Mál nr. 55/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 55/2026

Miðvikudaginn 6. maí 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 22. janúar 2026, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. október 2025 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á göngu- og stuðningshjóli.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. október 2025, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á City Walker göngu- og stuðningshjóli fyrir kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 15. október 2025, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja séu ekki uppfyllt. Með bréfi, dags. 17. október 2025, óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. október 2025. Þar kemur meðal annars fram að umrætt hjól falli ekki undir reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja þar sem tilgreint sé hvaða tæki sé heimilt að samþykkja. Greiðsluþátttaka sé því ekki heimil í þessu tiltekna tæki en heimilt sé að greiða fyrir þríhjól, sparkhjól og kæranda bent á að skoða aðra möguleika á sparkhjóli.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. janúar 2026. Með bréfi, dags. 27. janúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. febrúar 2026, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. febrúar 2026. Athugasemdir bárust með bréfi umboðsmanns kæranda, dags. 16. febrúar 2026. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á greiðsluþátttöku verði felld úr gildi og að fallist verði á umsókn hennar.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé X ára gömul stúlka og sé greind með Motor Neuron Disease (MND sjúkdóm). Þann 14. október 2025 hafi verið sótt um City Walker göngu- og stuðningshjól fyrir kæranda en um að sé að ræða göngu- og stuðningshjól með tveimur dekkjum og sæti. Ítarlegur rökstuðningur C yfiriðjuþjálfara á Landspítala hafi fylgt með umsókninni en þar hafi meðal annars komið fram að hjólið viðhaldi hreyfingu kæranda og að hún sé mun sjálfstæðari á því heldur en hjólastól. Þá komist hún einnig frekar leiðar sinnar á hjólinu og geti betur viðhaldið félagslegum tengslum eftir greiningu.

Þann 15. október 2025 hafi umsókninni verið synjað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands en ástæða synjunarinnar hafi verið að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja væru ekki uppfyllt og greiðsluþátttaka því ekki heimil. Þann 17. október 2025 hafi verið óskað eftir nánari rökstuðningi frá Sjúkratryggingum Íslands.

Þann 23. október 2025 hafi borist rökstuðningur frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem fram komi að samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi þörf fyrir hjálpartæki sem auðveldi athafnir daglegs lífs, viðhaldi færni og sjálfsbjargargetu. Hins vegar beri stofnuninni að vinna eftir reglugerð nr. 760/2021og geti eingöngu samþykkt þau tæki sem þar séu tilgreind. City Walker sparkhjól á tveimur hjólum félli ekki þar undir og því væri greiðsluþátttaka ekki heimil. Hins vegar vilji stofnunin benda á aðra möguleika á sparkhjóli eins og Storm Runner.

Líkt og fram komi í rökstuðningi yfiriðjuþjálfara á Landspítala með umsókn kæranda sé kærandi með MDN sjúkdóm. Kærandi hafi áður verið hraust og mikil íþróttastelpa sem hafi æft stíft […]. Vegna sjúkdómsins þurfi hún nú stuðning á göngu en fari um í hjólastól í lengri ferðum. Miklir kostir séu við tiltekið göngu- og stuðningshjól en hjólið viðhaldi hreyfingu hennar þrátt fyrir töluverða kraftminnkun í öðrum fæti. Á hjólinu komist hún ferðar sinnar og sé sjálfstæðari, bæði innan- og utandyra. Áætlað sé að hún geti farið um í skólanum og íþróttahúsinu á hjólinu sem sé mun betri kostur en hjólastóll í tilviki kæranda. Á hjólinu sé hún í sömu hæð og aðrir og eigi því auðveldara með samskipti en mikilvægt sé fyrir kæranda að viðhalda félagslegum samskiptum sem nú þegar reynist vera áskorun eftir greiningu. Erfitt hafi verið fyrir kæranda að fara um í hjólastól eða með göngugrind en á hjólinu haldi hún í meiri reisn en kærandi sé í viðkvæmri stöðu vegna aldurs. Íþróttahúsið sé annað heimili kæranda sem nauðsynlegt sá að sækja þrátt fyrir greiningu. Hjólið sé líklegt til að viðhalda hreyfingu hennar þar sem von sé fyrir því að lyfjameðferð hægi á versnun og geri það að verkum að hún viðhaldi sömu færni og/eða endurheimti fyrri krafta.

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda með vísan til þess að umrætt göngu- og stuðningshjól sé ekki að finna í reglugerð nr. 760/2021. Bent sé á annan valmöguleika sem sé að finna í reglugerðinni, þríhjólið Storm Runner.

Eftir skoðun á valmöguleika Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að þríhjólið Storm Runner sé ekki sambærilegt stuðnings- og gönguhjólinu City Walker enda um að ræða ólík hjálpartæki með ólíkan tilgang.

Umfjöllun á heimasíðu Mobility um Storm Runner þríhjólið sé eftirfarandi:

„keppnis hlaupahjól fyrir hreyfihamlaða og fljótasta hjólið á brautinni. Storm Runner sé fyrir íþróttafólk eða hvern sem vill standa framan gegn keppinautum án þess að vera hættulegt í beygjum. Hjólið sé samansett úr stáli, áli og karbon fiber til þess að gera það eins stöðugt en jafnframt eins létt og mögulegt er fyrir mestan hraða.“

Umfjöllun á heimasíðu Mobility um City Walker stuðnings- og gönguhjól sé aftur á móti eftirfarandi:

„Þegar hjólastóll eða göngugrind hentar ekki þá gæti gönguhjólið verið lausnin. Þyngdin liggur á hjólinu sem auðveldar gang, þannig getur þú gengið lengur eða staðið kyrr í langan tíma. City Walker frá Van Raam er samanbrjótanlegt og létt og því auðvelt að ferðast með.“

Ljóst sé að tilgangi hjálpartækis fyrir kæranda væri hvorki náð með þeim valmöguleika sem Sjúkratryggingar Íslands bendi á né öðrum þríhjólum sem listuð séu upp í fylgiskjali reglugerðar nr. 760/2011. City Walker stuðnings- og gönguhjól sé hjálpartækið sem kærandi hafi sótt um og þurfi á að halda samkvæmt metinni stuðningsþörf fagaðila, þrátt fyrir að kærandi hafi einnig þörf fyrir hjólastól í tilteknum aðstæðum vegna færniskerðingar. Sú staðreynd að kærandi glími við færniskerðingu og þurfi á hjólastól að halda en geti samt sem áður nýtt sér annan valmöguleika af hjálpartæki með hjólum, ætti ekki að leiða til synjunar á umsókn um greiðsluþátttöku.

Í 26. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 segi að í reglugerð skuli meðal annars kveða á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021, um styrki vegna hjálpartækja segi undir lið 1218 sem fjalli um hjól að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól og að þríhjól séu greidd fyrir einstaklinga sem séu með það mikla færniskerðingu að þeir geti ekki notað tvíhjól. Einnig sé sett fram það skilyrði að fullreynt sé að einstaklingur geti ekki nýtt sér hjól sem sé í boði á almennum markaði.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 11910/2022 komi meðal annars fram að:

„Ljóst er af orðalagi lagaákvæðisins og tiltækum lögskýringargögnum að ráðherra er ætlað töluvert svigrúm til mats við mótun nánari reglna um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Það mat ráðherra verði þó að rúmast innan efnislegs inntaks heimildar hans samkvæmt ákvæðinu eins og það verður réttilega skýrt. Í því tilliti verður að horfa til þess sértæka markmiðs 26. gr. laganna að aðstoða fatlað fólk að takast á við umhverfi sitt auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun með þátttöku í kostnaði við öflun hjálpartækja sem teljast nauðsynleg og hentug til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Jafnframt verður þá að hafa í huga það almenna markmið laganna að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag í samræmi við þá skyldu sem hvílir á ríkinu samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar.“

Enn fremur segi í fyrrnefndu áliti umboðsmanns að ráðherra hefði borið að horfa til þess hvort með ákvæðum reglugerðar kynni að vera um of þrengt að svigrúmi Sjúkratrygginga Íslands og eftir atvikum úrskurðarnefnd velferðarmála til að leggja sjálfstætt og einstaklingsbundið mat á hvort hjálpartæki teldist nauðsynlegt eða hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs eins og það hugtak yrði réttilega skýrt.

Með því að takmarka greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands við þríhjól sé komið í veg fyrir að börn, sem glími við langvinn veikindi og fatlanir, fái samþykkta greiðsluþátttöku með nauðsynlegum hjálpartækjum, í samræmi við metna stuðningsþörf þeirra, til að auðvelda almennar athafnir daglegs lífs og sækja frístundir. Kærandi sé á viðkvæmum aldri og hafi sjúkdómurinn haft mikil áhrif á líf hennar. Til upplýsinga sé MND banvænn sjúkdómur sem ágerist venjulega hratt og herji á hreyfitaugar líkamans sem flytji boð til vöðvanna. Af honum leiði máttleysi og lömun í handleggjum, fótleggjum, munni, hálsi o.s.frv. Að lokum sé um algera lömun að ræða en vitsmunalegur styrkur haldist þó óskaddaður í flestum tilvikum. Lífstími sjúklinga eftir greiningu sé frá 2-5 árum en talið sé að um 10% geti lifað í 10 ár eða lengur.

Sérstaklega sé tekið fram í reglugerð að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu vikur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra.

Í máli þessu sé um að ræða unga stúlku sem greinst hafi með alvarlegan sjúkdóm sem hafi gjörbreytt lífi hennar. Nauðsyn hennar fyrir tiltekið hjálpartæki með tveimur hjólum uppfylli þarfir hennar til að takast á við almennar athafnir daglegs lífs, auki sjálfsbjörg og öryggi sem og stuðli að virkni hennar á erfiðum tímum. Með hjálpartækinu geti hún mætt í íþróttahúsið með vinum og jafnöldum, eins og hún hafi gert áður fyrr. Önnur umfangsmeiri hjálpartæki með þremur hjólum og hjólastóll gagnist henni ekki á sama hátt.

Eins og umboðsmaður Alþingis hafi áður tekið fram sé nauðsynlegt að leggja sjálfstætt og einstaklingsbundið mat á hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt eða hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Færniskerðing kæranda sé með þeim hætti að hún þurfi á hjólastól að halda en þrátt fyrir umfangsmikla færniskerðingu kæranda sé City Walker göngu- og stuðningshjólið hjálpartæki sem gagnist henni best þegar komi að aðstoð við daglegar athafnir og ástundun skóla og frístundastarfs með vinum og jafnöldrum. Eins og Sjúkratryggingar Íslands hafi réttilega bent á í rökstuðningi sínum með synjuninni, dags. 23. október 2025, þá eigi kærandi rétt á þríhjóli enda sé færniskerðing hennar með þeim hætti að uppfyllt séu skilyrði reglugerðarinnar um færniskerðingu og nauðsyn. Sú staðreynd að þríhjól komi ekki að notum í tilviki kæranda ætti ekki að girða fyrir möguleika hennar á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í öðru hjálpartæki sem uppfylli þarfir hennar.

Ekki verði talið að vilji ráðherra hafi verið að útiloka fyrrnefnd börn frá greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands enda gangi slík túlkun þvert gegn ákvæðum laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 760/2022 sem og áliti umboðsmanns Alþingis nr. 11910/2022 þar sem kveðið sé á um að sjálfstætt og einstaklingsbundið mat skuli fara fram í hverju tilviki.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ljóst sé að kærandi glími við fötlun sem stafi af langvinnum alvarlegum veikindum hennar en vegna þess hafi hún þörf fyrir tiltekið hjálpartæki. Það sé engum vafa undirorpið að hjálpartækið uppfylli þarfir kæranda samkvæmt skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um Sjúkratryggingar Íslands og skilyrðum reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja er kveði á um að hjálpartæki skuli meðal annars draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu sem og vera nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Sú staðreynd að tiltekið hjálpartæki sem sé kæranda nauðsynlegt sé ekki nefnt í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 geti ekki komið í veg fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands enda færi slík túlkun á skjön við niðurstöðu einstaklingsbundins og sjálfstæðs mats sem nú þegar gefi skýrt til kynna að City Walker göngu- og stuðningshjól sé hjálpartækið sem uppfylli þarfir kæranda. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig tekið fram í rökstuðningi sínum, dags. 23. október 2025 að kærandi hafi þörf fyrir hjálpartæki sem auðveldi athafnir daglegs líf, viðhaldi færni og sjálfsbjargargetu.

Kærandi vilji benda á að í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 11910/2022 sé meðal annars eftirfarandi tekið fram:

Samkvæmt 3. mgr. 9. gr. fyrrnefndrar reglugerðar nr. 760/2021 beri úrskurðarnefnd velferðarmála að meta heildarástand einstaklings við umsókn en slík skylda leiði einnig af þeim almennu reglum stjórnsýsluréttar sem gildi um matskenndar stjórnvaldsákvarðanir, svo sem þá sem hér um ræði. 

„Með vísan til framangreindrar niðurstöðu þess efnis að óheimilt hafi verið að undanskilja hjálpartæki eingöngu ætluð til nota í frístundum eða til afþreyingar, með þeim hætti sem gert var með 3. málslið 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021, verður að leggja til grundvallar að nefndinni hefði verið rétt að fjalla um umsókn B á þann veg að samrýmdist lögum og leggja þá mat á hvort téð þríhjól teldist auðvelda henni að takast á við athafnir daglegs lífs eins og það hugtak varð skýrt réttri lögskýringu. Get ég því ekki fallist á þá afstöðu nefndarinnar að þar sem reglugerðinni hafði ekki enn verið breytt að þessu leyti hafi ekki verið grundvöllur til að endurskoða úrskurð hennar í málinu. Þegar af þessari ástæðu er það álit mitt að mat nefndarinnar á umsókn B hafi byggst á röngum grundvelli og úrskurður hennar sé þar af leiðandi í ósamræmi við lög.

Umboðsmaður taldi einnig að úrskurðarnefnd velferðarmála hefði verið rétt að fjalla um umsóknina á þann veg að samrýmdist lögum og leggja þá mat á hvort þríhjólið teldist auðvelda umsækjandanum að takast á við athafnir daglegs lífs eins og það hugtak yrði skýrt réttri lögskýringu. Hann gat því ekki fallist á þá afstöðu nefndarinnar, sem kom fram við athugun málsins hjá umboðsmanni, að þar sem reglugerðinni hefði ekki enn verið breytt að þessu leyti hefði ekki verið grundvöllur til að endurskoða úrskurð í málinu. Það var álit umboðsmanns að mat nefndarinnar á umsókninni hefði byggst á röngum grundvelli og úrskurður hennar væri þar af leiðandi í ósamræmi við lög.“

Málsatvik í máli þessu séu með svipuðum hætti og í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 11910/2022, en í þessu máli sé um að ræða hjálpartæki á tveimur hjólum sem hafi verið undanskilið greiðsluþátttöku. Sú staðreynd að einstaklingsbundið og sjálfstætt mat sýni fram á að kærandi hafi þörf fyrir hjálpartæki á tveimur hjólum ætti að leiða til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga samanber niðurstöðu umboðsmanns Alþingis í fyrrnefndu áliti. Þó að kærandi gæti fengið greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þríhjóli sé ljóst að þríhjól gagnist henni ekki að neinu leyti. Slíkt ætti ekki að leiða til þess að kærandi hljóti ekki greiðsluþátttöku í hjálpartæki sem uppfylli þarfir hennar samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar.

Sjúkratryggingum Íslands beri að leggja einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort umrætt göngu- og stuðningshjól auðveldi kæranda að takast á við meðal annars athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar og afgreiða umsókn hennar samkvæmt niðurstöðu þess mats.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi kært synjun stofnunarinnar á umsókn um City Walker göngu- og stuðningshjóli, dags. 27. janúar 2026. Með ákvörðun, dags. 15. október 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimilaði ekki greiðsluþátttöku.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 4. gr. reglugerðarinnar komi fram að styrkir séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Í fylgiskjalinu sé hjálpartækjunum raðað eftir flokkunarkerfi hjálpartækja EN ISO9999:2016. Styrkur geti ýmist verið greiddur sem ákveðið hlutfall af verði hjálpartækis og/eða ákveðin fjárhæð til kaupa á hjálpartæki.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi  laga og reglugerða. Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar.

Í reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól. Með vísan í álit umboðsmanns Alþingis nr. 11910/2022 um að ákvæði 3. málsl. 3. gr. reglugerðar nr. 760/2021 eigi sér ekki fullnægjandi stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar bendi Sjúkratryggingar Íslands á að stofnunin taki ákvarðanir í umsóknum eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum og reglugerðum á þeim tíma þegar umsóknir séu. teknar til meðferðar. Umræddu reglugerðarákvæði hafi ekki verið breytt og því hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki forsendur til þess að taka afstöðu til fyrri rökstuðnings stofnunarinnar hvað umrætt ákvæði varðar.  

Að mati Sjúkratrygginga Íslands falli City Walker göngu- og stuðningshjólið ekki undir þær kröfur sem gerðar séu til hjálpartækja. Í fylgiskjali með reglugerð 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, er hjálpartækjum raðað eftir flokkunarkerfi hjálpartækja ISO 9999 og falli City Walker göngu- og stuðningshjól ekki þar undir.

Þegar horft sé til Norðurlandanna þá sé umrætt tæki ekki tilgreint sem hjálpartæki, til dæmis samkvæmt hjálpartækjavef í Danmörku og Noregi. Bent sé á að tilgreind séu í reglugerð hjálpartæki undir ISO 121812 þríhjól, sparkhjól og hægt sé að sækja um slíkt til Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu forsendur til þess að samþykkja umsókn kæranda um styrk til kaupa á City Walker göngu- og stuðningshjóli og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. október 2025 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því að auka virkni einstaklingsins.      

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í 2. mgr. ákvæðisins kemur fram að þegar um sé að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning falla undir flokk 12 og í skýringum við kaflann segir:

„Sjúkratryggingar Íslands hafa gert samninga um kaup á gönguhjálpartækjum, handdrifnum hjólastólum, sérsmíði í hjólastóla og ýmsum fylgi- og aukahlutum í hjólastóla svo og um kaup á lyfturum á hjólum.

Sjúkratryggingar Íslands hafa gert samninga um kaup á sjúkrarúmum og fylgihlutum (m.a. hjálpartækjum við flutning fólks, sjá 1231).

Sjúkratryggingar Íslands gefa út hefti sem hefur að geyma tæmandi yfirlit yfir allar þær tegundir hjálpartækja sem framangreindir samningar ná til og sem stofnunin tekur þátt í að greiða fyrir þá sem eru sjúkratryggðir samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Við hvert og eitt hjálpartæki í vörulistanum í heftinu kemur einnig fram hvaða fyrirtæki er með samning við stofnunina um kaup á viðkomandi tæki. Greiðsluþátttaka í kaupum á ákveðnu hjálpartæki er háð því að tækið sé fengið hjá tilgreindu samningsbundnu fyrirtæki.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um City Walker göngu- og stuðningshjól á þeirri forsendu að það væri ekki í samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Var kæranda bent á að skoða aðra möguleika á sparkhjóli sem heimilt væri að greiða fyrir samkvæmt kafla 12 18 18, en þar er meðal annars tekið fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði einungis fyrir þríhjól. Þríhjól séu greidd fyrir einstaklinga sem séu með það mikla færniskerðingu að þeir geti ekki notað tvíhjól.

Í umsókn um styrk til kaupa á göngu- og stuðningshjóli, dags. 14. október 2025, útfylltri af C iðjuþálfa, segir:

„A er X ára gömul með MND, undanfarið hröð versnun. Er að fá næringu í æð og er háð öndunarstuðning hluta dags. A. var annars hraust og mikil íþróttastelpa, æfði stíft […]. A þarf stuðning á göngu, hún fer um í hjólastól í lengri ferðum en hefur annars verið að fara um á göngu- og stuðningshjóli en það hjól viðheldur hreyfingu hennar þrátt fyrir að hún sé með töluverða kraftminnkun aðallega í öðrum fæti. Á hjólinu er hún mun sjálfstæðari en hún kemst á milli bæði innan- og utandyra á því. Áætlað er að hún geti farið um í skólanum og í íþróttahúsinu á hjólinu sem er mun betri kostur en að fara um í hjólastól. Á hjólinu er hún í sömu hæð og aðrir og því auðveldara að eiga í samskiptum en mikilvægt er fyrir hana að viðhalda félagsleg samskipti sem nú þegar er mikil áskorun eftir að hún greindist. Það er erfitt að þurfa að fara um í hjólastól eða göngugrind en á hjólinu heldur hún í meiri reisn en það er flókið fyrir X ára ungling að fá þennan sjúkdóm. Hún vill geta farið um í íþróttahúsinu sem er hennar annað heimili. Að auki er hún að byrja í lyfjameðferð í von um að það hægi á versnun og jafnvel að hún endurheimti fyrri færni að einhverju eða öllu leyti en þetta lyf hefur verið að sýna árangur og því enn mikilvægara að hún viðhaldi þeirri hreyfingu sem hún hefur sem hún gerir á hjólinu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 760/2021 eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem talin eru upp í fylgiskjali með reglugerðinni. Að mati nefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019.

Ljóst er að í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er ekki tilgreint það hjálpartæki sem kærandi sótti um, þ.e. göngu- og stuðningshjól. Í umsókn, dags. 14. október 2025, kemur fram að hún sé með sjúkdóminn MND og undanfarið hafi verið hröð versnun. Hún þurfi stuðning á göngu, fari um í hjólastól í lengri ferðum en hafi annars verið að fara um á göngu- og stuðningshjóli. Tekið er fram að það hjól viðhaldi hreyfingu hennar þrátt fyrir að hún sé með töluverða kraftminnkun aðallega í öðrum fæti auk þess sem hún sé mun sjálfstæðari á hjólinu þar sem hún fari á milli staði á því og getur farið um í skóla og íþróttahúsi á hjólinu. Einnig er bent á að mun auðveldara sé fyrir kæranda að eiga í samskiptum á umræddu hjóli þar sem hún sé þá í sömu hæð og aðrir.

Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands fyrir synjun á City Walker göngu- og stuðningshjóli segir að einstaklingsbundið mat hafi verið lagt á umsókn kæranda með því að skoða sjúkdómsgreiningar og gögn í umsókn sem lýsi þörf á sparkhjólinu við athafnir daglegs lífs. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að vegna síns sjúkdóms þá hafi kærandi þörf fyrir hjálpartæki sem auðveldi athafnir daglegs lífs, viðhaldi færni og sjálfsbjargargetu. Hins vegar falli umrætt hjól ekki undir reglugerð nr. 760/2021 og greiðsluþátttaka því ekki heimil í því tiltekna tæki. Þá var kæranda bent á að heimilt væri að greiða fyrir þríhjól og sparkhjól samkvæmt flokki 12 18 12 og henni bent á að skoða aðra möguleika á sparkhjóli.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála myndi City Walker göngu- og stuðningshjól koma sér vel fyrir kæranda en greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er hins vegar bundin ákveðnum skilyrðum samkvæmt 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin lítur til þess að umrætt hjálpartæki er ekki eitt af þeim sem talin eru upp í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Fyrir liggur að það uppfyllir ekki staðla fyrir hjálpartæki og engin greiðsluþátttaka er í slíku tæki á hinum Norðurlöndunum.

Þar sem göngu- og stuðningshjól af gerðinni City Walker uppfyllir ekki þær kröfur sem gerðar eru til hjálpartækja, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja og 26. gr. laga nr. 112/2008, hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna kaupa á umræddum hjóli.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjálpartæki, staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á göngu- og stuðningshjóli, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson