Mál nr. 108/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 108/2026

Miðvikudaginn 29. apríl 2025

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 11. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2025 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, móttekinni 27. nóvember 2025, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2025, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. mars 2026 til 28. febrúar 2030. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 18. desember 2025, sem var veittur með bréfi, dags. 6. janúar 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. febrúar 2026. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda 11. febrúar 2026 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnendar, dags. 16. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 4. mars 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. mars 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins dags. 18. desember 2025, um að synja umsókn um hærra hlutfall umönnunargreiðslna þrátt fyrir að um sé að ræða verulega hamlandi einhverfu sem hafi í för með sér mikla og stöðuga þörf fyrir umönnun, eftirlit og stuðning í daglegu lífi. Umönnunarþungi sé því mikill. Ráðgjafi í málefnum fatlaðs fólks hafi lagt til að umönnunarmat yrði ákvarðað í 2. flokk, 85% greiðslur, frá 27. nóvember 2025 til 27. nóvember 2030, en því hafi verið synjað.

Sonur kæranda sé X ára gamall hress og skemmtilegur strákur. Þegar hann hafi byrjað í leikskóla hafi starfsfólki fljótt verið ljóst að hann þyrfti töluvert meira utanumhald en jafnaldrar. Hann hafi fengið forgreiningu snemma á leikskólaaldri og fengið aukinn stuðning og utanumhald. Leikskólinn hafi oft hringt í kæranda þar sem uppákomur og árekstrar hafi verið tíðir sem hafi aukist með tímanum. Á síðasta ári í leikskóla hafi drengurinn fengið greiningarnar einhverfu og ADHD. Í kjölfarið hafi hann byrjað á ADHD lyfjum sem hafi hjálpað örlítið, en hann eigi enn mjög erfitt með að fylgja jafnöldrum í daglegum athöfnum í leikskólanum og mjög reglulega hafi verið árekstrar og uppákomur þrátt fyrir fullan stuðning.

Ástandið hafi versnað eftir að drengurinn hafi byrjað í grunnskóla. Það sé hringt í kæranda mörgum sinnum í viku vegna árekstra og átaka við nemendur og kennara. Fundir séu mjög reglulegir þar sem reynt sé að leita lausna og leiða til að minnka árekstra og áreiti en það hafi ekki borið árangur. Eftir mjög litla viðveru drengsins í skóla, bæði þar sem kærandi hafi verið beðin um að sækja hann mjög reglulega og skólinn hafi tilkynnt að þau geti ekki tekið við honum vegna manneklu á stuðningsfulltrúum, hafi verið ákveðið að meira inngrip þyrfti að eiga sér stað. Eftir virkilega erfiðan tíma í nóvember hafi verið ákveðið að starfsfólk C myndi koma og vera með handleiðslu fyrir starfsmenn. Settur hafi verið upp mjög skýr rammi og utanumhald í kringum drenginn þar sem starfsmenn C komi á hverjum degi, fullan skóladag. 

Kærandi sé komin í veikindaleyfi vegna þess að ekki sé möguleiki fyrir hana að sinna vinnu vegna stuðnings við drenginn, þar með talið ófáar læknisheimsóknir, fylgd til talmeinafræðings einu sinni í viku, fylgd og stuðning á æfingu sem og afmæli og allar hans athafnir. Ljóst sé að fötlunin hafi veruleg áhrif á daglegt líf drengsins og fjölskyldunnar allrar. Drengurinn þurfi víðtækan stuðnings, stöðugt eftirlit og aðstoð við daglegar athafnir, samskipti og félagslega þátttöku. Umönnunarþörfin sé langt umfram það sem teljist eðlilegt miðað við aldur.

Það sé mat kæranda að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið röng og/eða ófullnægjandi. Í fyrsta lagi hafi mat á umfangi umönnunar verið ófullnægjandi. Ekki hafi verið tekið fullt tillit til raunverulegs umfangs daglegrar umönnunar, eftirlits og stuðnings sem drengurinn þurfi vegna verulega hamlandi einhverfu. Í öðru lagi varðandi gagnamat og rökstuðning þá hafi Tryggingastofnun, þrátt fyrir framlagningu læknis- og/eða fagaðilagagna, ekki virst hafa metið þau með fullnægjandi hætti eða að þau hafi ekki vegið nægilega þungt við ákvörðunina. Í þriðja lagi varðandi beitingu laga og reglna þá sé það mat kæranda að ákvörðunin samræmist ekki markmiðum laga og reglugerða um umönnunargreiðslur, sem ætlað sé að mæta verulegri umönnunarbyrði foreldra barna með fötlun.

Þess sé krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og að umsókn um hærra hlutfall umönnunargreiðslna verði samþykkt, með hliðsjón af eðli og umfangi fötlunarinnar og þeirri miklu umönnunarþörf sem henni fylgi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem sé byggð á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna „fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir“ og skilgreiningin á flokkum sé eftirfarandi:

• 1. flokkur: Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.
• 2. flokkur: Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.
• 3. flokkur: Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.
• 4. flokkur: Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.
• 5. flokkur: Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Kærandi hafi verið með samþykkt umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur frá 1. desember 2022, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 18. desember 2024, vegna tímabilsins 1. desember 2022 til 28. febrúar 2026.

Kærandi hafi sótt um umönnunargreiðslur með umsókn 27. nóvember 2025. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 13. nóvember 2025, og tillaga sveitarfélags, dags. 4. desember 2025.

Umönnunarmat hafi verið samþykkt samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 28. mars 2030. Kærandi hafi með bréfi, dags. 18. desember 2025, óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 6. janúar 2026.

Þegar umönnunarmat sé gert sé það byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukin þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum, upplýsingum um núverandi fötlun og umönnunarþörf sem kemur fram í læknisvottorði, dags. 13. nóvember 2025.

Í tillögu sveitarfélags, dags. 4. desember 2025, komi fram að um sé að ræða X ára gamlan dreng, foreldrar séu skilin, faðir tali ekki íslensku og samskipti séu flókin við drenginn sem sé með mikinn málþroskavanda. Um sé að ræða stóran og sterkan dreng sem hiki ekki við að beita þeim aflsmunum á húsgögn og manneskjur. Um svefn segi:

„B á það til að sofna seint en hann fær oft þráhugsanir sem hann nær ekki að yfirvinna og getur því ekki sofnað. Að öðru leyti er svefn góður en ef hann vaknar á næturna á hann það til að ná ekki að sofna aftur og kemur því upp í til móður sinnar. Einstaka sinnum hefur hann læðst á fætur og farið á stjá í íbúð eða bara að leika sér inni í herbergi.“

Drengurinn borði vel og mikið af því sem honum líki, reynt sé að takmarka við hann fæðuinntöku eins og kostur sé þar sem hann sé stór og stæðilegur. Búið sé að vísa honum á bið hjá heilsuskóla Landsspítala. Sjálfshjálp sé ágæt og geti drengurinn að mestu orðið klætt sig sjálfur, en hann þurfi hvatningu og stuðning við að klára það ferli en hann sé oft latur við sjálfshjálpina og pirrast auðveldlega þegar vandamál komi upp. Persónulegt hreinlæti sé allt í fastri rútínu, morgun- og kvöldrútínur gangi ágætlega ef þær séu eins framkvæmdar. Sturtuferðir séu farnar að ganga verr en áður og tengist slíkt auknum mótþróa drengsins almennt í daglegu lífi. Hann fari að eigin frumkvæmi á salerni en þurfi að minna hann á að þvo hendur.

Mikil þráhyggjuhegðun sé þekkt hjá drengnum, hann taki tímabil með nýrri áráttu/þráhyggju með ákveðnu millibili. Eftirfarandi komi fram um hegðun drengsins:

„Þá er þekkt varðandi aðstæður að B sér yfirleitt hlutina fyrir sér fram í tímann sem hann ræður svo ekki við að stjórna og missir alveg kúlið þegar sýn hans gengur ekki upp. Þekkt er að í kjölfarið fær hann stór "meltdowns". Í skóla er hegðun hans mun ýktari og erfiðari viðfangs heldur en heima enda umhverfi þar allt mun flóknara. Í skóla hefur iðulega þurft að færa hann úr aðstæðum þegar slíkt á sér stað en heima hefur móður gengið betur að ná honum niður enda rólegra og meira næði. Það er þó ekki óþekkt að hann missi sig líka á móður og X.“

Fram komi að skynjunarvandi sé nokkur en hávaðaáreiti sé helsti vandinn. Hann hafi verið í talþjálfun einu sinni í viku en sé núna í hléi um tíma. Félagslega sé hann slakur og eigi ekki fastan vin í skólanum.

Í tillögu sveitarfélags sé lagt til að umönnunarmat verði ákvarðað í 2. flokk, 85% greiðslur, frá og með 27. nóvember 2025 til 27. nóvember 2030.

Í umsókn, dags. 27. nóvember 2025, komi fram að drengurinn þurfi töluverða aðstoð í daglegu lífi og hugmyndir séu um að sækja um í einhverfudeild fyrir næsta skólaár. Honum sé stýrt í öllum athöfnum daglegs lífs og geti ekki verið án eftirlits á heimilinu.

Umönnunarmat hafi verið samþykkt samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 28. febrúar 2030.

Hvert mál sé metið heildstætt út frá vanda og umönnun barns. Fyrirliggjandi gögn séu skoðuð og út frá þeim sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Litið sé til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, enda falli undir 2. flokk börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi og umtalsverða umönnun. Til að uppfylla skilyrði fyrir umönnunarmati samkvæmt 1. greiðslustigi, eða 85% greiðslum, þá þurfi vandi barns að vera það alvarlegur að barnið þurfi yfirsetu heima eða á sjúkrahúsi eða til staðar sé önnur slík krefjandi umönnun. Litið hafi verið svo á að barnið þyrfti umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því talið viðeigandi að mat væri samkvæmt 2. greiðslustigi og hafi því verið samþykkt mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 11. desember 2025, um að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 28. febrúar 2030.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2025 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metin til 2. flokks, 43% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 85% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Kært umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda, læknisvottorði D, dags. 13. nóvember 2025, og tillögu sveitarfélags að umönnunarmati, dags. 4. desember 2025.

Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi töluverða aðstoð í daglegu lífi, hann sé með fullan stuðning allan skóladaginn og sé oft í sér rými. Drengurinn eigi mjög erfitt með áreiti og hugmynd sé að sækja um fyrir hann í einhverfudeild. Drengnum sé stýrt í öllum athöfnum daglegs lífs, hann geti ekki verið án eftirlits á heimili, hann vakni oft á nóttunni og fari þá oft að vesenast. Hegðunin geti reynt á bæði í skóla og á heimili og hafi móðir þurft að vera til taks í skólanum og aðstoða þar eða í versta falli fara með hann heim á miðjum degi. Kærandi sé sjálf í veikindaleyfi vegna mikils álags við umönnun drengsins

Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er greint frá því að sonur kæranda sé gleyminn og týni mikið hlutum og fötum. Einnig er greint frá kostnaði vegna kaupa á skipulags- og þjálfunarvörum auk talþjálfunar.

Í læknisvottorði D, dags. 13. nóvember 2025, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Bernskueinhverfa

Truflun á virkni og athygli

Tal- og málþroskaröskun, ótilgreint

Offita, ótilgreind“

Um almennt heilsufar og sjúkrasögu segir:

„Sjá fyrri umsókn, sótt um áframhaldandi umönnunarbætur“

Um núverandi fötlun segir:

„X ára drengur greindur með einhverfu og ADHD á ráðgjafa og greiningarstöð. Einnig greindur með tal og málþroskaröskun. Er í yfirþyngd og er kominn í meðferð á LSH á göngudeild Heilsuskólans“

Um umönnunarþörf segir:

„Meðferð hjá talmeinafræðingi.

regluleg viðtöl hjá E barnataugalækni sem fylgir eftir m.a. adhd lyfjameðferð

F barnalæknir og teymi á LSH sinnir hans offitumálum.

Reglulegir fundir í skólanum. Hann er með fullan stuðning í skólanum.

spil og búnaðar sem hefur keypt tengt einhverfunni til örvunar

Hann ttýnir mikið af dótinu sínu, fylgir því kostnaður“

Í tillögu G ráðgjafa í málefnum fatlaðs fólks að umönnunarmati, dags. 4. desember 2025, kemur meðal annars fram að drengurinn sé X sem búi með móður sinni og X ára systur. Foreldrarnir séu skilin, faðir vinni fullt starf en móðir sé í veikindaleyfi vegna mikils álags við umönnun sonar síns. Drengurinn hafi verið með 12 klukkustunda stuðning daglega í leikskóla en illa gangi að mæta stuðningsþörf við hann í grunnskólanum og hafi móðir ítrekað þurft að koma inn í skólastarfið og aðstoða með drenginn eða sækja hann í skapofsaköstum. Drengurinn sé stór og sterkur að líkamsburðum og hiki ekki við að beita þeim aflsmunum. Starfsmenn skólans séu orðin hræddir við að setja á hann kröfur og nú sé svo komið að fagfólk/ráðgjafar og sérfræðingar frá skólaþjónustu C séu með honum í skólanum á vöktum.

Drengurinn eigi það til að sofna seint vegna þráhyggjuhugsana. Að öðru leyti sé svefn góður en ef hann vakni eigi hann það til að ná ekki að sofna aftur. Einstaka sinnum hafi hann læðst á fætur og farið á stjá í íbúð eða bara verið að leika sér inni í herbergi. Drengurinn borði vel og mikið og móðir reyni að takmarka við hann fæðuinntöku en hann sé á bið hjá heilsuskóla Landsspítala. Sjálfshjálp drengsins sé ágæt og persónulegt hreinlæti sé allt í fastri rútínu. Sturtuferðir séu farnar að ganga verr en áður og tengist auknum mótþróa drengsins. Ef drengnum sé mætt með mikilli stífni þá nái hann sér alls ekki úr reiðinni/mótþróanum. Drengurinn hafi verið í talþjálfun einu sinni í viku en sé núna í hléi. Hann hafi farið í mat hjá Æfingastöðinni og þar hafi verið lagt til að hann myndi koma í félagsfærniþjálfun til þeirra eftir X ára aldur. Drengurinn sé slakur félagslega og finnst móður oft erfitt að skilja hann eftir því hún hafi áhyggjur af því að hann lendi í vandræðum en önnur börn hafi alla jafna varann á sér nálægt honum og viti ekki hvort hann knúsi eða hrindi þeim. Samskipti systkina geti verið bæði góð og slæm. Þá treysti móðir sér ekki til að fara með hann í skipulagt tómstundastarf. Drengurinn sé með mikla þráhyggjuhegðun og eigi til að fá stór „meltdowns“. Í skóla sé hegðunin mun ýktari og erfiðari viðfangs en heima. Málþroskinn sé slakur og það sé mjög erfitt fyrir drenginn að koma orðum að líðan og tilfinningum sem svo brjótist út í erfiðri hegðun. Strok séu algeng, skynjunarvandi sé nokkur en hávaðaáreiti séu helsti vandinn og drengurinn þoli illa margmenni, hávaða og skæra birtu eða blikkandi ljós. Móðir hafi setið PMTO námskeið og áætlar að sækja sér frekari fræðslu tengt einhverfu og skyldum röskunum.

Að lokum er í tillögunni mælt með 2. flokki, 85% greiðslum.

Einnig liggur fyrir bréf frá Ráðgjafar- og greiningarstöð, dags. 22. nóvember 2024, sem kærandi lagði fram undir rekstri málsins.

Af kæru fær úrskurðarnefndin ráðið að ágreiningur varði greiðslustig. Í kærðu umönnunarmati frá 11. desember 2025, var umönnun drengsins felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu vegna fötlunar sinnar. Tryggingastofnun taldi því að mat samkvæmt 2. flokki væri viðeigandi en þar fari börn sem þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar.

Kærandi fer fram á að umönnun vegna sonar hennar verði felld undir 2. flokk, 85% greiðslur, eins og tillaga sveitarfélags hljóðar upp á. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun, sem fellur undir 2. greiðslustig, felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur drengurinn verið greindur með bernskueinhverfu, truflun á virkni og athygli, ótilgreinda tal- og málþroskaröskun og ótilgreinda offitu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindum gögnum að umönnunarþörf drengsins sé umtalsverð. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnum málsins, að í því felist yfirseta heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs sem er skilyrði greiðslna samkvæmt 1. greiðslustigi. Með hliðsjón af heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umönnun hans hafi réttilega verið felld undir 2. flokk, 43% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hennar, B, undir 2. flokk, 43% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir