Mál nr. 30/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 30/2026

Miðvikudaginn 6. maí 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 8. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. september 2025, um endurupptöku ákvörðunar frá 29. júlí 2005.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsóknum frá árunum 1999 og 2005 sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi f-lið 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. júlí 2005, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik sem félli undir sjúklingatryggingu samkvæmt f-lið 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem staðfesti synjun með úrskurði í máli nr. 317/2005 frá 30. nóvember 2005. Kærandi sendi nýja umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2025, og óskaði eftir málið yrði endurupptekið hjá stofnuninni. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu endurupptökubeiðninni með bréfi, dags. 25. september 2025, með vísan til 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. janúar 2026. Með bréfi, dags. 14. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. febrúar 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2026. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja beiðni um endurupptöku máls verði afturkölluð og málið tekið til nýrrar meðferðar á grundvelli viðbótarupplýsinga sem nú liggi fyrir.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi tekið fram í beiðni sinni til Sjúkratrygginga Íslands að umræddar viðbótarupplýsingar, sem hafi gefið tilefni til endurupptöku málsins, lægju fyrir og að kærandi gæti sent þær rafrænt ef og þegar beðið yrði um þær. Kærandi myndi hafna því að beiðni væri synjað á grundvelli þess að upplýsingarnar hefðu ekki fylgt beiðninni á sama tíma.

Kærandi sé ósammála niðurstöðu fyrri meðferðar málsins þess efnis að upplýsingar sem niðurstaðan hafi byggst á hafi verið fullnægjandi. Sjúkdómsgreiningar hafi verið ófullnægjandi og jafnvel rangar að hluta, sem og fleira sem kærandi telji vanta í gögnum málsins. Viðbótarupplýsingar sem lagðar séu fram meðal annars sjúkdómsgreining á andlegu heilsutjóni sem kærandi haldi fram að rekja megi til umræddrar læknismeðferðar, telji kærandi benda til þess að miður hafi farið í læknismeðferðinni og skaði hlotist af.

Kærandi hafi hagsmuni að gæta af nýrri fyrirtöku málsins í formi þess að andleg heilsa hennar, sem hafi um tíma átt undir högg að sækja, gæti verið betri fengi málið sanngjarna meðferð. Ekki hvað síst finnist henni einnig vera um réttlætismál að ræða.

Varðandi skilyrði og tímamörk í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé kærandi óviss um túlkun og setji einnig spurningarmerki við sanngirni þess að beita lagaákvæði sem sé lítt aðgengilegt ólögfróðum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi f-lið 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, með umsókn sem hafi borist Tryggingastofnun ríkisins 2. mars 1999. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. mars 1999, hafi verið óskað eftir nánari upplýsingum frá kæranda um það hver meintur tryggingaratburður væri, sem ekki hafi borist svar við. Þann 29. apríl 2005 og 4. maí 2005 hafi borist á ný umsóknir um bætur frá kæranda þar sem fram hafi komið fullnægjandi upplýsingar til þess að hægt væri að skoða málið. Sótt hafi verið um bætur á þeim forsendum að meðferð á geðdeild Landspítala og B á árunum X-X hafi valdið kæranda heilsutjóni. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. júlí 2005. Sú synjun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga og hafi nefndin staðfest synjunina með úrskurði nr. 317/2005, dags. 30. nóvember 2005.

Sótt hafi verið um endurupptöku málsins þann 30. nóvember 2006 og hafi beiðni um endurupptöku verið synjað. Sú niðurstaða hafi einnig verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga og hafi nefndin staðfest synjun á endurupptöku með úrskurði nr. 101/2007, dags. 8. júní 2007.

Þann 25. september 2025 hafi borist ný umsókn vegna sömu málsatvika, en með umsókn hafi engin ný gögn borist. Umsókn hafi verið synjað á þeim forsendum að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga væru ekki uppfyllt og málið yrði ekki endurupptekið, þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að ákvörðunin hafi byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 29. júlí 2005. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara  kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins sem og í fyrri kærumálum til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Sjúkratryggingar telji læknisvottorð sem hafi borist með kæru ekki sýna fram á að ákvörðunin hafi byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags.  25. september 2025, um endurupptöku ákvörðunar frá 29. júlí 2005, en með henni synjuðu Sjúkratryggingar Íslands um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin. Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því, sbr. 2. mgr. 24. gr. laganna.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun hefur byggst á röngu mati stjórnvalds eða verulegur annmarki er á málsmeðferð.

Beiðni um endurupptöku fylgdu ekki ný gögn en í beiðninni gerir kærandi grein fyrir þeim atburðum sem hún telur hafa valdið henni heilsutjóni auk þess að lýsa kvörtunarferli málsins hjá opinberum aðilum.

Að mati úrskurðarnendar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. júlí 2005 hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Úrskurðarnefndin telur að ekkert komi fram í beiðni um endurupptöku eða öðrum gögnum málsins sem gefi til kynna að það mat að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir bótum úr sjúklingatryggingu sé rangt. Þá telur nefndin ekki að veigamiklar ástæður mæli með því að málið verði endurupptekið, sbr. 2. mgr. 24. gr. laganna.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. september 2025, um endurupptöku ákvörðunar frá 29. júlí 2005 staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku ákvörðunar Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. júlí 2005 í máli A, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson