29 apríl 2026

Mál nr. 71/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 71/2026

Miðvikudaginn 29. apríl 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. janúar 2026 um að synja umsókn um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með framlagningu greinargerðar sjúkraþjálfara 22. október 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. janúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að kærandi hefði ekki sinnt endurhæfingu sem skyldi á fyrra tímabili auk þess sem að það væri óljóst hvernig endurhæfingaráætlun komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem að endurhæfing væri vart í gangi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. janúar 2026. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. febrúar 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Sú ákvörðun endurspegli ekki heilsufarsvanda kæranda og núverandi aðstæður hans.

Kærandi hafi verið að kljást við alvarleg heilsufarsvandamál eftir slys. Hann sé með „osteoporosis“ og „osteopenia_conditions“ sem sé mjög sjaldgæft hjá svona ungum einstaklingi sem flæki meðferðir og takmarki verulega endurhæfingu og líkamlega getu kæranda. Það hafi ekki verið kæranda að kenna að lítill árangur hafi náðst í endurhæfingunni, sjúkraþjálfari hans á þeim tíma hafi klárað öll möguleg úrræði. Kærandi hafi lagt fram vottorð sjúkraþjálfara sem staðfesti þörf fyrir breytt meðferðarform.

Kæranda hafi verið vísað til sérhæfðs sjúkraþjálfara en biðtíminn sé mjög langur. Eftir því sem kærandi viti best þá sé sá sjúkraþjálfari eini sérfræðingurinn í því sem hrjái kæranda og þess vegna hafi ekki verið hægt að finna strax nýjan sjúkraþjálfara. Aðgengi að læknum og endurhæfingarþjónustu sé mjög erfitt og það liggi fyrir að bið eftir meðferð sé löng. Kærandi hafi aflað gagna um að hann væri á bið eftir meðferð.

Lögð sé áhersla á að kærandi hafi á þessu tímabili verið veikur og óvinnufær og biðlistar í heilbrigðiskerfinu hafi verið ástæða tafa á endurhæfingu.

Kærandi hafi margsinnis farið til Tryggingastofnunar og spurt hvort öll gögn væru komin og hafi hann alltaf verið fullvissaður um að svo væri, að málið væri í ferli og að greiðslur ættu að berast fljótlega. Kærandi hafi treyst þessum upplýsingum og hafi því ekki sótt um fjárhagslega aðstoð. Allt ferlið hafi verið í gangi síðan í nóvember og hafi kærandi verið án framfærslu þann tíma. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda vegna meints skorts á gögnum sé óskiljanleg og ósanngjörn þar sem að hann hafi lagt umbeðin gögn fram.

Með vísun til framangreinds sé þess óskað að nefndin taki tillit til líkamlegs ástands kæranda og þeirra tafa sem hafi orðið á endurhæfingu. Kærandi hafi gert allt til að mæta kröfum Tryggingastofnunar og því sé niðurstaðan kvíðavaldandi og ósanngjörn.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur. Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar segi:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Í 2. mgr. sé fjallað um endurhæfingaráætlun og staðfestingu á viðurkenndri meðferð. Þar segi að skilyrði greiðslna sé að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þeim þjónustuaðila sem veiti einstaklingi þjónustu. Áætlunin skuli taka mið af þörfum einstaklings og geti verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.

Samkvæmt 3. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur bíði eftir að meðferð eða að endurhæfing hefjist, eða þegar heilsubrestur komi í veg fyrir að endurhæfing geti hafist. Skilyrði sé að staðfesting liggi fyrir um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja viðurkennda meðferð innan nánar tiltekins tíma.

Í 4. mgr. séu tilgreind almenn skilyrði réttinda og samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða greiða í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu ljúki, meðan beðið sé eftir niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 1. gr. segi að reglugerðin gildi um framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar. Markmið greiðslnanna sé að stuðla að aukinni færni greiðsluþega til atvinnuþátttöku. Tryggingastofnun annist framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna, þar á meðal taki stofnunin ákvörðun um rétt einstaklinga til slíkra greiðslna.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um gerð endurhæfingaráætlunar. Í 6. gr. sé fjallað um endurhæfinguna sjálfa. Þar segi að með endurhæfingu sé átt við ferli eða röð íhlutana sem hafi það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþáttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing taki mið af stöðu og aðstæðum einstaklings og krefjist samfellu og samræmdra aðgerða sem sé byggð á gagnreyndri þekkingu. Í 7. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um viðurkennda meðferð. Í 8. gr. sé fjallað um bið eftir viðurkenndri meðferð og í 9. gr. sé fjallað um starf og nám samhliða greiðslum. Þá segi 10. gr. til um heimild til framlengingar greiðslutímabils vegna fjölþætts vanda og skilyrði.

Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi sé talinn uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Endurhæfingartímabil kæranda hafi verið metið í 42 mánuði og hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt með bréfi, dags. 5. ágúst 2025. Í ákvörðuninni komi fram að samþykkt hafi verið endurhæfingartímabil í tvo mánuði út frá fyrirliggjandi gögnum og ef þörf verði á frekari endurhæfingu þurfi að skila inn endurhæfingaráætlun sem innihaldi upplýsingar um framvindu endurhæfingar á síðasta tímabili.

Kærandi hafi skilað inn greinargerð frá sjúkraþjálfara, dags. 22. október 2025. Með bréfi, dags. dags. 3. nóvember 2025, hafi Tryggingastofnun óskað eftir endurhæfingaráætlun/staðfestingu frá fagaðila. Í kjölfarið hafi kærandi lagt fram læknisvottorð, dags. 11. nóvember 2025, og endurhæfingaráætlun, dags. 21. nóvember 2025.

Með bréfi dags. 16. desember 2025, hafi Tryggingastofnun óskað eftir staðfestingu frá sjúkraþjálfara yfir mætingar í meðferð og hversu oft meðferð sé fyrirhuguð ásamt yfirliti yfir mætingar í sjúkraþjálfun með dagsetningum á áður veittum tímabilum. Kærandi hafi skilað inn staðfestingu á bið eftir sjúkraþjálfun, dags. 18. desember 2025, og samantekt sjúkraþjálfara, dags. 16. janúar 2026.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 21. janúar 2026, á þeim grundvelli að óljóst væri hvernig fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, þar sem endurhæfing væri vart í gangi. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi, dags. 26. janúar 2026.

Við mat á umsókn um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur, hafi legið fyrir greinargerð sjúkraþjálfara, dags. 22. október 2025, læknisvottorð, dags. 11. nóvember 2025, endurhæfingaráætlun, dags. 21. nóvember 2025, staðfesting á bið eftir sjúkraþjálfun, dags. 18. desember 2025, og samantekt sjúkraþjálfara, dags. 16. janúar 2026.

Í greinargerð sjúkraþjálfara, dags. 22. október 2025, komi fram að kærandi hafi […]vinnuslysi í desember 2020 og hafi síðan gengist undir nokkrar axlaraðgerðir á báðum liðum. Rannsóknir (röntgen, ómun, MRI) sýni einungis vægar slitbreytingar í hrygg og axlarbeltinu, bólgu í sinum og slímsekkjum, en engar alvarlegar taugabreytingar eða mænuskaða. Hann hafi fengið sprautur, sjúkraþjálfun og noti rafmeðferð, með fullu hreyfisviði og góðum styrk. Hann glími við viðvarandi verki undir herðablaði, einkum í setu og liggjandi stöðu. Verkirnir mælast að jafnaði 2–3 á VAS-kvarða, en geti aukist í allt að 4 við álag. Jafnframt sé hann með aukna „kyphosu“ og hafi unnið markvisst að því að bæta hreyfanleika og virkjun stöðuvöðva. Beinþéttnimæling bendi til vægs beinþynningarfyrirstigs, en blóðrannsóknir eftir meðferð sýni eðlileg D-vítamín gildi. Ekki liggi fyrir hvort þessi atriði tengist verkjunum. Þrátt fyrir meðferð hafi orðið lítill sem enginn bati. Kærandi sé nú á biðlista eftir nýjum sjúkraþjálfara og mati sérfræðings.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 11. nóvember 2025.

Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi lent í vinnuslysi 2020, hann hafi runnið í hálku, ] og hlotið áverka á vinstri öxl og mjóbak. Hann hafi verið hjá sjúkraþjálfara án teljandi framfara. Hann sé einnig búinn að vera að kljást við dreifðar liðbólgur síðastliðin tvö ár og hafi m.a. legið inn á Landspítala vegna þeirra. Hann sé nú að bíða eftir ásjón hjá gigtlækni vegna versnandi einkenna. Þá komi fram varðandi líkamleg erfiði, að þau hafi veruleg áhrif. Hann sé með dreifðar liðbólgur, verulega skerta hreyfigetu um vinstri öxl auk verkja og stífleika í mjóbaki. Varðandi andlega heilsu þá séu einkennin væg, hann telji sig að mestu leyti í lagi en þegar verkir séu miklir taki það stundum á andlega. Varðandi þátttöku, þá telji hann erfiðleikana verulega, hann geti illa beitt sér í leik og starfi vegna verkja og skertrar hreyfigetu.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 21. nóvember 2025, komi fram að markmið endurhæfingarinnar sé að ná einhverri starfsgetu en einnig að ná bættum lífsgæðum óháð starfsgetu. Þá komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. desember 2020 og hafi þurft þrjár aðgerðir á öxlum eftir slysið. Í bataferlinu hafi farið að bera á dreifðum liðbólgum, einkum í fótum. Hann hafi hitt gigtlækna vegna þess og m.a. legið inn á LSH. Þá komi fram að óvíst sé með endurkomu á vinnumarkað. Hann hafi verið að fara einu sinni í viku til sjúkraþjálfara en sé nú á biðlista eftir öðrum sjúkraþjálfara og bíði ásjónar gigtlækna. Varðandi hvenær áætlað sé að kærandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði sé stefnt að því að hann reyni við lítið hlutastarf í júní næstkomandi.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá samantekt sjúkraþjálfara, dags. 16. janúar 2026. Þá komi fram að einkenni kæranda séu langvarandi verkir í hægri öxl og herðablaði, verkir séu metnir 3-5/10 á VAS kvarða, þeir aukist við hreyfingar og snúning á öxl og trufli svefn öðru hvoru. Kærandi hafi búið á Íslandi í X ár, sé með langvinna sögu axlaverkja eftir vinnuslys, osteopenia, en taki engin regluleg lyf. Hann hafi áður verið í sjúkraþjálfun í um tvö ár og sé ekki í vinnu. Verkir hafi neikvæð áhrif á svefn og dragi úr færni til vinnu, sértaklega líkamlegrar vinnu. Markmið sjúkraþjálfunar sé að draga úr verkjum og bæta hreyfigetu og stjórn í öxl, auk þess að auka almenna líkamlega getu og styrk, sérstaklega í neðri útlimum. Fram komi eftirfarandi meðferðarplan: Virk, æfingarmiðuð nálgun með mætingu tvisvar í viku, áhersla á stóra vöðvahópa og almenna heilsu, ekki eingöngu staðbundna axlarmeðferð, stigvaxandi álag með áherslu á álagsstýringu auk æfinga í líkamsrækt.

Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem búi við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest eða fötlun sem talin sé geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fái viðurkennda meðferð eða taki virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að auka færni til atvinnuþátttöku, að fullu eða að hluta. Forsenda greiðslna sé jafnframt að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styðji við markmið endurhæfingar, sbr. 2. mgr. ákvæðisins.

Samkvæmt gögnum málsins glími kærandi við axlarmeiðsl og dreifðar liðbólgur og hafi verið á endurhæfingarlífeyri/sjúkra- og endurhæfingargreiðslum í 42 mánuði. Af upplýsingum frá sjúkraþjálfara, dags. 22. október 2025, verði ráðið að engar framfarir hafi orðið á áður samþykktu endurhæfingartímabili. Í bréfi kæranda, dags. 18. desember 2025, komi fram að hann hafi verið skráður á biðlista hjá sjúkraþjálfara frá 9. október 2025. Samkvæmt upplýsingum Tryggingastofnunar um mætingar í sjúkraþjálfun þá hafi kærandi ekki sinnt endurhæfingu á tímabilinu frá 4. september til 12. desember 2025.

Að mati Tryggingastofnunar verði því ekki talið að kærandi hafi tekið virkan þátt í endurhæfingu á umræddu tímabili í skilningi 27. gr. laga um almannatryggingar. Ekki liggi fyrir að endurhæfing hafi, á þessu stigi, verið til þess fallin að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Með hliðsjón af framangreindu telji Tryggingastofnun að skilyrði laga fyrir greiðslu sjúkra- og endurhæfingargreiðslna hafi ekki verið uppfyllt og að synjun umsóknar kæranda sé í samræmi við fyrirliggjandi gögn málsins og gildandi lagaákvæði.

Í því sambandi sé jafnframt áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði. Sú ábyrgð hvíli á læknum kæranda og öðrum viðeigandi fagaðilum, sem beri ábyrgð á að vísa umsækjendum um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í viðeigandi úrræði sem taki mið af vanda þeirra hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði 27. gr. laga um almannatryggingar, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullnægjandi í skilningi ákvæðisins.

Á grundvelli framangreinds fari Tryggingastofnun fram á að ákvörðun, dags. 21. janúar 2026, um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. janúar 2026, þar sem kæranda var synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Fyrir liggur að kærandi fékk samþykktar sjúkra- og endurhæfingargreiðslur til 31. október 2025. Þá hefur Tryggingastofnun nú samþykkt greiðslur frá 1. febrúar 2026 til 31. maí 2026. Ágreiningur málsins lýtur því að synjun um greiðslur vegna tímabilsins 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026.

Um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er fjallað um í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. til 3. mgr. ákvæðisins segir:

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.

Þrátt fyrir skilyrði 1. mgr. um þátttöku einstaklings í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar viðkomandi bíður eftir því að fá meðferð eða að endurhæfing hefjist. Sama á við komi heilsubrestur viðkomandi í veg fyrir að fyrirhuguð meðferð eða endurhæfing geti hafist. Skilyrði er að fyrir liggi staðfesting frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu um að viðkomandi verði talinn fær um að hefja eða komist að í viðurkennda meðferð eða endurhæfingu innan nánar tiltekins tíma. Skal Tryggingastofnun reglubundið og ekki sjaldnar en á sex mánaða fresti fara yfir stöðu máls viðkomandi og eftir atvikum óska frekari upplýsinga.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Þá segir svo um endurhæfingu í 6. gr. reglugerðarinnar:

„Með endurhæfingu er átt við ferli eða röð íhlutana sem hafa það að markmiði að hámarka, viðhalda eða ná aftur færni einstaklingsins í daglegum aðstæðum eða til atvinnuþátttöku að fullu eða hluta. Endurhæfing tekur mið af stöðu og aðstæðum einstaklingsins og krefst samfellu og samræmdra aðgerða sem byggja á gagnreyndri þekkingu.

Margháttuð þjónusta fellur undir endurhæfingu, þ. á m. heilbrigðistengd endurhæfing á fyrsta, öðru og þriðja stigi, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, og endurhæfing á grundvelli laga um atvinnutengda starfsendurhæfingu og starfsemi starfsendurhæfingarsjóða, nr. 60/2012.

Tryggingastofnun metur, í samráði við þjónustuaðila, hvað telst endurhæfing í skilningi laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, og hvort hún sé fullnægjandi. Stofnuninni er einnig heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu að fyrir liggi umboð frá þjónustuaðila til handa þeim meðferðar- eða endurhæfingaraðila sem sinnir hlutaðeigandi einstaklingi.“

Ákvæði 1. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Þjónustuaðilar bera ábyrgð á því að staðfesta að umsækjandi eða greiðsluþegi komist að í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu eða verði fær til að taka þátt í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu innan tiltekins tíma.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. 11. nóvember 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„M75.9 Axlarmeinsemd, ótilgreind

M79.9 Mjúkvefjaröskun, ótilgreind

M54.5+“

Um fyrri heilsusögu segir:

„Lenti í vinnuslysi 2020 rann í hálku og […]. Hlaut áverka á vinstri öxl og mjóbaki. Verið hjá sjúkraþjálfara síðan án teljandi framfara. Er einnig búinn að vera að kljást við dreifðar liðbólgur sl 2 ár og hefur m.a. legið inni á LSH vegna þeirra. Er nú að bíða eftir ásjón gigtlækna vegna versnandi einkenna.”

Um núverandi stöðu segir:

„Býr með kærustu í leiguíbúð. Er óvinnufær.“

Í læknisvottorðinu segir varðandi líkamlegan vanda að hann hafi mjög veruleg áhrif með eftirfarandi útskýringu:

„Dreifðar liðbólgur, verulega skert hreyfigeta um vinstri öxl og verkir auk verkja og stífleika í mjóbaki.“

Varðandi andlegan vanda segir að hann hafi væg áhrif með eftirfarandi útskýringu:

„Finnst hann vera að mestu leyti í lagi en þegar verkir eru miklir tekjur það stundum á andlega.“

Varðandi virkni og þátttökuvanda segir að hann hafi veruleg áhrif, með eftirfarandi útskýringu:

„Getur illa beitt sér í leik og starfi vegna verkja og skertrar hreyfigetu.“

Í ódagsettri greinargerð C sjúkraþjálfara segir meðal annars:

„He had surgery for left shoulder - decompresion - April 2022 and for right shoulder joint - January 2023. He had second surgery - decompresion for left shoulder joint (03.07.2023) and then he will have for right shoulder joint. He had X-ray and ultrasounds 23.05.2023: tendinosa in supraspinatus muscle, subacromial bursit. He had injection for left and right shoulder on June. He has full range of motion and good muscle strength.

He had examination for thoracic spine: X-ray, ultrasounds for the painfull point but it didn't show anything. He works with mobility of thoracic spine, he has hyperkyphosis. He does breatching exercises and he works with deep abdomen muscle to active abdominal press. He works with back muscle, more with rhomboid, lower part of latissimuss dorsi and his exercises is with electrotherapy, it helps him with muscle activity.

He had MRI of thoracic spine:

Mild disc degeneration, mainly in the thoracic spine, with spondylotic changes in the anterior articular trunks. That no significant protrusions can be detected, but there is a slight backward bulge on the degenerativum base. Not spinal stenosis.

No pathological changes in the spinal cord.

In addition, there are concave end plates in the lumbar spine. May be seen in osteoporosis. If it has not been done, it can be considered bone densitometry.

Result - all studies

Slight wear changes

He was referred for a bone density test, the person performing the test said he had a tendency to osteopenia. He had a visit with a doctor and blood was taken for tests. It may be a vitamin D deficiency. He supplemented vitamin D and he got correct result. It is not certain whether this affects his pain under the shoulder blade.

Bothers him the most the pain under shoulder blade when he sit, lie down. Few months ago he complained about pain when he breathed out but currently he doesn't have it. He said that sometimes has pain under shoulder blade for 5 minuts or 15 minuts but not everyday and sometimes for longer time in evening. Physiotherapist asked him about list when he has the pain and VAS scale and he said that for example he had pain 4 VAS when he changed the tires in car. Mostly if he has the pain the level is 2-3 VAS.

Physiotherapy include manual therapy for all muscle surrounding shoulder blade and shoulder joint, mobility of AC joint, sternum, 2nd rib, first rib, SC joint and manipulation of cervical spine, thoracic spine.

A sees no improvement and reports that his pain under the shoulder blade is still not improving after the therapies he has been using. Physiotherapist will change field and he will get another physiotherapist for cooperation. A is on waiting list for another physiotherapist, doctor and rheumatologist doctor because of his symptoms.”

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun B læknis, dags. 21. nóvember 2025. Um markmið endurhæfingar segir að það sé að ná einhverri starfsgetu og bættum lífsgæðum óháð starfsgetu. Fram kemur að óvíst sé með endurkomu á vinnumarkað. Um endurhæfingaráætlun segir að kærandi hafi verið að fara einu sinni í viku til sjúkraþjálfara og sé nú á biðlista eftir öðrum sjúkraþjálfara og bíði ásjónar gigtlækna. Þá kemur fram að stefnt sé á að kærandi reyni við lítið hlutastarf í júní 2026.

Fyrir liggur samantekt úr sjúkraskrá og áframhaldandi endurhæfingaráætlun D sjúkraþjálfara, dags. 16. janúar 2025. Um markmið endurhæfingar segir:

„• Draga úr verkjum og bæta hreyfigetu og stjórna í öxl.

• Auka almenna líkamlega getu og styrk, sérstaklega í neðri útlimum.“

Endurhæfingaráætlunin er svohljóðandi:

„• Virk. æfingamiðuð nálgun með mætingu tvisvar í viku.

• Áhersla á stórar vöðvahópa og almenna heilsu, ekki eingöngu staðbundna axlarmeðferð.

• Stigvaxandi álag með áherslu á álagstýringu.

• Æfingar í líkamsrækt: ytri snúningar án þyngda. lat pulldown. rúmensk réttstöðulyfta með ketilbjöllu. hnébcygjur og axlarhækkanir.“

Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun mætti kærandi ekki í sjúkraþjálfun á tímabilinu 4. september til 12. desember 2025. Þá liggja fyrir gögn frá E um að kærandi hafi verið skráður á biðlista hjá F endurhæfingu þann 9. október 2025.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingargreiðslna hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem að kærandi hefði ekki sinnt sem skyldi endurhæfingu á fyrra tímabili auk þess sem óljóst væri hvernig fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem eru nægjanleg að mati nefndarinnar. Fyrir liggur að kærandi lenti í vinnuslysi í desember 2020 og hefur verið óvinnufær síðan. Þá hefur kærandi fengið greiddan ýmist endurhæfingarlífeyri eða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur síðan 1. maí 2022 þar til honum var synjað með hinni kærðu ákvörðun. Kærandi virðist ekki hafa verið í endurhæfingu á tímabilinu 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026. Í endurhæfingaráætlun B læknis, dags. 21. nóvember 2025, vegna framangreinds tímabils kemur fram að kærandi hafi verið að fara einu sinni í viku til sjúkraþjálfara og sé nú á biðlista eftir öðrum sjúkraþjálfara og bíði ásjónar gigtlækna. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss til þess að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku á umdeildu tímabili eins og 27. gr. laga um almannatryggingar gerir kröfur um, sbr. einnig 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 993/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi verið á biðlista eftir nýjum sjúkraþjálfara á umdeildu tímabili. Samkvæmt 3. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar viðkomandi bíður eftir því að fá meðferð eða að endurhæfing hefjist. Kærandi virðist þó ekki hafa sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á þeim grundvelli. Með hliðsjón af framangreindu er kæranda bent á að hann geti freistað þess að sækja um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur að nýju vegna umdeilds tímabils með vísan til þess að hann hafi verið að bíða eftir að endurhæfing hæfist.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. nóvember 2025 til 31. janúar 2026, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir