Mál nr. 102/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 102/2026

Miðvikudaginn 6. maí 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 7. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 18. desember 2025 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. ágúst 2025, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. desember 2025, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 þannig að útlagður kostnaður af þjónustunni væri endurgreiddur eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi. Fram kom í bréfinu að greiðsluþátttaka miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skuli þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði. Vakin var athygli á því að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds. Fjárhæð endurgreiðslu samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var 12.081 kr.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 10. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. mars 2026, ásamt nýrri ákvörðun, dags. 18. mars 2026, þar sem upphafleg ákvörðun var leiðrétt og heildarupphæð endurgreiðslu var ákveðin 13.136 kr. Greinargerðin og fylgigögn voru send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. desember 2025, verði endurskoðuð og að full endurgreiðsla verði veitt.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún óski endurskoðunar vegna endurgreiðslu á læknis- og endurhæfingarkostnaði. Allir reikningar sem hún hafi lagt fram varði annaðhvort heimsóknir til bæklunarlæknis eða faglega endurhæfingarmeðferð, sem hafi verið læknisfræðilega nauðsynleg vegna ástanda hennar.

Hver reikningur fyrir endurhæfingu nái yfir að lágmarki 10 meðferðir. Þetta sé hefðbundið pakkafyrirkomulag við gjaldfærslu endurhæfingarþjónustu í B. Heildarkostnaður á reikningi endurspegli allan pakkann en ekki verð fyrir eina staka heimsókn.

Kostnaður við eina endurhæfingarheimsókn á Íslandi sé 20.000 kr. Kærandi þekki það af eigin reynslu þar sem hún hafi sjálf sótt slíka meðferð.

Í B sé heildarkostnaður endurhæfingar um X fyrir hverja meðferð, sem jafngildi um 1.500 kr. Þetta þýði að einn endurhæfingartími í B sé um 18.500 kr. ódýrari en sambærileg þjónusta á Íslandi.

Hver tími hjá bæklunarlækni í B feli í sér ómskoðun (USG), sem sé framkvæmd í tímanum. Þessi rannsókn sé innifalin í komugjaldinu sem tilgreint sé á reikningunum.

Það er almennt viðurkennd og læknisfræðilega staðfest staðreynd að án myndgreiningar, svo sem ómskoðunar eða röntgenmyndatöku, væri skoðun hjá bæklunarlækni ófullnægjandi og klínískt ófullkomin. Myndgreining sé nauðsynleg til rétts mats, greiningar og meðferðaráætlunar og sé því fullkomlega réttlætanlegur og nauðsynlegur hluti af kostnaði við viðtal.

Með vísan til framangreinds fari kærandi fram á að ákvörðunin verði endurskoðuð og að full endurgreiðsla verði veitt í samræmi við framlögð gögn, raunverulegan kostnað við meðferðina og meginregluna um samanburðarhæfni verðs á heilbrigðisþjónustu innan ESB/EES. Jafnframt óski kærandi eftir að tekið verði tillit til þess að allar meðferðir og greiningar hafi verið framkvæmdar í samræmi við leiðbeiningar bæklunarlæknis og hafi verið læknisfræðilega réttlætanlegar.

Enn fremur sé lögð áhersla á að ein stök endurhæfingarheimsókn á Íslandi hafi kostað hana tæplega 20.000 kr., án nokkurrar viðbótarmeðferðar, á meðan ein full endurhæfingarmeðferð í B kostar einungis B (um 1.500 kr.). Þetta sýni augljósan verðmun og undirstriki hagkvæmni þeirrar meðferðar sem kærandi hafi fengið í B.

Þá telur kærandi upp ástæður þess hvers vegna meðferðin sem hún hafi fengið í B ætti að vera endurgreidd:

Meðferðin í B hafi verið mun ódýrari. Sambærileg endurhæfing eða sérfræðiþjónusta á Íslandi sé margfalt dýrari. Með því að sækja meðferð til B hafi kærandi í raun sparað íslenska heilbrigðiskerfinu verulegan kostnað.

Hún hafi þurft skjóta endurhæfingu. Töf á meðferð hefði getað gert ástand hennar verra og orðið síðar mun kostnaðarsamara í meðhöndlun. Það hafi verið mikilvægt að fá aðstoð strax til að koma í veg fyrir fylgikvilla og lengra bataferli.

Kærandi hafi fylgt leiðbeiningum læknis. Allt sem hún hafi gert hafi verið í samræmi við fyrirmæli bæklunarlæknis. Að hætta meðferð eða fresta henni hafi ekki verið valkostur frá læknisfræðilegu sjónarmiði.

Þjónustuna verði að bera saman með sanngjörnum hætti. Heill endurhæfingarpakki í B innihaldi fjölda meðferða. Það sé ekki hægt að bera hann saman við verð fyrir eina staka endurhæfingarheimsókn á Íslandi, þar sem umfang og fjöldi meðferða sé allt annað.

Öll gögn hafi verið lögð fram með skýrum hætti. Kærandi hafi skilað öllum reikningum ásamt skýringum sem sýni hversu margar meðferðir séu innifaldar í hverjum reikningi. Allt sé gagnsætt, fullnægjandi og auðvelt að sannreyna.

Heildarkostnaðarmunurinn sé gríðarlegur. Heildarkostnaður við meðferð kæranda í B sé aðeins brot af því sem sambærileg meðferð hefði kostað á Íslandi. Þetta sýni skýrt að val hennar á meðferð í B hafi bæði verið læknisfræðilega nauðsynlegt og fjárhagslega skynsamlegt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 13. ágúst 2025 borist umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar í B sem hafi fallið til á tímabilinu 10. febrúar 2025 – 15. ágúst 2025. Um sé að ræða reikninga frá þjónustuveitandanum C nr. 687/RSC/03/2025, dags. 21. mars 2025; nr. 202/SKL/03/2025, dags. 24. mars 2025; nr. 85/SKL/05/2025, dags. 13. maí 2025 og nr. 40/WROC/04/2025, dags. 23. apríl 2025. Þá hafi verið reikningur frá þjónustuveitandanum DSp. nr. GD/2025/00019, dags. 21. febrúar 2025; nr. GD/2025/00014, dags. 12. febrúar 2025 og frá þjónustuveitandanum E nr. RA/48/2025/03, dags. 17. mars 2025 og RA/23/2025/02, dags. 10. febrúar 2025.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. ágúst 2025, hafi verið óskað eftir gögnum á ensku eða að þau væru þýdd af lögþýðanda, sbr.  heimild í 13. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Umbeðin gögn hafi borist 1. desember 2025.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. desember 2025, segir:

„Samþykkt er að Sjúkratryggingar endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðiþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka til hér á landi. Greiðsluþátttaka kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði. Vakin er athygli á því að Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds.

Meðfylgjandi er greiðslukvittun fyrir endurgreiðslu að upphæð kr. 12.081 vegna læknismeðferðar erlendis.“

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sé sótt innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðiþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi:

„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðiþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“

Þá taki 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 til endurgreiðslu kostnaðar. Í 1. mgr. 10. gr. segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðiþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taki til væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi. Gerður sé sá áskilnaður í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðiþjónustu innanlands skilyrt, t.d. að krafist sé tilvísunar læknis, skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Fyrir liggi að kærandi hafi farið í viðtal og skoðun hjá bæklunarlækni samkvæmt reikningum nr. RA/23/2025/02, dags. 10. febrúar 2025, og nr. 40/WROC/04/2025, dags. 23. apríl 2025. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði kostnað af þjónustu sjúkratryggðra sem þeir velji að sækja sér í öðru aðildarríkis EES-samningsins eins og um heilbrigðiþjónustu innanlands væri að ræða. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands miðist við gjaldskrá sérgreinalækna, lið 53-301-01, viðtal og skoðun, 16 einingar hvert skipti. Einingaverð eftir 1. júlí 2025 hafi verið 677 kr. Samkvæmt 16. gr. þágildandi reglugerðar nr. 1582/2024 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu skuli sjúkratryggðir greiða fyrir hverja komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og á göngu- eða dagdeild sjúkrahúsa 90% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði fyrir komuna. Vegna reiknings nr. RA/23/2025/02 hafi kærandi greitt 250 slot (PLN) eða 8.777 kr. Samkvæmt lið 53-301-01 í gjaldskrá sérgreinalækna sé kostnaður vegna viðtals og skoðunar 16 einingar á 677 kr. á einingu, samtals 10.832 kr. Þar af beri sjúkratryggður 90% kostnaðarhluta af umsömdu heildarverði fyrir komuna eða 9.748 kr. (10.832*0,9). Því komi ekki til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna reiknings nr. RA/23/2025/02 þar sem kostnaðarhluti kæranda sé hærri hér á landi en greitt hafi verið fyrir þjónustuna erlendis. Vegna reiknings nr. 40/WROC/04/2025 hafi kærandi greitt 320 slot (PLN) eða 10.804 kr. Þar af beri sjúkratryggður 90% kostnaðarhluta af umsömdu heildarverði fyrir komuna eða 9.748 kr. (10.832*0,9). Við vinnslu greinargerðarinnar hafi orðið ljóst að mistök hafi átt sér stað varðandi úrvinnslu reiknings nr. 40/WROC/04/2025. Það liggi fyrir að kærandi eigi rétt á endurgreiðslu 1.056 kr. (10.804 kr. - 9.748 kr.) sem séu umfram 90% og upp að umsömdu heildarverði (10.832 kr.) en ekki hærri fjárhæð en sem nemi raunkostnaði (í þessu tilviki 10.804 kr.).

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands endurgreitt, að fullu, lasermeðferð samkvæmt reikningum nr. GD/2025/00014, dags. 12. febrúar 2025, 150 slot og GD/2025/00019, dags. 21. febrúar 2025, 195 slot, samtals 12.081 kr. (345 slot).

Önnur þjónusta samkvæmt framlögðum reikningum, dags. 12. febrúar 2025; 21. febrúar 2025; 21. mars 2025; 24. mars 2025 og 13. maí 2025 falli utan greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt samningum. Um sé að ræða Phonophoresis (ísl. hljóðbylgjumeðferð samhliða staðbundinni lyfjameðferð), Magnetotherapy (ísl. segulmeðferð) og Exogen express system (ísl. hljóðbylgjumeðferð).

Með vísan til þess er að framan greini sé óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. desember 2025, að teknu tilliti til framangreindrar leiðréttingar, sé staðfest.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna erlends sjúkrakostnaðar.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt gögnum málsins var sótt um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar hjá þjónustuveitendunum C, D. og E í B. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að stofnunin endurgreiddi útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Varðandi fjárhæð endurgreiðslu kostnaðar á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram í 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016:

„Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.“

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í þjónustu sérfræðilækna er á grundvelli 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en þar segir meðal annars svo:

„Fyrir eftirtalda heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem sjúkratryggðir einstaklingar eiga rétt á á grundvelli laga eða samninga er heimilt að taka gjald samkvæmt reglugerð 1) sem ráðherra setur: […]

3. Þjónustu sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmanna og fyrirtækja þeirra, sbr. 2. mgr. 17. gr. og 19.–22. gr., sem samið hefur verið um samkvæmt ákvæðum IV. kafla.“

Við mat á því hvað fullt gjald fyrir þjónustu á Íslandi sé miða Sjúkratryggingar Íslands við gjaldskrá fyrir sérfræðiþjónustu samkvæmt samningi Sjúkratrygginga og Læknafélags Reykjavíkur. Fyrir viðtal og skoðun hjá bæklunarlækni í tilviki kæranda er miðað við lið 53-301-01 og 16 einingar. Sjúkratryggðir greiða fyrir hverja komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og á göngu- eða dagdeild sjúkrahúsa 90% af umsömdu eða ákveðnu heildarverði fyrir komuna, sbr. þágildandi 16. gr. reglugerðar nr. 1582/2024. Miðað við að einingaverð sérgreinalækna sé 677 kr. á einingu er kostnaðarhluti sjúkratryggðs af umsömdu heildarverði fyrir komuna 9.748 kr. Engin kostnaðarþátttaka er í þeim reikningum þar sem kærandi greiddi lægri fjárhæð en 9.748 kr. en Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu 1.056 kr., sbr. leiðrétta ákvörðun, dags. 18. mars 2026, vegna reiknings að fjárhæð 10.804 kr. Þá voru reikningar vegna lasermeðferðar endurgreiddir að fullu, samtals 12.081 kr. Önnur meðferð sem kærandi gekkst undir, þ.e. hljóðbylgjumeðferð og segulmeðferð, var ekki endurgreidd þar sem hún féll utan greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt samningum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindri 3. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að endurgreiðsla kostnaðar við meðferð kæranda erlendis skuli taka mið af því hvað þjónustan hefði kostað hér á Íslandi. Að mati úrskurðarnefndar er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, réttilega metin 1.056 kr. vegna viðtals og skoðunar hjá bæklunarlækni og 12.081 vegna lasermeðferðar, samtals 13.136 kr. Þá er ljóst að ekki er heimild fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í annarri meðferð sem kærandi gekkst undir. Þannig verður ekki annað séð en að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð endurgreiðslu sé í samræmi við ákvæði 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við læknismeðferð í B.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson