Mál nr. 106/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 106/2026

Miðvikudaginn 20. maí 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 10. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. febrúar 2026 á umsókn kæranda um örorkulífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins 2. september 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. febrúar 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að geta hans til virkni á vinnumarkaði hafi verið metin meiri en 50% samkvæmt samþættu sérfræðimati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 11. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2026, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. febrúar 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda 16. mars 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar 18. mars 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi óski eftir endurskoðun á þeirri ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja honum um örorkubætur. Kærandi hafi ekki fengið að vera viðstaddur þegar spurningalisti vegna færniskerðingar hafi verið fylltur út af lækni á heilsugæslu heldur hafi læknirinn sagt að „hann myndi redda þessu sjálfur síðar“. Læknirinn þekki ekkert sögu kæranda. Kærandi hafi í heilt ár reynt án árangurs að fá viðtal hjá tryggingalækni til að útskýra sitt mál. Hann hafi verið metinn með 75% skerðingu af tryggingalækni hjá lífeyrissjóði.

Í athugasemdum kæranda segir að hann hafi aðeins misskilið málið. Spurningalistinn hafi verið fyrir Gildi lífeyrissjóð en ekki Tryggingastofnun. Það breyti þó ekki þeirri staðreynd að hann hafi þó fengið skoðun hjá tryggingalækni eftir það sem hafi metið kæranda með 75% örorku. Þetta nýja kerfi virðist ekki vera neitt meira en „gatasigti“ þegar fólk sé dæmt án þess að vera skoðað eða fá áheyrn tryggingalæknis.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn kæranda um örorku- og hlutaörorkulífeyri, dags. 11. febrúar 2026.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.  

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laganna sé réttur til hlutaörorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 26–50% vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar. 

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laganna beri Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þá segi að í niðurstöðum matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. 

Í 3. mgr. 26. gr. laganna segi að við framkvæmd samþætts sérfræðimats skuli Tryggingastofnun byggja á fyrirliggjandi gögnum um færni umsækjanda til atvinnuþátttöku og árangur endurhæfingar eftir því sem við eigi. Þá segi að matið skuli meðal annars byggjast á þáttum sem lúti að færni, aðstæðum (umhverfis- og einstaklingsbundnum þáttum) og heilsu í víðum skilningi. Að lokum segi að stofnunin skuli afla annarra nauðsynlegra gagna og upplýsinga, í samræmi við V. kafla, eftir því sem við eigi og óska eftir umsögnum sérfræðinga ef þörf sé á. 

Þá sé í 45. gr. laga um almannatryggingar m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Reglugerð nr. 934/2025 um framkvæmd samþætts sérfræðimats sé sett á grundvelli 31. gr. laga nr. 100/2007. Í 1. gr. reglugerðarinnar segi að Tryggingastofnun sjái um framkvæmd samþætts sérfræðimats á grundvelli viðauka með reglugerð þessari og skuli viðaukinn endurskoðaður svo oft sem þörf þyki en þó eigi sjaldnar en á árs fresti. Í 2. gr. segi eftirfarandi:  

„Við framkvæmd samþætts sérfræðimats skal Tryggingastofnun leggja einstaklingsbundið og heildrænt mat á áhrif heilsu, fötlunar, færni og aðstæðna umsækjanda, svo sem persónulegra, félagslegra og umhverfislegra aðstæðna, á getu hans til virkni á vinnumarkaði á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Til framangreindra aðstæðna telst m.a. notkun hjálpartækja, aðstoð eða stuðningur sem eykur eða getur aukið getu umsækjanda til virkni á vinnumarkaði, sem og möguleikar hans á vinnumarkaði. 

Við framkvæmd samþætts sérfræðimats er umsækjanda um örorku- eða hlutaörorkulífeyri rétt og skylt að taka þátt í meðferð máls hjá Tryggingastofnun og er stofnuninni heimilt að boða hlutaðeigandi umsækjanda í viðtal til sérfræðings á vegum stofnunarinnar, sbr. 47. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007.“ 

Í viðauka við reglugerðina sé að finna atriði sem líta skuli til við samþætt sérfræðimat, með kvörðum og lýsingum. Í viðauka sé farið yfir b-þætti - líkamsstarfsemi, d-þætti - athafnir og þátttaka, e-þætti - umhverfi og p-þætti - persónubundnir þættir. 

Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í samtals 20 mánuði eða frá 1. september 2021 til 30. júní 2022 og frá 1. október 2022 til 31. júlí 2023. Endurhæfingartímabil hafi seinast verið samþykkt með bréfi, dags. 14. janúar 2023, frá 1. febrúar til 31. júlí 2023. 

Kærandi hafi sótt um örorku- og hlutaörorkulífeyri með umsókn, dags. 2. september 2025. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 10. september 2025 og 27. nóvember 2025, og spurningalisti, dags. 13. október 2025. Tryggingastofnun hafi ekki talið þörf á að boða kæranda í viðtal í tengslum við samþætt sérfræðimat.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 4. febrúar 2026, á þeim grundvelli að geta kæranda til virkni á vinnumarkaði væri samkvæmt samþættu sérfræðimati metin meiri en 50%.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 12. febrúar 2026. Þeirri beiðni sé svarað með þessari greinargerð.

Í greinargerð er fjallað um það sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 27. nóvember 2025 . Þá segir að læknir telji kæranda óvinnufæran frá 10. september 2025 og telji að ekki megi búast við því að færni aukist með tímanum. Kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá B, komist í vinnu í kjölfarið en síðan verið sagt upp vegna forsögu sinnar. Honum hafi ítrekað verið sagt upp, auk þess hafi hann sótt um vinnur og ekki boðist starf.

Í læknisvottorði dags. 10. september 2025, komi fram sömu upplýsingar og í læknisvottorði 27. nóvember 2025, en þar sé greint frá því að læknir telji að búast megi við því að færni aukist með tímanum.

Í spurningalista vegna færnisskerðingar, dags. 13. október 2025, komi fram að heilsuvandi kæranda felist í þunglyndi, kvíða og skapköstum eftir röð áfalla á vinnumarkaði.

Í þeim hluta spurningalistans sem fjalli um einstaka þætti færnisskerðingar komi fram að kærandi eigi við talerfiðleika að stríða, hann stami oft og komi ekki réttum orðum út. Heyrnin bagi hann, hann heyri verr en flestir, fólk þurfi nánast undantekningalaust að endurtaka sig svo hann heyri. Þá eigi hann við geðræn vandamál að stríða. Hann sé þunglyndur, kvíðinn og skapstuttur. Hann hafi fengið dóm árið 2018 og hafi orðið fyrir miklu einelti og mótvindi á vinnumarkaði vegna þess og það hafi brotið hann endanlega niður í febrúar.

Við mat á færniskerðingu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á framlagðar upplýsingar, þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir og endurhæfingu sem kærandi hafi gengist undir. Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ályktunum meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni. Þá skipti máli hvort gögn séu rökstudd og frá hlutlausum aðilum, auk þess sem metið sé hvort lýst einkenni fái stoð í atvikum daglegs lífs og samrýmist því sem almennt gerist vegna sambærilegra áverka, sjúkdóma eða fötlunar. 

Af gögnum málsins verði ráðið að kærandi glími við þunglyndi, kvíða og skapgerðarerfiðleika. Hann hafi tekið þátt í starfsendurhæfingu hjá B og fengið í kjölfarið starf, en því hafi lokið með uppsögn. Fyrir liggi að kærandi hafi ítrekað misst störf, upplifað einelti og mótspyrnu á vinnustöðum og þrátt fyrir umsóknir ekki fengið ráðningu.

Kærandi sé ekki talinn búa við slíkar skerðingar á líkamsstarfsemi, slíkan vanda við athafnir og þátttöku eða slíkar hindranir í umhverfi að geta hans til virkni á vinnumarkaði sé metin minni en 50%. Niðurstaða samþætts sérfræðimats sé þess vegna sú að geta kæranda til virkni á vinnumarkaði sé meiri en 50%. 

Niðurstaðan byggi á samdóma áliti þverfaglegs teymis heilbrigðismenntaðra sérfræðinga Tryggingastofnunar á áhrifum heilsu, fötlunar, færni og aðstæðna umsækjanda, svo sem persónulegra, félagslegra og umhverfislegra aðstæðna, á getu umsækjanda til virkni á vinnumarkaði á grundvelli fyrirliggjandi gagna, sbr. reglugerð nr. 934/2025 um framkvæmd samþætts sérfræðimats. 

Þessi niðurstaða sé í samræmi við leiðbeinandi viðmið um niðurstöðu samþætts sérfræðimats. Sérfræðingar Tryggingastofnunar leggi lokamat á áhrif færnivanda á getu til virkni á vinnumarkaði. Eftirfarandi sé nauðsynleg færni samkvæmt viðmiðunum:  

„Að ávinna sér leikni 

Að inna af hendi stakt viðfangsefni 

Að skilja talað mál eða tjáningu á táknmáli 

Að vera í líkamsstöðu 

Að þvo sér 

Að fara á salerni  

Að eiga í grunnsamskiptum“ 

Áhrif vægari vanda við nauðsynlega færni og/eða vanda við stuðningsfærni meti sérfræðingar Tryggingastofnunar heildstætt hverju sinni með hjálp leiðbeinandi viðmiða um tengsl færnivanda og getu til virkni á vinnumarkaði. Áhrif færnivanda séu metin í ljósi skerðinga á líkamsstarfsemi. Áhrif umhverfis geti gefið tilefni til fráviks frá almennum viðmiðum um tengsl skerðingar á líkamsstarfsemi og færnivanda en hafi ekki gert það í þessu tilfelli að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar. Í tilviki umsækjanda hafi áhrif færnivanda ekki verið talin slík að geta hans til virkni á vinnumarkaði væri metin minni en 50%. 

Hin kærða ákvörðun sé í samræmi við gildandi lög og reglur um rétt til örorku- og hlutaörorkulífeyris. Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á að ákvörðun hennar frá 10. febrúar 2026, um synjun á umsókn kæranda um örorku- og hlutaörorkulífeyri, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. febrúar 2026, þar sem kæranda var synjað um örorku- og hlutaörorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða hlutaörorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laganna.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er réttur til hlutaörorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfæðimati sé metin 26-50% vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó er Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í 3. mgr. 26. gr. laganna segir að við framkvæmd samþætts sérfræðimats skuli Tryggingastofnun byggja á fyrirliggjandi gögnum um færni umsækjanda til atvinnuþátttöku og árangur endurhæfingar eftir því sem við eigi. Fram komi að matið skuli vera byggt á þáttum sem lúti að færni, aðstæðum (umhverfis- og einstaklingsbundnum þáttum) og heilsu í víðum skilningi.

Reglugerð nr. 934/2025 um framkvæmd samþætts sérfræðimats var sett á grundvelli 31. gr. laga um almannatryggingar. Svohljóðandi er 2. gr. reglugerðarinnar er varðar mat á getu til virkni á vinnumarkaði:

„Við framkvæmd samþætts sérfræðimats skal Tryggingastofnun leggja einstaklingsbundið og heildrænt mat á áhrif heilsu, fötlunar, færni og aðstæðna umsækjanda, svo sem persónulegra, félagslegra og umhverfislegra aðstæðna, á getu hans til virkni á vinnumarkaði á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Til framangreindra aðstæðna telst m.a. notkun hjálpartækja, aðstoð eða stuðningur sem eykur eða getur aukið getu umsækjanda til virkni á vinnumarkaði, sem og möguleikar hans á vinnumarkaði.

Við framkvæmd samþætts sérfræðimats er umsækjanda um örorku- eða hlutaörorkulífeyri rétt og skylt að taka þátt í meðferð máls hjá Tryggingastofnun og er stofnuninni heimilt að boða hlutaðeigandi umsækjanda í viðtal til sérfræðings á vegum stofnunarinnar, sbr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.“

Í viðauka við reglugerðina er að finna atriði sem líta skal til við samþætt sérfræðimat, með kvörðum og lýsingum. Atriðin eru flokkuð í b-þætti - líkamsstarfsemi, d-þætti - athafnir og þátttaka, e-þætti - umhverfi og p-þætti - persónubundnir þættir.

Fyrir liggur læknisvottorð C, dags. 10. september 2025, þar sem greint er frá sjúkdómsgreiningunni kvíða.

Um fyrra heilsufar segir:

„Eyrnabólga, blóðsýking og inniliggjandi á sjúkrahúsi vegna þess.

Kvíði

Þunglyndi

ADHD

Tourette.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára kk. Verið líkamlega hraustur - skv honum einu sinni lagst inn á sjúkrahús með blóðsýkingu eftir svæsna eyrnabólgu. Greindur með tourette og ADHD sem barn. Félagsleg vandamál í æsku. Einelti. Ekki í sambandi við föður sinn. Einnig vandamál með þunglyndi og kvíða. Kemur í tvöfaldan tíma í dag að óskar eftir umsókn um örorkubætur.

Hann fer yfir forsöguna afhverju hann er dottinn út af vinnumarkaði. Árið X var hann dæmdur fyrir […] - fór í fangelsi í um X ár og síðan á skilorði. Það ferli er nú búið. Eftir fangelsisvist fór hann í stutta starfsendurhæfingu og fer síðan að vinna. Er sagt upp stuttu síðar út af því að atvinnuveitandi komst að forsögunni. Fékk vinnu í D. Mikill kvíði og greinir frá því að hafa fengið taugaáfall. Fer í 9 mánaða endurhæfingu hjá VIRK. Eftir það fær hann vinnu hjá E sem aðstoðarmaður […]. Missir bílsprófið - tekinn undir áhrifum en fékk að halda vinnu áfram. Segist hafa lent í ágreiningi í vinnunni og þeir hafi komist að forsögunni og hann missti vinnuna í Nóvember 2024. Segist hafa sótt um vinnu á um 30 stöðum síðan en engin vilji ráða hann út af forsögunni.

Einnig erfiðir félagslegir þættir. Á eiginkonu frá X og hennar mál er í ferli hjá útlendingastofnun þar sem hún er að sækjast eftir dvalarleyfi. Er orðinn mjög þreyttur eftir deilur við útlendingastofnun.

Er búinn að vera sækja um vinnur en segir engan vilja ráða hann. Lýsir miklum áhyggjum af því að ef hann fær vinnu að atvinnuveitandi komist að hans forsögu. Segist ekki tilbúinn í það aftur og þetta veldur honum miklum kvíða. Finnur fyrir depurð en ekki með dauðahugsanir - segir eiginkonu hans hjálpa honum mikið. Var áður á þunglyndislyfjum en segir það ekki hafa hjálpað sér. Hitti sálfræðing í nokkur skipti en fannst það ekki hjálpa sér. Er búinn að þyngjast um 14 kg síðan hann missti vinnuna í Nóvember. Fær af og til bakverki og eintaka sinnum fundið fyrir hjartsláttaróreglu en gerist sjaldan.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kemur vel fyrir og er kurteis í tali. Ekki merki um hækkað eða áberandi lækkað geðslag í viðtali.

Í Yfirvigt. Um 120 kg.

Hjarta: Heyri S1 og S2. Heyri ekki óhljóð né aukahljóð.

Lungu hlustast hrein. Ekki wheezing, ronchi eða brak.

BÞ: 137/73mmhg. 59sl/min.

Fyrst og fremst andleg veikindi og félagslegur vandi.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 27. nóvember 2025, sem er samhljóða vottorði C nema þar kemur fram að ekki megi búast við að færni aukist.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá þunglyndi, kvíða og skapköstum eftir röð áfalla á vinnumarkaði. Af svörunum verður ráðið að kærandi sé ekki með líkamlega færniskerðingu nema hvað varðar tal og heyrn en að hann glími við geðrænan vanda.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna örorkulífeyris eða hlutaörorkulífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingstofnunar segir að umsókn kæranda hafi verið synjað þar sem að geta kæranda til virkni á vinnumarkaði væri meiri en 50%. Fyrir liggur að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 20 mánuði vegna tímabilsins 1. september 2021 til 30. júní 2022 og 1. október 2022 til 31. júlí 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að kærandi glímir við nokkur heilsufarsvandamál. Kærandi virðist þó vera fær um að stunda vinnu þrátt fyrir þau vandamál. Aftur á móti hefur hann ítrekað misst vinnu vegna forsögu sinnar. Umhverfisþættir virðist því vera helsta hindrun hans til virkni á vinnumarkaði. Hindranirnar eru þó að mati úrskurðarnefndar ekki slíkar að geta kæranda til virkni á vinnumarkaði verði einungis talin 50% eða minni.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri, er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir