samantekt og áliti örorkumatsgerðarinnar:

„A verður fyrir áverka á hægri ökkla þegar hann rennur til í hálku. Rannsóknir sýna brot hátt í dálki og liðhlaup um hægri ökklann. Var framkvæmd aðgerð þar sem settar voru tvær skrúfur frá dálki í sköflung. Var síðan beitt gifsmeðferð og í framhaldinu sjúkraþjálfun. Skrúfurnar voru fjarlægðar tólf vikum eftir slysið. A var frá vinnu til X.

A lýsir á matsfundi nokkrum óþægindum frá ökklanum og við skoðun er hann með hreyfiskerðingu og þrota um ökklann sem og dreifð eymsli. Á röntgenmyndum teknum ári eftir slysið sjást byrjandi slitbreytingar. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hans einkenni og tímabært er að leggja mat á afleiðingar slyssins.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir slysi X þar sem hann slasaðist á hægri ökkla. Hann var meðhöndlaður með aðgerð og síðan gipsi líkt og lýst er í gögnum málsins. Samkvæmt lýsingu á skoðun á kæranda í matsgerð C, dags. 8. apríl 2025, liggur fyrir að kærandi glímir við nokkur óþægindi frá ökklanum og við skoðun er hann með hreyfiskerðingu og þrota um ökklann, sem og dreifð eymsli. Hann gengur hins vegar óhaltur og getur staðið á tám og hælum en á erfitt með að setjast niður á hækjur sér. Myndgreining af ökklanum sýnir byrjandi slit. Að mati úrskurðarnefndarinnar fellur þetta að lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar, þar sem ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu er metinn allt að 10%. Með hliðsjón af lýsingum á áverkum er varanlegur miska kærandi vegna slyssins talinn rétt metinn 5 stig. Möguleiki er á að óheppileg þróun verði í ökklanum með slitgigtarbreytingum og vill úrskurðarnefndin því benda kæranda á að hann geti farið fram á endurupptöku málsins versni einkenni hans í framtíðinni, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 5 stig er því staðfest. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson