Mál nr. 28/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 28/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. janúar 2026, kærði B lögmaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 12. febrúar 2025, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. apríl 2025, var greiðsluþátttaka samþykkt á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Fram kemur í ákvörðuninni að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé samþykkt með þeim fyrirvara að aðgerðin fari fram erlendis, hjá opinberum þjónustuaðila eða einkaaðila með samning við hið opinbera, innan aðildarríkis EES. Samþykkt sé að Sjúkratryggingar Íslands greiði meðferðar-, ferða- og uppihaldskostnað. Með umsókn, dags. 24. júlí 2025, sótti kærandi um dagpeninga fyrir sig og fylgdarmann vegna uppihaldskostnaðar við læknismeðferð erlendis. Í greiðsluskjölum kemur fram að þann 22. október 2025 fengu kærandi og fylgdarmaður hennar greiddan uppihaldskostnað að fjárhæð 271.704 kr. hvort. Um var að ræða dagpeninga fyrir ellefu daga og tíu nætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. janúar 2026. Með bréfi, dags. 14. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. janúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. janúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu dagpeninga og að greiddir verði dapgeningar vegna átta vikna í stað einungis ellefu daga.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands í kjölfar aðgerðar erlendis þann 23. maí 2025 sem samþykkt hafi verið af Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi og fylgdarmaður hennar hafi sótt um dagpeninga vegna uppihalds erlendis en samkvæmt læknisfræðilegu ráði hafi henni verið ráðlagt að fljúga ekki í átta vikur eftir aðgerð, sbr. vottorð aðgerðarlæknis, dags. 21. september 2025, en þar segi orðrétt:

„For medical reasons and due to the need for postoperative recovery, the patient was unable to undetake air travel to Iceland immediately after the surgery. Therfore it was nexessary for the patient to remain in C until July 21, 2025 (8 weeks after the proxedure)“

Með bréfi, dags. 22. október 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi og fylgdarmaður hennar ættu rétt á greiðslu í átta vikur og hafi þeim verið greitt fyrir ellefu daga. Samkvæmt bréfi Sjúkratrygginga Íslands byggi ákvörðun þeirra á mati Dbæklunarlæknis þar sem hún hafi áætlað að 7-10 dagar væru eðlilegur tími til að fljúga ekki eftir aðgerð.

Kærandi telji að hún, ásamt fylgdarmanni hennar, eigi rétt til sjúkradagpeninga í átta vikur enda hafi hún ekki flogið heim fyrr vegna læknisráðs aðgerðarlæknis. Kærandi telji því liggja fyrir að dvöl hennar erlendis í þennan tíma hafi verið læknisfræðilega nauðsynleg. Kærandi telji ekki haldbært að Sjúkratryggingar Íslands ákveði dagafjölda sjúkradagpeninga út frá áliti annars læknis sem hafi ekki framkvæmt aðgerðina, þ.e. á áliti D bæklunarlæknis. Kærandi telji að leggja beri til grundvallar vottorð aðgerðarlæknis sem hafi vottað til um að kærandi hafi ekki mátt fljúga í átta vikur eftir aðgerð.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru telji kærandi ljóst að hún og fylgdarmaður hennar eigi rétt á dagpeningum fyrir átta vikna tímabil enda hafi þau verið úti þann tíma samkvæmt læknisfræðilegu ráði. Kærandi hafi farið eftir fyrirmælum aðgerðarlæknis og ákveðið að fljúga ekki heim fyrr en hann hafi talið það öruggt.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu sjúkradagpeninga í einungis ellefu daga í stað átta vikna en það liggi ljóst fyrir að kærandi hafi ekki ferðast heim fyrr þar sem það hafi verið talið læknisfræðilega nauðsynlegt, sbr. vottorð aðgerðarlæknis.

 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Með umsókn, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 17. febrúar 2025, hafi verið sótt um meðferð erlendis á grundvelli langs biðtíma hér á landi. Í umsókn hafi komið fram að kærandi væri með slæmt brjósklos í mjóbaki með verkjaleiðni niður í ganglimi og dofa. Fram hafi komið að hún hafi með einkenni síðan í X og að ástand hennar hefði farið versnandi. Hún ætti erfitt með gang og að árangur hefði ekki náðst með sjúkraþjálfun. Sú aðgerð sem sótt hafi verið um erlendis hafi verið „Decompression aðgerð á L4 - L5 hægra megin“ sem hafi átt að fara fram á E sjúkrahúsinu í C. Þá hafi sagt í umsókn að kærandi hefði hitt heila- og taugaskurðlækni þann 27. febrúar 2025 sem hafi ekki getað gefið kæranda upplýsingar um biðtíma en að biðtími eftir aðgerð hér á landi væri langur. 

Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. apríl 2025, segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 12.02.2025 um læknismeðferð erlendis á grundvelli langs biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 og reglugerð nr. 442/2012. 

Sótt var um „Decompression of lumbar nerve roots“. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga er samþykkt með þeim fyrirvara að hún fari fram erlendis, hjá opinberum þjónustuaðila eða einkaaðila með samning við hið opinbera, innan aðildarríkis EES. 

Samþykkt er að Sjúkratryggingar greiði meðferðar-, ferða- og uppihaldskostnað. Meðfylgjandi eru upplýsingar vegna ferða- og uppihaldskostnaðar. 

Sjúkratryggingar gefa út greiðsluábyrgð fyrir greiðslu á þjónustunni stílaða á þjónustuveitanda. Greiðsluábyrgðin er birt í pósthólfi sjúklings eða forsjáraðila á www.island.is. Athugaðu að það er á ábyrgð umsækjanda að skila inn greiðsluábyrgðinni til þjónustuveitanda.“

Þann 29. júlí 2025 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um greiðslu dagpeninga vegna uppihaldskostnaðar við læknismeðferð erlendis samkvæmt reglugerð nr. 712/2010. Sótt hafi verið um dagpeninga fyrir kæranda og fylgdarmann hennar fyrir tímabilið 18. maí 2025 - 21. júlí 2025 en kærandi hafi verið inniliggjandi frá 24. maí 2025 - 25. maí 2025. Þann 28. júlí 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir afriti af læknabréfi vegna aðgerðarinnar. Þann 12. september 2025 hafi umbeðnar upplýsingar borist og þann 23. september 2025 hafi borist læknabréf frá Dr. Med. F þar sem fram hafi komið að kærandi hafi gengist undir aðgerð þann 23. maí 2025. Þá hafi komið fram að kærandi hafi, af læknisfræðilegum ástæðum og vegna mikilvægi þess að hún fengi að jafna sig eftir aðgerð, ekki getað farið í flug til Íslands strax eftir aðgerð og því hefði verið nauðsyn fyrir kæranda að dvelja í C til 21. júlí 2025 eða í átta vikur eftir umrædda aðgerð. Þann 22. október 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt kæranda og fylgdarmanni hennar dagpeninga fyrir ellefu daga og tíu nætur, samtals 271.704 kr. á mann.

Í 9. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi sé kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til að greiða ferðastyrk samkvæmt 6. og/eða 7. gr. reglugerðarinnar að hluta eða að fullu fyrir sjúkratryggða einstaklinga sem að ótvíræðri nauðsyn leiti sjúkdómsmeðferðar erlendis sem þó falli ekki undir II. kafla hennar. Í 2. mgr. 7. gr. sömu reglugerðar, sem fjalli um dagpeningagreiðslur, sé kveðið á um að greiðsla dagpeninga skuli fara eftir sömu reglum og gildi um þjálfun, nám og eftirlitsstörf ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis, sbr. auglýsingu ferðakostnaðarnefndar og umburðarbréf nefndarinnar sem í gildi sé á hverjum tíma. Þá segi í 4. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar að leggist sjúkratryggður inn á sjúkrahús sama dag og hann fari frá Íslandi skuli greiddir hálfir dagpeningar fyrir þann dag. Hið sama gildi um daginn sem sjúkratryggður útskrifast af sjúkrahúsi.

Kærandi hafi farið frá Íslandi þann 19. maí 2025 og komið aftur til landsins þann 21. júlí 2025. Hún hafi lagst inn á sjúkrahús þann 23. maí 2025 og verið útskrifuð þann 24. maí 2025, eftir þann tíma hafi kærandi verið á hóteli í C án þess að vera í frekari meðferð hjá sjúkrahúsinu í C. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi verið í stakk búin til að ferðast aftur til Íslands þrátt fyrir að hún hafi enn verið að jafna sig eftir aðgerðina enda ekki gert ráð fyrir að sjúklingar þurfi að halda kyrru fyrir í lengri tíma eftir slíka aðgerð. Samkvæmt þeim gögnum sem hafi borist frá meðferðaraðila hafi í tilviki kæranda ekkert komið upp á í aðgerðinni sem hafi verið þess valdandi að kærandi hafi þurft að dvelja til lengri tíma í meðferðarlandi eða að þörf væri á sérstöku eftirliti eftir aðgerðina.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu dagpeninga verði staðfest. 

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á dagpeningum vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli langs biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Á grundvelli 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 hefur verið sett reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í 9. gr. reglugerðarinnar er heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands til að greiða dagpeninga skv. 7. gr. fyrir sjúkratryggða einstaklinga sem af ótvíræðri nauðsyn leita sjúkdómsmeðferðar erlendis sem þó falli ekki undir II. kafla reglugerðarinnar. Í 7. gr. reglugerðarinnar segir að Sjúkratryggingar Íslands greiði dagpeninga vegna nauðsynlegs uppihaldskostnaðar sjúkratryggðs erlendis utan sjúkrastofnunar svo og nauðsynlegs uppihaldskostnaðar fylgdarmanns skv. 8. gr. Í 1. málsl. 2. mgr. 7. gr. segir:

„Greiðsla dagpeninga skal fara eftir sömu reglum og gilda um þjálfun, nám og eftirlitsstörf ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis, sbr. auglýsingu ferðakostnaðarnefndar og umburðarbréf nefndarinnar sem í gildi er á hverjum tíma.“

Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi undir hryggaðgerð í E, C þann 23. maí 2025. Hún ferðaðist út 19. maí 2025 og heim þann 21. júlí 2025. Sjúkratryggingar Íslands greiddu dagpeninga fyrir tímabilið 19. – 30. maí 2025, þ.e. ellefu daga og tíu nætur. Um var að ræða fjóra daga fyrir aðgerð og sjö daga eftir aðgerð. Fjárhæð greiðslunnar miðaðist við auglýsingu nr. 1/2025 um dagpeninga ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis, sbr. 2. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 712/2010, þar sem fjárhæðin var 91 SDR fyrir dag og 136 SDR fyrir nótt. Heildarupphæð dagpeninga var því samtals 271.704 kr.

Ágreiningur í málinu snýst um tímalengd dagpeningagreiðslu en kærandi fer fram á að dagpeningar verði greiddir í átta vikur og byggir það á fyrirliggjandi læknabréfi aðgerðarlæknis, F, dags. 21. september 2025 þar sem segir:

„For medical reasons and due to the need for postoperative recovery, the patient was unable to undetake air travel to Iceland immediately after the surgery. Therfore it was necessary for the patient to remain in C until July 21, 2025 (8 weeks after the proxedure)“

Að virtum gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála, sem er meðal annars skipuð lækni, ekki ráðið að nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að dveljast lengur en viku eftir aðgerð í C enda var hún ekki inniliggjandi á sjúkrastofnun á þeim tíma. Að mati nefndarinnar kemur hvorki fram í gögnum málsins að eitthvað hafi farið úrskeiðis í aðgerðinni né að kærandi hafi hlotið fylgikvilla sem hafi leitt til þess að ástand hennar hafi verið með þeim hætti að hún hafi verið ófær um að ferðast til Íslands fyrr en raunin var. Því verður ekki annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt dagpeninga vegna læknismeðferðar kæranda í C í samræmi við ákvæði reglugerðar nr. 712/2010, í ellefu daga og tíu nætur.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar erlendis.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 22. október 2026 á greiðslu dagpeninga vegna læknismeðferðar A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson