Mál nr. 196/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 196/2026

Mánudaginn 11. maí 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 10. mars 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. febrúar 2026 á umsókn kæranda um sjúkra- endurhæfingargreiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 14. janúar 2026. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. febrúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að nám sem kærandi stundaði samhliða endurhæfingu væri of mikið.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. mars 2026. Með bréfi, dags. 27. mars 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, mótteknu 9. apríl 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingstofnun hafi synjað kæranda um áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Eins og komi fram í læknisvottorði sem hún hafi skilað inn þegar hún hafi upphaflega sótt um greiðslur sé kærandi með einhverfugreiningu, kvíðaröskun og eigi erfitt með félagslega þætti. Endurhæfingin sé fólgin í því að stunda nám á B og hennar upplifun sé sú að það hafi styrkt hana félagslega. Einnig hafi verið talin þörf á sálfræðimeðferð, sem kosti sitt. Kærandi hafi ekki vitað um þessar nýju reglur sem setji 12 einingar á önn að hámarki sem skilyrði fyrir greiðslum og geti hún hvergi séð að hún hafi fengið tilkynningu um þessar breyttu reglur. Kærandi hafi því skráð sig í 22 einingar á þessari önn en hafi verið synjað um áframhaldandi greiðslur og hafi hún því verið nánast tekjulaus frá áramótum. Þegar kærandi hafi fengið synjunina hafi það verið of seint fyrir hana að skrá sig úr áföngum, samkvæmt reglum skólans.

Kærandi búi hjá móður sinni sem sé öryrki og einstæð móðir með X ára bróður kæranda. Hún hafi því ekki efni á að sjá fyrir kæranda og þetta valdi kæranda verulegum kvíða og þunglyndi. Kærandi viti eiginlega ekki hvað hún eigi til bragðs að taka. Það sé einlæg ósk hennar að geta haldið áfram námi. Kæranda finnist hún vera þar í hópi með fólki sem henni líði vel með. Einnig hafi hún ekki ráð á að sækja sálfræðimeðferðina sem sé hluti af endurhæfingunni og sé henni mjög dýrmæt.

Með vísun til framangreinds sé beðið um að ákvörðun um að synja henni um greiðslur verði endurskoðuð. Óskað sé eindregið eftir því að málið fái flýtimeðferð þar sem svo langur tími sé liðinn frá síðustu greiðslu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að heimilt sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem búi við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn sé geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fái viðurkennda meðferð eða taki virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta.

Þá segi einnig að forsenda fyrir greiðslum sé að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skuli við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám.

Heimilt sé þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur sé að finna nánari útfærslu á framkvæmd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna.

Í 9. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um starf og nám samhliða greiðslum. Þar segi að almennt skuli miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geti þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skuli ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eigi starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verði námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 1. mgr. sé hlutaðeigandi einstaklingi heimilt að stunda nám á framhaldsskólastigi sem nemi að hámarki 12 einingum eða á háskólastigi sem nemi að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn, enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið teljist ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Hlutaðeigandi einstaklingur skuli leggja fram staðfestingu frá viðkomandi menntastofnun um námshlutfallið.

Þrátt fyrir 2. mgr. sé Tryggingastofnun heimilt að meta þegar sérstaklega stendur á hvort sá er stundi nám á framhaldsskólastigi sem nemi allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemi allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðar þessara, enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið teljist ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Þrátt fyrir 2. og 3. mgr. sé Tryggingastofnun heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar hlutaðeigandi einstaklingur sé með staðfesta fötlunargreiningu og sé á sérnámsbraut eða starfsbraut, enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun leggi mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu skv. 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur 14. janúar 2026. Með umsókn hafi borist endurhæfingaráætlun, dags. 4. desember 2025, staðfesting frá skóla, staðfesting frá sálfræðingi, dags. 9. janúar 2026, og námsferilsáætlun, dags. 26. janúar 2026.

Samkvæmt námsferilsáætlun sé kærandi skráð í 22 einingar á vorönn 2026. Með bréfi, dags. 25. janúar 2026, hafi kæranda verið synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur á þeim grundvelli að kærandi væri skráð í of mikið nám.

Afgreiðsla umsókna um sjúkra- og endurhæfingagreiðslur sé byggð á 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Almenna reglan sé sú að við mat á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum skuli miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025. Samkvæmt upplýsingum úr námsferilskrá kæranda sé hún skráð í 22 einingar á vorönn 2026. Það sé umfram þá heimild sem reglugerðin setji. Í 3. mgr. 9. gr. segi að heimilt sé að meta þegar sérstaklega standi á hvort sá sem stundi nám á framhaldsskólastigi sem nemi allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemi allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðarinnar, enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið teljist ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Þar sem einingafjöldi kæranda sé meiri en umrædd málsgrein kveði á um, eigi hún ekki við í máli kæranda.

Í núgildandi reglugerð um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur nr. 933/2025 komi fram í 1. mgr. 9. gr. að ætíð skuli horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði sé ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verði námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað. Þar að auki séu settar reglur um einingafjölda svo ljóst sé hversu mikið nám teljist falla að markmiðum laganna.

Með vísan til framangreinds telji Tryggingastofnun að skilyrði sjúkra- og endurhæfingagreiðslna hafi ekki verið uppfyllt þar sem námshlutfall kæranda fari yfir viðmið reglugerðarinnar.

Af öllu framangreindu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta ákvörðun um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, dags. 25. febrúar 2026. Stofnunin fari því fram á að ákvörðunin verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um endurhæfingargreiðslur er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur og tók hún gildi 1. september 2025. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum.

Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Í 9. gr. reglugerðarinnar segir um starf og nám samhliða greiðslum:

„Almennt skal miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geta þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verður námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 1. mgr. er hlutaðeigandi einstaklingi heimilt að stunda nám á framhaldsskólastigi sem nemur að hámarki 12 einingum eða á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna. Hlutaðeigandi einstaklingur skal leggja fram staðfestingu frá viðkomandi menntastofnun um námshlutfallið.

Þrátt fyrir 2. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta þegar sérstaklega stendur á hvort sá er stundar nám á framhaldsskólastigi sem nemur allt að 20 einingum eða á háskólastigi sem nemur allt að 20 ECTS-einingum á námsönn uppfylli skilyrði reglugerðar þessara enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Þrátt fyrir 2. og 3. mgr. er Tryggingastofnun heimilt að meta fjölda eininga sérstaklega þegar hlutaðeigandi einstaklingur er með staðfesta fötlunargreiningu og er á sérnámsbraut eða starfsbraut enda sé námið að jafnaði ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Tryggingastofnun leggur mat á hvort starf eða nám samræmist endurhæfingu skv. 1. mgr., á grundvelli staðfestingar frá vinnuveitanda eða skóla.”

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingargreiðslna séu uppfyllt í tilviki kæranda. Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeim grundvelli að hún væri skráð í of mikið nám. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi í námi við B og er skráð í 22 einingar á vorönn 2026.

Meginreglan er sú að miða við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur geti hvorki stundað vinnu né nám, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Þó segir í 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna að heimilt sé að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun. Þá er ráðherra veitt heimild í 31. gr. laganna til að setja reglugerð um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Ráðherra hefur sett slík viðmið í 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025. Tekið er fram í 3. máls. 1. mgr. 9. gr. að ætíð skuli horfa til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði sé ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Þá er umsækjanda samkvæmt 2. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar heimilt að stunda nám á háskólastigi sem nemur að hámarki 12 ECTS-einingum á námsönn og allt að 20 ECTS-einungum á námsönn ef sérstaklega stendur á samkvæmt 3. mgr. 9. gr., enda sé um svo lágt námshlutfall að ræða að námið telst ekki lánshæft hjá Menntasjóði námsmanna.

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi skráð í 22 einingar í B á vorönn 2026. Ljóst er að námið er umfram almennu viðmiðin sem koma fram í 2. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025 og einnig þau viðmið 3. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar sem heimilt er að horfa til þegar sérstaklega stendur á. Með hliðsjón af framangreindu er fallist á það mat Tryggingastofnunar ríkisins að kærandi sé í of miklu námi til þess að eiga rétt á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum, sbr. 2. og 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar, sbr. einnig 9. gr. reglugerðar nr. 933/2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Rakel Þorsteinsdóttir