Mál nr. 29/2026-Úrskurður

Mál nr. 29/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. janúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. desember 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 12. desember 2023, barst Sjúkratryggingum Íslands, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 29. desember 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. janúar 2026. Með bréfi, dags. 14. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. janúar 2026, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að mat kæranda verði hækkað úr 8% í 10% samkæmt lið VI.A.c.3. í miskatöflunum.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við starfa sinn fyrir C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] fengið kassa af vörum á sig. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 29. desember 2025, sem hafi borist lögmanni kæranda þann 8. janúar 2026, hafi verið tilkynnt um þá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10% eða 8% Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Afleiðingar slyssins hafi meðal annars verið eftirfarandi samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins. Tognun í lendhrygg með leiðniverk niður í vinstri fótlegg. Kærandi telji ekki rétt af hálfu matslæknis að miða við 8% hámark samkvæmt lið VI.A.c.2. þar sem miða hefði átt við liðina 2-3 í lið VI.A.c. þar sem hámarkið sé 10%. Kærandi kveðjist vera með rótarverk og taugaeinkenni og fari hann því fram á 10% mat nefndarinnar.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og krefjist þess að mat hans verði hækkað úr 8% í 10% samkvæmt lið VI.A.c.3. í miskatöflunum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 20. desember 2023 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda með bréfi, dags. 25. janúar 2024, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun, dags. 29. desember 2025, hafi miski vegna varanlegs líkamstjóns kæranda verið metinn 8 stig vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 7. janúar 2026 þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða í ljósi þess að miskabætur vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld séu hjá Sjúkratryggingum Íslands næðu ekki 10 sigum, sbr. 2. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015..

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss sem átti sér stað, X.

D, læknir, vann tillögu að miskamati að beiðni Sjúkratrygginga. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja SÍ því ákvörðun sína um miskabætur skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 vegna slyssins á niðurstöðu tillögunnar.

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga að varanlegur miski vegna slyssins teljist hæfilega ákveðinn 8 stig.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8 stiga miska, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. desember 2025. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á tillögu D læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að miski fyrir varanlegt líkamstjón hafi verið ákveðinn 8 stig.

Í niðurstöðu tillögunnar komi fram að um sé að ræða:

„X ára gamall karlmaður sem lenti í því að detta á mjóbakið þann X. Hefur síðan verið með mjög slæma mjóbaksverki og slæma verki í báðum ganglimum. Verið í sjúkraþjálfun æ síðan og er enn. Talsvert minnkuð hreyfing í mjóbaki. Ekki taugaaffection í fótum. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli [VI.A.c] má meta mjóbaksáverka eða tognun, mikil eymsli til allt að 8% miska. Þykir undirrituðum rétt að nota þennan rétt að fullu og metur miska vegna slyssins þann X, 8% […]“

Kærandi telji ekki rétt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að miða við 8% hámark samkvæmt lið VI.A.c.2. þar sem miða hefði átt við lið VI.A.c.3., þ.e. mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum allt að 10%. Samkvæmt kæru kveðjist kærandi vera með rótarverk og taugaeinkenni og fari hann því fram á 10% mat hjá úrskurðarnefnd velferðarmála.

Í tillögu D komi eftirfarandi fram í samantekt um heilsufarslegar afleiðingar slyssins þann X:

„[…] Hafði þá verið hjá sjúkraþjálfara sem mælti með MRI af hægri rasskinn og pelvis. Fór í segulómun a flendhrygg og sacroiliacaliðum þann 20.12.2023 og niðurstaðan þar var. „Beinbjúgur er í vinstri helmingi efri brúnar S:I liðbolar. Erfitt að útiloka þar stoðbundinn og ótilfærðan beináverka. Lítið brjósklos í L:IV-V liðbili paramedian til vinstri en ekki affection á taugarætur.“ Hann hefur síðan verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara og er þar enn tvisvar til þrisvar sinnum í viku. Fór og fékk sprautu í bakið hjá bæklunarskurðlækni við Ármúla að undirlagi sjúkraþjálfarans en sú sprauta hjálpaði ekki. Hann hitti E þann 27.12.2023. Í nótu þar segir: „Datt aftur fyrir sig í vinnu. Lenti á hægri mjöðm og olnboga. Verkjar enn verulega í hægri mjöðm, glutealsvæði og lendhrygg. Röntgen og MRI sýna: Niðurstaða: Beinbjúgur er í vinstri helmingi efri brún S:I liðbolar. Erfitt að útiloka þar staðbundinn ótilfærðan beináverka. Lítið brjósklos í L:IV-V liðbili paramedian til vinstri en ekki affection á taugarætur. Niðurstaða: Mar og tognun á lendhrygg.“

Þá segi um skoðun þann 24. júlí 2025 að:

„[…] Hann hreyfir sig eins og hann sé mjög verkjaður í baki og ganglimum þegar hann kemur gangandi inn. Getur farið úr sokkum og buxum án teljandi erfiðleika. Hann gengur á tám og hælum án erfiðleika. Kemur niður á hækjur sér en kemst einungis í um 90° með hnén vegna verkja í mjóbaki. Góð blóðrás er í báðum ganglimum. Ekkert athugavert er við taugaskoðun á ganglimum. Hann hefur minnkaðar hreyfingar í mjóbaki, 10 cm verða 13. Lasegue er neikvæður báðum megin. Hann er aumur við þreifingu neðarlega í mjóbaki, bæði paravertebralt og interspinalt, en fyrst og fremst er hann aumur við þreifingu og tog yfir tractus iliotibialis og glutealsvæðum báðum megin svo og glutealfestum á mjaðmakömbum báðum megin. Hann er aumur yfir lær- og kálfavöðvum.“

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu D læknis, sem unnin hafi verið á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar sé forsendum mats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga og þess að miski vegna slyssins sé ákveðinn 8 stig með hliðsjón af lið VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar, mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% miska vegna varanlegs líkamstjóns.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 29. desember 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 8 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í áverkavottorði E læknis, dags. 27. desember 2023, segir svo:

„Datt aftur fyrir sig í vinnu

Lennti á hægri mjöðm og olnboga

Verkja enn verulega í hægri mjöðm gluetal svæði og lendhrygg.

Nánari upplýsingar hjá sjkl.

RTG og MRI sýna

Niðurstaða

• Beinbjúgur er í vinstri helmingi efri brún S1 liðbolar. Eriftt að útiloka þar staðbundinn og ótilfærðan beináverka.
• -- Lítið brjósklos í L4-5 liðbili paramedian til vinsri en ekki affection á taugarætur.“

Í tillögu D læknis að matsgerð til ákvörðunar örorku vegna slyss kæranda, dags. 31. júlí 2025, segir svo um skoðun á kæranda þann 24. júlí 2025:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Hann talar ekki íslensku, er af ítölskum ættum. Ég hef boðið honum enskan eða ítalskan túlk en hann hefur afþakkað það. Hann vill að samtalið fari fram á ensku sem það og gerir. Vistödd skoðunina er eiginkona hans. Hann gefur greinargóða sögu og góða nærveru. Geðslag er eðlilegt. Hann er í kjörþyngd. Hann hreyfir sig eins og hann sé mjög verkjaður í baki og ganglimum þegar hann kemur gangandi inn. Getur farið úr sokkum og buxum án teljandi erfiðleika. Hann gengur á tám og hælum án erfiðleika. Kemur niður á hækjur sér en kemst einungis í um 90° með hnén vegna verkja í mjóbaki.

Góð blóðrás er í báðum ganglimum.

Ekkert athugavert er við taugaskoðun á ganglimum.

Hann hefur minnkaðar hreyfingar í mjóbaki, 10 cm verða 13. Lasegue er neikvæður báðum megin. Hann er aumur við þreifingu neðarlega í mjóbaki, bæði paravertebralt og interspinalt, en fyrst og fremst er hann aumur við þreifingu og tog yfir tractus iliotibialis og glutealsvæðum báðum megin svo og glutealfestum á mjaðmakömbum báðum megin. Hann er aumur yfir lær- og kálfavöðvum.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Matsþoli er X ára gamall karlmaður sem lenti í því að detta á mjóbakið þann X. Hefur síðan verið með mjög slæma mjóbaksverki og slæma verki í báðum ganglimum. Verið í sjúkraþjálfun æ síðan og er enn. Talsvert minnkuð hreyfing í mjóbaki. Ekki taugaaffection í fótum.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli VII.A.c. má meta mjóbaksáverka eða tognun, mikil eymsli til allt að 8% miska. Þykir undirrituðum rétt að nota þennan rétt að fullu og metur miska vegna slyssins þann X, 8% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 8%.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi féll illa á mjóbak X og hefur síðan glímt við slæma mjóbaksverki og verki í báðum ganglimum. Hann er með skerta hreyfigetu í baki grundvallað á skoðun sem lýst er í matsgerð D læknis, dags. 31. júlí 2025.  Við myndgreiningu eru ekki merki um að þrýstingur sé á taugum og við skoðun matslæknis er taugaþanspróf neikvætt. Kærandi virðist því samkvæmt þessu hafa fengið slæma tognun í mjóbaki með verkjum í ganglimum, en án merkja um áverka á taugar. Að mati úrskurðarnefndarinnar fellur þetta að lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, þar sem mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum er metinn allt að 8%. Nefndin telur því varanlegan miska kæranda vegna slyssins rétt metinn til 8 miskastiga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að varanlegur miski kæranda sé hæfilega metinn 8 stig er því staðfest.

 

 

                                                                           

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson