Mál nr. 809/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 809/2025

Miðvikudaginn 15. apríl 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 16. desember 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. desember 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með ódagsettri umsókn kæranda, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 21. júlí 2025, sótti hann um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2025, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að þar sem ekki liggi fyrir gögn sem sýni fram á orsakasamband milli bakflæðisjúkdóms kæranda og tannvanda hans væri stofnuninni ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2025. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótarrökstuðningur og gögn bárust frá kæranda þann 15. janúar 2026. Þau voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. janúar 2026. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. janúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 21. janúar 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 4. febrúar 2026. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2025, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lagt fram læknisvottorð sem sýni fram á endurteknar sýkingar í langan tíma, sem hreinlega geti verið lífshættulegt fyrir hann, fyrir utan þá staðreynd að kærandi hafi átt rétt á þessu á árunum X - X þegar hann hafi verið á endurhæfingarlífeyri. Hann hafi spurt um það en hafi verið sagt nei og hann hafi ekki uppgötvað sannleikann fyrr en hann hafi farið að skoða lögin sjálfur eftir að hann hafi hætt á endurhæfingu og farið að vinna.

Kæranda sé ljóst að hluta vandans megi rekja til eigin ábyrgðar á fyrri árum, þegar hann hafi verið háður vímuefnum (nú edrú í X ár). Þar að auki hafi fjárhagserfiðleikum og takmörkuðu aðgengi að meðferð á þeim tíma verið um að kenna. Samkvæmt móður kæranda hafi hann einnig verið með mikið bakflæði síðan hann hafi verið ungabarn og þurft snemma að fara ítrekað til tannlæknis. Hann hafi tekið bakflæðislyf nær alla ævi, sem hafi án efa haft áhrif á ástand tanna.

Staðan sé nú orðin svo alvarleg að samkvæmt læknisvottorði þurfi að framkvæma brýna og umfangsmikla meðferð án tafar til að koma í veg fyrir frekari versnun og mögulega hættulega sýkingu. Kærandi hafi fengið endurteknar sýkingar í gegnum árin, í tugi skipta, og hingað til hafi það einungis verið heppni sem komið hafi í veg fyrir alvarlegar heilsufarslegar afleiðingar.

Heilsufarsástand kæranda teljist alvarlegt. Læknisvottorð staðfesti að mikil hætta sé á sýkingum sem geti borist út í blóðrás og valdið alvarlegum og jafnvel lífshættulegum heilsufarslegum afleiðingum. Meðferðin sé því nauðsynleg til að koma í veg fyrir langvarandi og alvarleg veikindi. 

Kærandi uppfylli undantekningarákvæði reglugerðar nr. 451/2013, sbr. IV. kafla og 15. gr., þar sem heilsufarsástæður geti réttlætt greiðsluþátttöku utan hefðbundinna hópa. 

Ástandið hafi haft veruleg áhrif á andlega heilsu og líðan. Kærandi hafi upplifað félagslega einangrun, vanlíðan og skömm vegna ásýndar sinnar og viðvarandi sársauka. Hann brosi ekki lengur, forðist augnsamband og hafi misst sjálfstraust. Þetta hafi haft áhrif á geðheilsu hans og tengsl við annað fólk. 

Möguleikar kæranda á atvinnu séu takmarkaðir. Vegna ásýndar og ástands tanna hafi þetta haft bein áhrif á lífsgæði og daglegt líf og dregið mjög úr tækifærum hans á vinnumarkaði. 

Fjárhagserfiðleikar frá unga aldri. Kærandi hafi alist upp við fátækt, […]X ára og hann hafi aldrei haft efni á reglulegri tannlæknaþjónustu. Þegar kærandi hafi farið í endurhæfingu árið 2020 hafi hann ekki fengið upplýsingar um rétt sinn til greiðsluþátttöku og því hafi tækifæri til að bregðast fyrr við farið forgörðum. 

Meðferðin sem sótt sé um sé ekki aðeins viðbragð við núverandi vandamálum, heldur einnig fyrirbyggjandi. Hún geti dregið úr þörf fyrir flóknari, dýrari og hættulegri meðferðir síðar meir. 

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í átta mánuði árið X og hafi þá átt rétt á afslætti af tannlækningum. 

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands greinir kærandi frá því að samskiptin milli félagsfulltrúa og Sjúkratrygginga Íslands, þar sem spurt hafi verið að því hvort kærandi ætti rétt á þessu þegar hann hafi verið á endurhæfingarlífeyri X-X þar sem tjáð hafi verið að svo væri ekki, finnist ekki og þegar af þeirri ástæðu finnist honum að það ætti að samþykkja umsókn hans núna, fyrir utan allar hinar ástæðurnar.

Kærandi lifi á sýklalyfjum og verkjalyfjum og berist endurupptekin sýking út sé það lífshættulegt fyrir hann eins og læknir staðfesti.

Það sé honum ómögulegt að afhenda Sjúkratryggingum Íslands þau gögn sem þau biðja um varðandi bakflæði þar sem ekkert af þeim sé til í kerfinu, enda að verða komnir tugir ára síðan. Það sé ekki eitthvað sem hann stjórni.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 21. júlí 2025 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við skoðun nýs sjúklings, röntgenbreiðmynd, svæðisbundinnar sneiðmyndar af kjálkabeini (CBCT), ísíunardeyfingu, tannhreinsun, tuttugu og eina bráðabirgðakrónu í efri og neðri góm, úrdrátt ellefu tanna í efri og neðri góm, ísetningu tveggja tannplanta í neðri góm, ísetningu fimm tannplanta í efri góm, gerð sautján króna í efri og neðri góm, sjö plantakróna í efri og neðri góm auk bithlífar. Með ákvörðun, dags. 28. júlí 2025, hafi greiðsluþátttöku verið synjað þar sem kærandi hafi ekki tilheyrt neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Kærandi hafi kært þá ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála með kæru, dags. 30. júlí 2025. Í ljósi upplýsinga í kæru, sem ekki hafi legið fyrir þegar upphafleg ákvörðun hafi verið tekin, um að kærandi væri með sjúkdóminn bakflæði, hafi stofnunin talið rétt að endurupptaka málið og afla frekari gagna.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim forsendum að ekki væri unnt að greina orsakasamband milli bakflæðis og núverandi tannvanda kæranda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. desember 2025, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í ákvörðuninni og gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2025, segir meðal annars að samkvæmt gögnum málsins sé ljóst að kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort kærandi eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. 

Líkt og fram hafi komið hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað greiðsluþáttöku vegna fyrirhugaðrar tannlæknameðferðar. Í kæru hafi komið fram upplýsingar um að kærandi væri haldinn sjúkdómnum bakflæði sem hafi valdið því að tennur hans hafi eyðilagst. Upplýsingar um sjúkdóm kæranda hafi ekki legið fyrir við fyrri afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og því hafi stofnunin ákveðið að taka málið til nýrrar meðferðar og leggja mat á orsakasamband milli tannvanda kæranda og sjúkdóms hans. Hafi stofnunin talið rétt að óska eftir ítarlegu læknisvottorði, dagsettum röntgenmyndum frá fyrri tíð sem sýni hvernig ástand tanna hafi verið áður en sjúkdómur hafi greinst, dagsettum röntgenmyndum sem teknar hafi verið með fimm ára millibili á síðastliðnum 10-15 árum, dagsettum ljósmyndum sem sýni palatal eða lingual fleti auk bitfleti allra tanna í efri og neðri góm og greiningu samkvæmt D á alvarleika sýrueyðingar þeirra tanna sem sótt sé um greiðsluþátttöku vegna. 

Þann 15. september 2025, hafi borist læknisvottorð, dags. 11. september 2025, sem staðfesti bækflæðisgreiningu. Frekari gögn hafi ekki borist og samkvæmt upplýsingum frá kæranda í tölvupósti þann 20. október 2025 séu þau gögn, sem óskað hafi verið eftir, ekki til og því ekki unnt að skila þeim inn til Sjúkratrygginga Íslands.  Til þess að unnt sé að meta orsakasamband milli tannvanda og sjúkdóms þá verði að liggja fyrir gögn sem sýni fram á það. Sjúkratryggingar Íslands geti, eðli málsins samkvæmt, ekki lagt mat á orsakatengsl liggi ekki fyrir gögn til grundvallar matinu. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla, sbr. þó 12. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna, þ.m.t. endajaxla, sem tengdar eru meini (cystu eða æxli), kjálkabeindrepi, eða vegna kjálkafærsluaðgerðar.

4.    Tanna, annarra en endajaxla, sem líklegar eru til þess að valda skaða á nærliggjandi fullorðinstönnum eða stoðvefjum þeirra eða hindra uppkomu þeirra.

5.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

6.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

7.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við 12 ára jaxla.

8.    Alvarlegra tannskemmda, framan við 12 ára jaxla sem leiða af varanlega alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrenssjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

9.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Í málinu liggur ekki fyrir umsókn frá tannlækni þar sem greiningu, sjúkrasögu og meðferð er lýst. Í gögnum málsins er að finna umsókn kæranda sjálfs, afrit af yfirlitsröntgenmynd og ljósmyndir af tönnum kæranda, meðferðaráætlun frá tannlæknastofu í B auk læknabréfs C læknis, dags. 18. júlí 2025, þar sem segir:

„Hér með vottast að tannástand sjúklings er alvarlegt og ef ekkert er að gert er hætta á frekari heilsufarslegum afleiðingum.

Það hefur farið fram ítarlegt faglegt mat sérfræðings í tannlækningum.

Skýrsla liggur fyrir.

Vinsamlegast samþykkið beiðni hans um undanþágu til kostnaðarþáttöku Sjúkratrygginga í tannviðgerðarkostnaði.“ 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að af fyrirliggjandi gögnum verði ekki ráðið að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-8 í 11. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið af þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu að bakflæði sé að valda því að þörf sé fyrir fyrirhugaða tannlæknameðferð. Því telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla eða sjúkdóma hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–8. tölulið. Því á 9. töluliður ekki heldur við um kæranda. Ljóst er því, að mati úrskurðarnefndarinnar, að greiðsluþátttaka getur ekki fallið undir 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem ákvæðið á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Kári Gunndórsson