Mál nr. 109/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 109/2026

Miðvikudaginn 29. apríl 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 11. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. janúar 2026 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 2. desember 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 29. janúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. febrúar 2025. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. febrúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. febrúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um örorkumat. Synjunin sé byggð á þeirri forsendu að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þessu sé mótmælt, kærandi hafi verið veik frá árinu 2021 og tekið þátt í umfangsmikilli og margþættri endurhæfingu. Þar á meðal hjá VIRK í samtals um 16 mánuði, á Reykjalundi, hjá B og í vinnuprófun hjá C. Kærandi hafi hætt í síðustu endurhæfingu vegna alvarlegra andlegra veikinda, þar á meðal áfallastreitu, þunglyndis og ofsakvíða. Auk þess glími kærandi við langvinnan lungnasjúkdóm og astma. Á þeim tíma sem umsókn um örorku hafi verið lögð fram hafi kærandi ekki verið í stakk búin til að taka þátt í frekari endurhæfingu. Endurhæfing hafi því ekki verið raunhæfur kostur og það sé að hennar mati rangt að líta svo á að hún hafi verið ekki verið fullreynd. Það sé mat kæranda að hún uppfylli skilyrði örorkumats og því sé óskað eftir endurskoðun ákvörðunarinnar með hliðsjón af heildarsögu hennar, læknisfræðilegu mati og fyrri endurhæfingartilraunum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn kæranda um örorkulífeyri sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. janúar 2026, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 26. gr. laga um almannatryggingar sé rætt um samþætt sérfræðimat sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris. Í 2. mgr. 26. gr. sé kveðið á um lykilskilyrðið: „Áður en til samþætts sérfræðimats kemur skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó er Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.“ Ákvæðið kveði skýrt á um að endurhæfing eða viðurkennd meðferð verði að vera fullreynd áður en til örorkumats (samþætts sérfræðimats) komi. Undantekningin sé þröng og krefjist þess að Tryggingastofnun meti slíkt „bersýnilega óþarft“.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar sé rætt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur sem séu ætlaðar þeim sem séu í virkri endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sé heimilt að greiða slíkar greiðslur þegar einstaklingur fái viðurkennda meðferð eða taki virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Samkvæmt 5. mgr. 27. gr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um sé að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda sé talinn þarfnast frekari endurhæfingar.

Kærandi sé X ára gömul kona. Heilsuvanda hennar sé lýst með greinargóðum hætti í læknisvottorði, dags. 28. nóvember 2025. Hún sé greind með astma (J45.9), blandna kvíða og geðlægðarröskun (F41.2), felmturröskun (F41.0), félagsfælni (F40.1), svefntruflun (F51) og áfall (F43). Hún hafi sótt um örorkulífeyri 2. desember 2025 sem hafi verið synjað 29. janúar 2026 á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 9. febrúar 2026, en hafi kært málið til úrskurðarnefndar velferðarmála tveimur dögum síðar, og því sé rökstuðning að finna í greinargerð þessari. Kærandi hafi 10. febrúar 2026, sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur og sé sú umsókn til meðferðar hjá Tryggingastofnun.

Í synjunarbréfi tryggingalæknis og sviðsstjóra örorkusviðs komi fram að grundvöllur ákvörðunarinnar sé að endurhæfing eða viðurkennd meðferð sé ekki fullreynd. Tekið sé fram að í starfsgetumati VIRK, dags. 20. janúar 2026, og í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 28. janúar 2026, komi fram að umsækjandi treysti sér ekki lengur til að sinna endurhæfingu, sem hafi farið fram í fimm mánuði, sökum „álags í persónulífi“. Starfsendurhæfingu hafi því verið hætt að sinni, en ljóst að taka þurfi markvisst á fyrirliggjandi geðheilsuvanda. Niðurstaða VIRK hafi verið að vísa umsækjanda aftur til meðferðar í heilbrigðiskerfinu.

Með öðrum orðum gefi skýrslur VIRK sérfræðingum Tryggingastofnunar skýr skilaboð um að endurhæfing eða meðferð sé ekki fullreynd, þó að hlé hafi verið gert vegna persónulegra aðstæðna. Ástæða hlés á endurhæfingu, þ.e.a.s. álag í persónulífi, sé ekki talin leiða til þess að endurhæfing sé fullreynd. Í kæru segi kærandi að hún hafi hætt í síðustu endurhæfingu sökum „alvarlegra andlegra veikinda, þar á meðal áfallastreitu, þunglyndis og ofsakvíða“, auk þess að glíma við langvinnan lungnasjúkdóm. Slík ástæða bendi ekki til þess að endurhæfing sé fullreynd, heldur gefi tilefni til annars konar endurhæfingar eða meðferðar, áður en tímabært sé að meta örorku.

Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri samkvæmt gamla kerfinu í 42 mánuði (1. mars 2022 til 31. ágúst 2025) og sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í nýju kerfi í fjóra mánuði, (1. september 25 til 31. desember 25) eða alls í 46 mánuði. Hún eigi rétt á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum í 60 mánuði frá því að nýtt kerfi hafi tekið gildi, án þess að fyrri greiðslur endurhæfingarlífeyris telji, þannig að hún eigi rétt á 56 mánuðum til viðbótar á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Þó miði verklagið við að stöðva slíkar greiðslur að meginstefnu eftir 60 mánaða samanlagðan tíma á endurhæfingarlífeyri og sjúkra- og endurhæfingargreiðslum, enda sé endurhæfing jafnan talin fullreynd að þeim tíma loknum.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu á ákvörðun frá 29. janúar 2026 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. janúar 2026, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Fjallað er um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í samnefndri reglugerð nr. 933/2025.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 28. nóvember 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ASTHMATIC BRONCHITIS NOS

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

FELMTURRÖSKUN

FÉLAGSFÆLNI

SVEFNTRUFLUN

ÁFALL“

Um fyrra heilsufar segir:

„Astma bronchitis í kjölfar RS sýkingar 2023“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X ára kona, gift X barna móðir. Var á örorku 2003-2010 eftir kulnun í starfi í kjölfar áfalla 1998. Starfaði hjá E sem ráðgjafi 2010-2021 en dettur þá út af vinnumarkaði, farin að finna fyrir miklum og hamlandi kvíða í viðtölum og miklar niðurrifshugsanir, missti sjálfstraustið í vinnu. Náði árangri á Geðsviði Reykjalundar en var enn í þörf fyrir endurhæfingu eftir þann tíma. Kom í B lauk þar 5 mánaða endurhæfingu nú í júní, í frh var hún sendi í Virk og þar hóf hún endurhæfingu í byrjun september.

Starfsendurhæfing í Virk hefur ekki gengið eins til stóð, andleg líðan hefur versnað mikið og oft hefur hún sig ekki út. Var skráð á 4 vikna námskeið en hún mætti ekki nema í 40% af skiptunum. Hún veiktist í byrjun okt af einhverji flensu og þar fór illa í lungun á henni. Hún segist ekki vera með neina orku, heimilisstörf orðin mjög erfið og dagleg virkni verulega skert . Henni finnst hún vera alveg komin á byrjunarreit aftur

Í lok sumars ´23 veiktist útaf RS veiru, glímt við eftirstöðvar í lungum eftir það og er viðkvæm fyrir sýkingum. Er hjá F lungnalækni og það er versnandi spirometria milli ára

Vinnusaga: Byrjaði ung að vinna við barnapössun og í unglingavinnunni, hefur frá unga aldri þurft að sjá fyrir sér sjálf (erfiðar aðstæður í uppvexti). Vann í X í kringum barneignir, var innkaupa og verslunarstjóri. Verður fyrir 2 áföllum '98, beitt [ofbeldi] en kæru vísað frá og yngri bróðir lést […]. Fer í kjölfarið í veikindaleyfi og er á örorku 2003-2010 en á þeim tíma stundar hún nám. Fer í nám árið 2003 og […] (klárar nám 2010). Fer í framhaldi að vinna á E og vinnur þar sem ráðgjafi til 2021 þegar kvíði og sjálfsniðurrif verður hamlandi og A dettur út af vinnumarkaði í kjölfarið. Mikil og þung vinna og mikið álag. Fór í kvíðaköst í viðtölum undir lokin og hafði alveg misst trúna á sjálfri sér.

Var í endurhæfingu VIRK og síðan í vinnuprófun í nokkra mánuði vor/sumar 2023 og komst í vinnu með hjálp VIRK sem hentaði vel, rólegri vinna en A var vön sem henni líkaði vel, en sú staða var svo lögð niður svo A fékk ekki áframhaldandi starf þar sem voru mikil vonbrigði. Fékk auk þess RS sýkingu í lok sumars 2023 og glímdi við mikil eftirköst eftir það.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 17. mars 2017 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Fyrir liggur þjónustulokaskýrsla hjá VIRK, dags. 28. janúar 2026. Um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir:

„A kom í fyrsta viðtal til ráðgjafa VIRK í ágúst 2025. Hún hefur í mörg ár glímt við hamlandi kvíða og þunglyndi auk þess sem hún er greind með félagsfælni. Hún á að baki fyrri feril hjá VIRK og hafði nýlokið endurhæfingu á geðsviði Reykjalundar og hjá B þegar henni var aftur vísað í starfsendurhæfingu. A voru boðin úrræði til andlegrar og líkamlegrar uppbyggingar en eftir tæpa þrjá mánuði í þjónustu varð bakslag í líðan A og ljóst að hún gæti ekki stundað starfsendurhæfingu vegna andlegra hindranna. Í samráði við sérfræðiteymi VIRK var ákveðið að A færi í mat læknis VIRK og var niðurstaða matsins að vísa þyrfti A aftur til meðferðar í heilbrigðiskerfi. A er samviskusöm og einlæg og gerði sitt besta á meðan á starfsendurhæfingunni stóð. Hún mætti í flest boðuð viðtöl til ráðgafa og lét vita ef hún forfallaðist. A mun nú fá eftirfylgd hjá geðlækni og heimilislækni auk þess sem hún mun sækja sér stuðning fyrir aðstandendur hjá G. Velkomið er að sækja um aftur síðar hjá VIRK ef heilsa leyfir.“

Þá segir svo um niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd. X ára gömul kona sem er dottin af vinnumarkaði fyrir nokkru síðan vegna andlegra veikinda. Hún hefur verið í starfendurhæfingu hjá VIRK sl 5 mánuði. Hún treystir sér ekki lengur til að sinna starfsendurhæfingu þar sem henni finnst hún með öllu óvinnufær sem stendur. Hún hefur nokkuð slitrótta vinnusögu og hefur áður verið frá vinnumarkaði í lengri og skemmri tíma og stundað ýmis konar endurhæfingu í heilbrigðiskerfinu (geðheilsuteymi, Reykjalundur). Hún hefur nýlega verið undir álagi í persónulífi og veiktist í kjölfarið með kvíða, áfallaeinkennum og þunglyndi. Hún er ekki á góðum stað andlega í dag og þarf að leita sér aðstoðar í heilbrigðiskerfinu, ég tel rétt mat hjá henni að hún sé óvinnufær og of langt frá vinnumarkaði til að rétt sé að hún sé í starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá lungnasjúkdómi, langvarandi lungnateppu og astma, auk alvarlegs þunglyndis, ofsakvíða og flókinni áfallastreitu. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með að ganga upp og niður stiga, erfitt með að lyfta og bera, að sjónin bagi hana auk þess greinir hún frá erfiðleikum með stjórn á þvaglátum. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál með því með því að tilgreina flókna áfallastreitu, ítrekuð áföll, þar á meðal kynferðisofbeldi, þunglyndi, ofsakvíða, kvíðaköst, félagsfælni og kulnun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri í 42 mánuði frá 1. mars 2022 til 31. ágúst 2025 og sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. september 2025 til 31. desember 2025 sem gerir samtals 46 mánuði. Undir rekstri málsins samþykkti Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með bréfi, dags. 16. apríl 2026, fyrir tímabilið 1. febrúar 2026 til 30. apríl 2026. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 28. nóvember 2025, kemur fram að kærandi sé með „asthmatic bronchityis nos“, blandna kvíða- og geðlægðarröskun, felmtursröskun, félagsfælni, svefntruflun og áfall. Þá kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum. Í þjónustulokaskýrslu VIRK er kæranda vísað aftur til meðferðar í heilbrigðiskerfinu. Fram kemur meðal annars að kærandi muni nú fá eftirfylgd hjá geðlækni og heimilislækni auk þess sem hún muni sækja sér stuðning fyrir aðstandendur hjá G.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að frekari endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið samþykktar áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá 1. febrúar 2026 til 30. apríl 2026. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. janúar 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir