Mál nr. 16/2026-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 16/2026

Miðvikudaginn 22. apríl 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 7. janúar 2026, kærði B f.h. dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. desember 2025 á umsókn kæranda um sjúkra- endurhæfingargreiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Umboðsmaður kæranda sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 17. október 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. desember 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að kærandi hafi verið tryggð á Spáni þegar hún hafi orðið óvinnufær.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. janúar 2026. Með bréfi, dags. 13. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. janúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. janúar 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda 7. febrúar og 9. mars 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar og 11. mars 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé í mikilli þörf fyrir stuðning vegna veikinda sinna. Hún hafi sótt um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins fyrir rúmu ári en hafi verið synjað. Tryggingastofnun hafi ekki tekið gild meðferðarúrræði hennar þá. Hún sé fædd og uppalin á Íslandi en hafi flutt með fjölskyldu sína til Spánar fyrir X árum. Fyrir tveimur árum hafi kærandi viljað flytja heim og hafi skráð lögheimili sitt á Íslandi en hafi þurft að fresta því af fjölskylduástæðum. Fyrir þremur til fjórum árum hafi veikindi hennar byrjað og hún farið í ótal rannsóknir bæði á Íslandi og á Spáni, en enginn sjúkdómur hafi verið staðfestur fyrr en fyrir rúmu ári. Hún hafi verið í rannsóknum hjá D vegna gruns um ME-sjúkdóminn. Þá hafi kærandi einnig farið í fjögurra vikna meðferð hjá E og fengið betri heilsu en versnað svo aftur og orðið enn veikari. Hún hafi komið í stutta heimsókn í júlí 2025 og þurft að fara með sjúkrabíl á sjúkrahús og verið í rannsóknum tvo daga. Hún hafi meðal annars orðið að fá blóðgjöf sem hafi verið endurtekin nokkrum sinnum síðan.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri en verið synjað og hún hvött til að sækja um endurhæfingarlífeyri og góða endurhæfingu. Það hafi henni tekist að gera og sé hún núna í langri meðferð hjá sálfræðingi og sjúkraþjálfara. Hún hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri með gild vottorð frá þeim aðilum en eftir langa bið hafi þeirri umsókn einnig verið synjað með furðulegum rökum. Þá hafi sú breyting orðið að kærandi hafi misst eiginmann sem hafi verið aðalfyrirvinna heimilisins og verið mjög tekjulítil með tvö ungmenni á framfæri. Hún hafi verið mjög veik í erfiðum aðstæðum og þurft aðstoð foreldra til að komast af og einnig til að greiða fyrir endurhæfinguna. Hún muni ekki geta haldið henni áfram án aðstoðar því svona sérhæfð meðferð sé dýr á Spáni. Með þessum úrskurði hafi hún lent milli skips og bryggju, hafi verið bent á að sækja aðstoð til spænska ríkisins þar sem hún fái ekki endurhæfingarlífeyri né nokkra aðstoð.

Heilsa kæranda hafi nokkuð batnað við þessa endurhæfingu en það muni taka tíma að verða vinnufær eftir svona alvarleg og langvarandi veikindi. Áhyggjur af afkomu sinni og barna tefji eðlilega fyrir batanum. Kærandi hafi verið sterk og dugleg kona og alið upp tvö mannvænleg börn. Sonurinn sé í háskólanámi í F og dóttirin X ára í skóla í G. Hún hafi einnig lögheimili á Spáni og þær vilji flytja heim eftir skólaveturinn. Kærandi hafi staðið sig vel í lífsins verkefnum þar til þessi alvarlegu veikindi hafi komið til sögunnar. Nú sé hún í virkilegri þörf fyrir stuðning til að geta byggt líf sitt upp að nýju og orðið vinnufær. Það furðulegasta við þetta ferli sé að hún skyldi þurfa að ganga svona langt og að enginn hafi bent á þau rök sem synjunin hafi verið reist á, í rúmt ár. Kærandi hafi útvegað fjölda gagna samkvæmt beiðni Tryggingastofnunar og farið margar ferðir þangað, en enginn sagt henni að leita réttar á Spáni sem sé ekki í boði. Það sé einlæg ósk kæranda að úrskurðarnefndin skoði þetta mál og finni út hvað hægt sé að gera fyrir hana.

Í athugasemdum kæranda frá 7. febrúar 2026 er gagnrýnt hvernig rök Tryggingastofnunar séu sett fram í greinargerð, eins og hún hafi gert eitthvað saknæmt með því að hafa skráð lögheimili í eign sinni á Íslandi. Þetta séu alls ekki haldgóð rök fyrir því að synja henni um aðstoð sem hún þurfi einmitt núna sárlega á að halda. 

Þegar kærandi hafi flutt lögheimili sitt til Íslands hafi áformin verið að flytja heim. Það hafi dregist af ýmsum ástæðum. Það sé skilnaður framundan og börnin séu í ólíkum skólum. Húseignin hafi nokkuð oft verið heimili kæranda þegar hún hafi dvalið á Íslandi. Önnur íbúðin hafi verið notuð fyrir fjölskylduna þegar þörf hafi verið á, en þetta séu tvær íbúðir með aðskildum inngangi sem séu skráðar sem ein eign. Þegar kærandi hafi orðið veikari og leitað lækninga á Íslandi hafi hún búið hjá móður sinni. Eftir skilnað og skipti hafi þessi eign verið seld og kærandi þurft að flytja úr húsinu sem hafi verið heimili þeirra og leigja íbúð í borginni í nálægð við skóla dótturinnar. 

Kærandi hafi ekki getað verið í fastri vinnu í langan tíma vegna alvarlegs heilsubrests.  Hennar sérkunnátta, X, hafi aflað henni þessara litlu tekna síðustu ár og hún hafi greitt skatt af þeim á Spáni. Síðan kærandi hafi misst eiginmanninn, aðalfyrirvinnuna, hafi hún barist í bökkum til að geta séð um sig og börnin. Saumað í lotum fárveik og lagt sig inn á milli.

Ekki hafi önnur úrræði verið í boði nema þiggja aðstoð foreldranna.

Kærandi sé íslensk í allar ættir, fædd og uppalin á Íslandi og ekki hafi verið ætlunin að búa svona lengi í öðru landi.  Núna þegar hún þurfi virkilega á heimalandinu og fjölskyldu að halda geti hún ekki skilið dóttur sína X ára eftir eina í stórborg.  Það sé ekki annað í dæminu en að bíða með að flytja heim þar til dóttirin hafi lokið námi.

Kærandi óski eftir að læknisvottorð hennar sé skoðað þar sem staðfestir séu nokkrir sjúkdómar.  Hún sé enn í rannsóknum og hafi nýlega verið greind með sjúkdóminn Anemia sem sé krónískur blóðskortur. Rauðu blóðkornin starfi ekki eðlilega og hún þurfi að fá járngjöf í æð á tveggja mánaða fresti.  Þetta hafi uppgötvast á Borgarspítala í júlí 2025 þar sem fyrsta blóðgjöfin hafi verið framkvæmd en ekki hafi unnist tími til frekari rannsókna fyrr en seinna.

Staðan sé mjög alvarleg og á kæranda hvíli þungar áhyggjur af afkomu með litlar sem engar tekjur.  Ef hægt sé að hjálpa henni tímabundið með lífeyri muni það gjörbreyta stöðunni og hún gæti haldið áfram í endurhæfingu þar til hún flytji heim og þar séu fleiri úrræði í boði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. desember 2025, þar sem umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur hafi verið synjað.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, einkum hvort hún teljist tryggð hér á landi og uppfylli búsetuskilyrði laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem búi við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest eða fötlun sem talin sé geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, taki þátt í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu með það að markmiði að auka færni til atvinnuþátttöku.

Í 2. mgr. ákvæðisins sé mælt fyrir um að skilyrði greiðslna sé að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá viðeigandi þjónustuaðila.

Samkvæmt 3. mgr. 27. gr. sé heimilt að greiða slíkar greiðslur þegar einstaklingur bíði eftir því að meðferð eða endurhæfing hefjist, enda liggi fyrir staðfesting um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja slíka meðferð innan tiltekins tíma.

Í 4. mgr. 27. gr. sé tilgreind almenn skilyrði réttinda, þar á meðal að umsækjandi sé tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði.

Samkvæmt 59. gr. laganna skuli við framkvæmd laganna taka tillit til milliríkjasamninga á sviði almannatrygginga og félagsmála sem Ísland sé aðili að.

Í reglugerð (EB) nr. 883/2004, sem gildi á grundvelli EES-samningsins, sé mælt fyrir um að einstaklingur falli aðeins undir löggjöf eins samningsríkis hverju sinni. Meginreglan sé sú að einstaklingur á vinnumarkaði falli undir löggjöf þess ríkis þar sem starfið fari fram. Ef einstaklingur sé hins vegar ekki á vinnumarkaði gildi að hann falli undir löggjöf þess samningsríkis þar sem hann teljist búsettur. Jafnframt komi fram að sjúkrabætur séu almennt aðeins greiddar frá einu samningsríki á hverjum tíma, ólíkt elli- og örorkulífeyri þar sem réttindi geti safnast upp í fleiri ríkjum.

Í frumvarpi til laga um breytingar á ýmsum lögum vegna endurskoðunar örorkulífeyris almannatrygginga, sbr. þskj. 1290, mál 864, 154. löggjafaþingi, komi fram að þegar veikindi eða slys eigi sér stað hjá einstaklingi sem flust hafi milli samningsríkja skuli réttur til bóta ákvarðast samkvæmt löggjöf þess ríkis sem viðkomandi falli undir þegar óvinnufærnin komi til.

Kærandi hafi flust til Spánar X og hafi þar fasta búsetu. Hún hafi flutt lögheimili sitt til Íslands X 2023.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 23. júlí 2025. Umsókninni hafi verið synjað með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 24. júlí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Í kjölfarið hafi kærandi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn, dags. 17. október 2025. Með umsókninni hafi fylgt greinargerð frá móður, dags. 28. október 2025.

Í greinargerð móður hafi komið fram upplýsingar um búsetu kæranda á Spáni sem hafi verið ósamrýmanlegar þeim upplýsingum sem hafi legið fyrir hjá Tryggingastofnun og í þjóðskrá. Af þeim sökum hafi Tryggingastofnun hafið rannsókn á raunverulegri búsetu kæranda. Rannsóknin hafi leitt í ljós að kærandi hefði í raun búsetu á Spáni. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun tilkynnt Þjóðskrá um niðurstöðu rannsóknarinnar með bréfi, dags. 28. nóvember 2025.

Með ákvörðun, dags. 3. desember 2025, hafi Tryggingastofnun synjað umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á þeim grundvelli að búsetuskilyrði laganna væru ekki uppfyllt.

Samkvæmt 4. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 sé eitt af grundvallarskilyrðum fyrir greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna að umsækjandi sé tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði.

Við mat á umsókn kæranda hafi verið litið til raunverulegrar búsetu hennar. Af gögnum málsins verði ráðið að kærandi hafi haft fasta búsetu á Spáni frá árinu 2012 og að dvöl hennar á Íslandi hafi ekki verið þess eðlis að hún teljist raunverulega búsett hér á landi í skilningi laga um almannatryggingar. Þar sem kærandi teljist ekki tryggð hér á landi á umræddu tímabili uppfylli hún ekki skilyrði 4. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007.

Samkvæmt EES-reglum falli einstaklingur aðeins undir löggjöf eins ríkis hverju sinni. Þegar kærandi hafi orðið óvinnufær og sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur hafi hún samkvæmt fyrirliggjandi gögnum verið búsett á Spáni og þar með háð löggjöf þess ríkis.

Áréttað sé að réttur til sjúkra- og endurhæfingargreiðslna sé frábrugðinn rétti til elli- og örorkulífeyris samkvæmt EES-reglum. Þótt réttindi til örorkulífeyris geti safnast upp í fleiri ríkjum á grundvelli tryggingatímabila gildi það ekki um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, sem almennt séu aðeins greiddar frá einu ríki í samræmi við löggjöf þess ríkis sem umsækjandi falli undir hverju sinni.

Með vísan til framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki búsetuskilyrði 4. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Raunveruleg búseta kæranda teljist vera á Spáni og hún hafi því ekki verið tryggð hér á landi í a.m.k. 12 mánuði áður en til greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna hafi getað komið.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun hennar frá 3. desember 2025, um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest eða fötlun sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Um skilyrði greiðslna segir meðal annars svo í 4. mgr. 27. gr. laganna:

„Umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur skal vera 18 ára eða eldri en ekki hafa náð ellilífeyrisaldri eins og hann er ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., vera tryggður hér á landi, sbr. I. kafla, og hafa verið tryggður hér á landi a.m.k. 12 síðustu mánuðina áður en til greiðslna getur komið, nema annað leiði af milliríkjasamningum.“

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. laganna telst sá tryggður sem búsettur er hér á landi, sbr. 5. tölul. 2. gr., að uppfylltum öðrum skilyrðum laganna nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. 59. og 64. gr.

Þá segir svo um milliríkjasamninga í 1. mgr. 59. gr. laganna:

„Ríkisstjórninni er heimilt að semja við erlend ríki um gagnkvæm réttindi og skyldur samkvæmt lögum þessum og ráðherra að semja við erlendar tryggingastofnanir í samningsríkjum um nánari framkvæmd slíkra samninga. Í þeim má m.a. veita undanþágur frá ákvæðum laganna og heimila takmarkanir á beitingu þeirra.“

Samkvæmt framangreindu er meginreglan sú að umsækjendur um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þurfa að vera búsettir á Íslandi. Það er þó heimilt að veita undanþágu frá því skilyrði með milliríkjasamningum.

Tryggingastofnun synjaði umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á þeim grundvelli að hún hefði verið tryggð á Spáni þegar hún hafi orðið óvinnufær og því uppfylli hún ekki skilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Af gögnum málsins verður ráðið að óumdeilt sé að kærandi hafi verið búsett á Spáni frá árinu X. Því er ljóst að hún uppfyllir ekki það skilyrði fyrir sjúkra- og endurhæfingargreiðslum að vera búsett á Íslandi. Þá kemur til skoðunar hvort heimild sé til staðar í EES-samningnum eða þeim reglum sem á honum byggja til þess að veita kæranda undanþágu frá framangreindu skilyrði, sbr. 2. og 3. gr. laga nr. 2/1993 um Evrópska efnahagssvæðið, enda er Spánn eitt af aðildarríkjum EES-samningsins.

Reglugerð Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa var innleidd í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Í 1. mgr. 11. gr. reglugerðarinnar segir að einstaklingar, sem reglugerðin gildi um, skuli aðeins heyra undir löggjöf eins aðildarríkis og að sú löggjöf skuli ákveðin í samræmi við II. bálk reglugerðarinnar. Þá er í 3. mgr. 11. gr. reglugerðarinnar greint frá hvaða löggjöf gildir í ákveðnum tilfellum.

Í ljósi þess að kærandi hefur verið búsett og starfað á Spáni frá X telur úrskurðarnefndin að kærandi heyri undir löggjöf þess lands, sbr. 3. mgr. 11. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004. Að mati úrskurðarnefndar er því ekkert sem bendir til þess að veita skuli kæranda undanþágu frá því skilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna að vera búsett á Íslandi.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir