Mál nr. 5/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 5/2026

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 29. desember 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. október 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við […] X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 8. nóvember 2022, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 1. október 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 100 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. desember 2025. Með bréfi, dags. 7. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. janúar 2026, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð og að greitt verði sérstakt álag á miskabætur og þær ákveðnar allt að 50% hærri en samkvæmt töflum, sbr. 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Í kæru segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggð á mati C læknis frá 7. júlí 2024, sem hafi unnið hana að því er fram komi á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar, en þar segi eftirfarandi:

„Með tilliti til ungs aldurs matsþola og þeirra hamlandi einkenna sem hrjá hann eftir slysið og að teknu tilliti til framangreindra matstaflna þykir undirrituðum rétt að meta miska, vegna slyssins þann X 100% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 100%“.

Farið sé fram á sérstakt álag á miskabætur og vísist til þeirra víðtæku og fjölþættu áhrifa sem umrætt slys hafi haft á líf kæranda, ungs aldurs hans og þeirra takmarkana sem fötlunin hafi valdið honum.

Slys það sem um ræði hafi átt sér stað á […]. Hann hafi […] farið beint í aðgerð vegna hinna alvarlegu áverka sem hann hafi hlotið í slysinu. Við komu á D hafi hann þannig verið með alskaða á mænu. Hann sé alfarið bundinn hjólastól og engar frekari vonir séu um bata. Varðandi frekari lýsingar á afleiðingum slyssins á einstök líffæri og virkni þeirra, svo og áhrif þessa á daglegt líf sé vísað í greinargerð C læknis, en í lok hennar vísi hann til þess að taka eigi tillit til ungs aldurs matsþola og þeirra hamlandi einkenna sem hrjái hann eftir slysið.

Eftir slysið sé kærandi algerlega háður öðrum varðandi daglegar þarfir sínar, t.d. við að halda sér hreinum, fara á salerni o.s.frv. og hafi móðir hans annast hann allt frá því að hann hafi komið heim af sjúkrahúsi.

Varðandi frekari rökstuðning sé vísað til þess sem fram komi á bls. 665 í riti Viðars Más Matthíassonar, Skaðabótarétti, en þar segi meðal annars að í dönskum rétti hafi verið talið að beita megi sambærilegri heimild, þegar bætur samkvæmt töflunni (í 4. gr. skaðabótalaga) teldust ekki fela í sér fullar bætur, en slíkt ætti einkum við þegar um alvarlegt fjölþætt líkamstjón væri að ræða, t.d. þegar líkamstjón leiði til algers missis sjónar, auk lömunar eða útlimamissis. Viðar Már bendi einnig á þann kost að nýta heimildina þegar tjónþoli sé öðrum háður um daglegar þarfir sínar, t.d. við að borða, halda sér hreinum, fara á salerni o.s.frv.

Auk framangreinds sé vísað í eftirfarandi dóma Hæstaréttar:

Hrd. 2001, bls. 1169. Umferðarslys hafi leitt til algerrar lömunar manns í fótum og bol upp að öxlum og mikillar lömunar í handleggjum, þar sem varanlegur miski hafi verið metinn 90 stig. Hæstiréttur hafi talið réttlætanlegt að hækka miskabætur til hans um 35%. Hækkunin hafi einkum verið reist á því að vegna lömunar sinnar hafi maðurinn þurft á mikilli aðstoð að halda, þar með talið við flestar venjulegar athafnir daglegs lífs.

Hrd. 2003, bls. 4351. Ung stúlka hafi slasast alvarlega í umferðarslysi. Í dómi Hæstaréttar segi meðal annars: „Hún er og verður verulega háð aðstoð annarra við helstu athafnir daglegs lífs og er ljóst að slysið hefur haft varanleg og afgerandi áhrif á tækifæri hennar til að njóta frístunda og hvers kyns lífsgæða um ókomna framtíð. Þykir því rétt að hækka miskabæturnar um 30%.“

Hrd. 2003, bls. 2198. Maður hafi hlotið mikil örkuml er hann hafi slasast í starfi og þurft að aflima hann á báðum upphandleggjum um miðju auk þess sem langvarandi veikindi hafi leitt af líkamstjóninu. Í dómi Hæstaréttar segi að þegar litið sé til miska mannsins, einkum þess hve háður hann sé aðstoð annarra við helstu athafnir daglegs lífs, veðri að fallast á að hinn metni 90 stiga miski nái ekki að bæta miska hans að fullu. Sé réttlætanlegt að hækka bætur til hans vegna þessa og þyki eðlilegt að sú hækkun nemi 35%.

Hrd. 69/2015. Bílslys, sem hafi leitt til verulegs tjóns. Hæstiréttur hafi fallist á 30% álag á miska.

Hrd. 646/2009. Maður hafi stungið sér til sunds í grynnri hluta sundlaugar. Miski hans hafi verið metinn en í dómsmáli í kjölfar matsins komi fram að ágreiningslaust hafi verið að hækka miskann um 30%.

Þess er getið að kærandi hafi ekki reynst vera sérstaklega tryggður hjá neinu tryggingafélagi í […] og hafi því ekki fengið aðrar bætur en lögbundnar bætur samkvæmt lögum um almannatryggingar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 6. október 2022 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 19. janúar 2023, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. október 2025, hafi miski vegna varanlegs líkamstjóns kæranda verið metinn 100 stig vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 6. október 2025 þar sem honum hafi verið tilkynnt um greiðslu miskabóta samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss sem átti sér stað, X.

C, læknir, vann tillögu að mati að beiðni Sjúkratrygginga. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Það er mat Sjúkratrygginga að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja Sjúkratryggingar því ákvörðun sína um miska skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna slyssins á niðurstöðum tillögunnar.

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga, að varanlegur miski vegna slyssins teljist rétt ákveðinn 100 (hundrað) stig.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 100 stiga miska, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. október 2025. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á tillögu C læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að miski fyrir varanlegt líkamstjón sé ákveðinn 100 stig.

Kærandi fari fram á að sérstakt álag verði greitt á miskabætur samkvæmt síðari hluta 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og þær verði ákveðnar allt að 50% hærri en samkvæmt töflu greinarinnar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands feli ákvörðun um 100 stiga miska í sér fullar bætur að teknu tilliti til ungs aldurs og þeirra hamlandi einkenna sem afleiðingar slyssins hafi haft á daglegt líf kæranda. Í niðurstöðu C segi:

„Hér er um að ræða X ára gamlan mann sem X ára gamall fékk mótoriskan Th IV alskaða á mænu. Skynskaðinn hefur heldur lækkað og er nú Th VI. Hann er og verður algjörlega bundinn við hjólastól. Missir hægðir og þarf að tappa af þvagi. Þetta þrátt fyrir allan hugsanlegan stuðning með lyfjum. Hann hefur mikil risvandamál og mun ekki geta notið kynlífs. Hann hefur talsverða bakverki. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli VI.A.d. má meta þverlömun á mænu neðan brjósthryggs til 80% miska en algjöra þverlömun við C5 – Th 1 til 90% miska. Ef skoðaðar eru danskar „Méntabel“ sem gefnar voru út af „Arbejdstilsynet, den 3. februar 2017“ (VEJ nr 9086 af 03/02/2017) Kafli „B. 4.2.“ má meta „Komplet paraplegi“ til 100% miska. „Der kan gives tillæg for påvirket blære-, tarm- og sexualfunktion efter mentabellens øvrige afsnit.“. Með tilliti til ungs aldur matsþola og þeirra hamlandi einkenna sem hrjá hann eftir slysið og að teknu tilliti til framangreindra matstaflna þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna slyssins þann X, 100% […]“

Fram komi í skoðun C sem hafi verið framkvæmd þann 1. júlí 2024 að:

„Matsþoli kemur keyrandi í handstýrðum hjólastól inn til skoðunar.

Ekkert kemur athugavert fram við skoðun á heilataugum. Hann hreyfir handleggi og hendur eðlilega. Hefur mjög gott grip í báðum höndum. Eðlilegt skyn í hálsi og handleggjum. Hann fær spasma í báða fætur á meðan hann situr í stólnum og réttir hann þá úr þeim. Hann er með skyn niður á level TH:VI. Ég fæ ekki fram neina viljastýrða hreyfingu í fótum.

Þegar hann lyftir höndum við prófun á öxlum og olnbogum þá fær hann svima og verður óstöðugur í stólnum og telur hann þetta há sér mjög mikið.“

Þá komi fram í tillögu C undir heilsufarslegum afleiðingum slyssins þann X að:

„[…]Sem sagt við útskrift [af D] var hann orðinn TH:VI heilkenni af gráðu B.

[…] Hann er bundinn hjólastólnum. Fullur kraftur og skyn er í höndum. Hann tappar sjálfur af sér þvagi. Er með lélega stjórn á þvaglátum en hefur fengið Botox í blöðruna á sex mánaða fresti og hefur það hjálpað til. Hann hefur verið að missa hægðir þrátt fyrir að hafa náð betri stjórn á því heima en fyrst. Hann er alltaf með slæma bakverki, sérstaklega á morgnana. Hann býr hjá foreldrum sínum. Sefur ágætlega og er ekki með mikla verki á næturna en vaknar oft með verki. Hann á mjög góða vini. Á hjól sem er handstýrt sem hann hjólar á úti. Hann man ekki eftir slysinu og er ekki að endurupplifa það. Man eftir sér áður en hann lagði af stað og svo þegar verið var að […]. Var þunglyndur fyrst eftir slysið en tekur nú ekki lengur þunglyndislyf sem hann var á.“

Hæstiréttur hafi, við mat á því hvort heimilt sé að beita undantekningarheimildinni, litið til þess hvort um sé að ræða fjölþætt líkamstjón sem færi tjónþola út úr venjulegri og jafnframt gæfulegri tilveru og inn í tilveru þar sem hann sé meira og minna ósjálfbjarga og háður öðrum um velferð sína og sviptur möguleikanum til þess að njóta jafnvel lágmarks lífsgæða (Viðar Már Matthíasson: Skaðabótaréttur, bls. 666) Við útskrift af endurhæfingardeild hafi kærandi verið með TH:VI heilkenni af gráðu B og sé í dag bundinn í hjólastól, með fullan kraft og skyn í höndum. Kærandi hafi verið í námi, vinnu (skráning í sjúkraskrá, dags. 3. febrúar 2023; 1. apríl 2023), geti flutt sig upp í stól af gólfi (skráning í sjúkraskrá, dags. 24. febrúar 2023), farið í torfæruakstur á vélknúnu fjórhjóli (skráning í sjúkraskrá, dags. 17. maí 2023), stundi hjólreiðar á handknúnu hjóli í frístundum, ekkert komi fram í gögnum málsins að kærandi hafi hlotið vitræna skerðingu og þá sé kærandi ekki háður öðrum með allar athafnir daglegs lífs þótt ekki sé dregið í efa að þörf sé á aðstoð við hluta daglegra athafna líkt og farið sé yfir í kæru en Sjúkratryggingar Íslands telji að greiddar hafi verið fullar bætur fyrir.

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu C læknis, sem unnin hafi verið á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar sé forsendum mats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar og að ákvörðunin feli í sér fullar bætur fyrir það líkamstjón sem kærandi hafi orðið fyrir vegna slyssins. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að miski vegna slyssins sé ákveðinn 100 stig með hliðsjón af dönsku miskatöflunum (Méntabel), VEJ nr. 9086 af 03/02/2017, kafli B.4.2., komplet paraplegi – der kan gives tillæg for påvirket blære-, tarm- og sexualfunktion efter mentabellens øvrige afsnit.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 100 stiga miska vegna varanlegs líkamstjóns.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 1. október 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 100 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska. Í 2. málsl. 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga er að finna eftirfarandi heimild til hækkunar:

„Þegar sérstaklega stendur á er heimilt að ákveða hærri bætur, allt að 50% hærri en samkvæmt töflunni.“

Í bráðamóttökuskrá, undirritaðri af E sérnámslækni og F sérfræðilækni, dags. X, segir um slysið:

„X ára kk sem kemur með þyrlunni á BMT eftir […]slys á G. Var að […]  og dettur framfyrir sig […]. Skv sjúkraflutningamönnum vöru fæturnir beyglaðir undir honum og annar fóturinn flæktur í […] þannig að það þurfti að […] til þess að rétta úr fótunum. Á meðan þessu stóð fann hann ekki fyrir neinu, finnur ekki fyrir og getur ekki hreyft ganglimi beggja vegna.

[…]

Skoðun

Trauma móttaka á A-kút. Fluttur af börum á bekk á grjónadýnu

A: Öndunarvegur opinn

B: Öndunarhljóð heyrast beggja vegna. Brjóstkassi lyftist beggja vegna SpO2 99%. ÖT 20

C: Púls 68 sl/mín. Kviður þreifast mjúkur. Pelvis virðist stabíll við þreifingu BÞ 137/88. FAST ómun sýnir ekki frían vökva í kvið. Grænn æðaleggur í vinstra handarbaki og hægri handlegg. Trauma blóðprufur sendar

D: A á AVPU. Skynlevel virðist í hæð við geirvörtu og er því við Th4 level. Finnur fyrir höndum og getur hreyft fingur en ekki tær.

E: Hiti 36,1

-Sjáanlegt mar og sár á hægri sköflungi og kálfa. Mar á vinstra viðbeini

-Ómun bedside: Ekki pericardial effusion. Ekki merki um loftbrjóst. Ekki gert log-roll eða settur í pelvic binder því hann er á grjónadýnu. Secondary survey m.t.t. útlima áverka sem og log-roll verður gert á GG.

Rannsóknir

# Blóðpr og blóðgös á BMT eðlileg

# TS - "Höfuð:Engin intracranial blæðing, bjúgur eða fyrirferð. Ekki merki um infarct. Engir beináverkar. Hálshryggur: Engin brot í hálshrygg. Ekki luxation. Ekki prevertebral hematoma.

Brjósthol: Burst brot í liðbol Th3 af AO gerð A4 (Complete burst fracture), nær brotið til bæði efri og neðri enndaplötum liðbolsins og teygja brotalínur sig aftur í posterior segment með broti í laminu og transverse Síða 1process vinstra megin. Fragment út brotinu teygja sig aftur í hrygggöng um allt að 8 mm. Brot í vi. transverse process bæði í Th2 og Th4.

Engar þéttingar í lungum. Ekki fleiðruvökvi. Ekki pericardialvökvi. Ekki pneumothorax. Ekki hematoma eða extravasation á skuggaefni. Engir aðrir beináverkar.

Kviðarhol: Myndtruflanir frá höndum sem liggja samsíða líkananum. Ekki frír vöki í kvið, ekki frítt loft. Engin áverkamerki á parenchymlíffærum kviðarhols. Ekki hematoma eða extravasation á skuggaefni. Garnir eru eðlilega víðar. Brot í transverse process bilateralt á L1. Ekki aðrir beináverkar.

Niðurstaða- Burst brot af AO gerð A4 í Th3. Fragment úr brotinu teygja sig aftur í hrygggöng um tæpa 8 mm. Brot í transverse process á Th2 (vi.), Th4 (vi.) og L1 (bilateralt)."

Álit og áætlun

[…]slys

- Grunur um hryggáverka og lömun fyrir neðan Th4. FAST ómun sýnir ekki vökva í kvið, ekki pericardial effusion eða loftbrjóst.

- Einnig grunur um útlimaáverka í ljósi sögu frá sjúkraflutningamönnum sem þarf að kortleggja betur

- Fer í TS á grjónadýnu sem sýnir brot í Th3 (sjá TS svar). Flyst þaðan beint á GG

- Þarf að gera secondary survay og log-roll á GG.“

Í tillögu C læknis, dags. 7. júlí 2024, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins þann X segir svo um skoðun á kæranda þann 1. júlí 2024:

„Matsþoli kemur keyrandi í handstýrðum hjólastól inn til skoðunar.

Ekkert kemur athugavert fram við skoðun á heilataugum.

Hann hreyfir handleggi og hendur eðlilega. Hefur mjög gott grip í báðum höndum. Eðlilegt skyn í hálsi og handleggjum. Hann fær spasma í báða fætur á meðan hann situr í stólnum og réttir hann þá úr þeim. Hann er með skyn niður á level TH:VI. Ég fæ ekki fram neina viljastýrða hreyfingu í fótum.

Þegar hann lyftir höndum við prófun á öxlum og olnbogum þá fær hann svima og verður óstöðugur í stólnum og telur hann þetta há sér mjög mikið.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Matsþoli er X ára gamall maður sem þann X lenti í því að brjóta liðbol TH:III og fékk TH:IV alskaða. Nú kominn með TH:VI skynskaða og TH:IV mótoriskan skaða. Algjörlega bundinn við hjólastól. Verið í vandræðum með hægðir og þvag. Missir hægðir og þarf að tappa af þvagi. Talsverðir bakverkir. Hefur risvandamál.

Hér er um að ræða X ára gamlan mann sem X ára gamall fékk mótoriskan Th IV alskaða á mænu. Skynskaðinn hefur heldur lækkað og er nú Th VI. Hann er og verður algjörlega bundinn við hjólastól. Missir hægðir og þarf að tappa af þvagi. Þetta þrátt fyrir allan hugsanlegan stuðning með lyfjum. Hann hefur mikil risvandamál og mun ekki geta notið kynlífs. Hann hefur talsverða bakverki. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli VI.A.d. má meta þverlömun á mænu neðan brjósthryggs til 80% miska en algjöra þverlömun við C5 – Th 1 til 90% miska. Ef skoðaðar eru danskar „Méntabel“ sem gefnar voru út af „Arbejdstilsynet, den 3. februar 2017“

(VEJ nr 9086 af 03/02/2017) Kafli „B. 4.2.“ má meta „Komplet paraplegi“ til 100 % miska. „Der kan gives tillæg for påvirket blære-, tarm- og sexualfunktion efter mentabellens øvrige afsnit.“. Með tilliti til ungs aldur matsþola og þeirra hamlandi einkenna sem hrjá hann eftir slysið og að teknu tilliti til framangreindra matstaflna þykir undirrituðum rétt að meta miska, vegna slyssins þann X, 100% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 100%.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi lenti í alvarlegu […]slysi X en afleiðingar þess fyrir kæranda eru samkvæmt matsgerð mótorískur Th IV alskaði á mænu. Skynskaðinn er við Th VI. Hann er og verður algjörlega bundinn við hjólastól. Kærandi missir hægðir og þarf að tappa af þvagi. Þetta er þrátt fyrir allan hugsanlegan stuðning með lyfjum. Hann hefur mikil risvandamál og mun ekki geta notið kynlífs. Hann hefur talsverða bakverki. Þá kemur fram í gögnum að kærandi sé nú bundinn hjólastól, en sé með fullan kraft og skyn í höndum. Samkvæmt gögnum málsins, meðal annars skráningum í sjúkraskrá árið 2023, hefur kærandi verið í námi og vinnu, hann getur flutt sig upp í stól af gólfi, farið í torfæruakstur á vélknúnu fjórhjóli og stundar hjólreiðar á handknúnu hjóli í frístundum. Kærandi hefur ekki hlotið vitræna skerðingu.

Að mati úrskurðarnefndar er ástandi kæranda best lýst í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, og er þá horft til kafla B.4. um mænuskaða og miski kæranda vegna þverlömunar metinn 100 stig samkvæmt lið B.4.2. Í skýringum með kafla B.4. í dönsku miskatöflunum segir:

„Skader på rygmarv og cauda equina (nervebundet fra rygmarven). Ménets størrelse afhænger af niveauet for skaden og antallet af fungerende muskler under niveauet (muskelstyrke ≥ 3). Der kan gives tillæg for påvirket blære-, tarm- og sexualfunktion efter mentabellens øvrige afsnit. Inkomplet tetraplegi med behov for respiratorbehandling vil blive indplaceret i punkt B. 4.4. Der kan gives op til 120 % ved andre samtidige skader. Ved vurdering af méngraden anvendes ideelt ASIA-skemaet (American Spinal Injury Association).“

Samkvæmt framangreindu getur miski á grundvelli kafla B.4. vegna samhliða áverka verið allt að 120%. Í tilviki kæranda liggur fyrir að hann hlaut mótorískan Th IV alskaða á mænu og verður algjörlega bundinn við hjólastól. Því til viðbótar glímir kærandi við þvagleka, hægðaleka og getuleysi en slíkt fylgir ekki alltaf lömun líkt og þeirri sem kærandi hefur orðið fyrir. Með hliðsjón af því hversu alvarlegar afleiðingarnar eru því í tilviki kæranda og í ljósi ungs aldurs hans telur úrskurðarnefndin að svo sérstaklega standi á að rétt sé að nýta heimild 2. máls. 3. mgr. 4. gr. skaðabótalaga og hækka bætur til kæranda vegna slyssins. Við mat á miskabótum kæranda er því til viðbótar lið B.4.2. um 100 stiga miska vegna þverlömunar höfð hliðsjón af liðum F.2.6., F.3.8. og F.4.5. í dönsku miskatöflunum um vægan þvag- og hægðaleka og getuleysi af líkamlegum orsökum. Með hliðsjón af framangreindum liðum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að meta miska kæranda vegna slyssins 100 stig auk 20% hækkunar á miskabótum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 100 stiga varanlegan miska kæranda er því felld úr gildi. Varanlegur miski er ákvarðaður 100 stig auk 20% hækkunar á miskabótum.

 

 

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 100 stiga varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanlegur miski ákvarðaður 100 stig auk 20% hækkunar á miskabótum.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson