Mál nr. 120/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 120/2026

Miðvikudaginn 27. maí 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.      

Með kæru, sem barst 14. febrúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. janúar 2026 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 1. febrúar 2023, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 28. janúar 2026, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. febrúar 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. febrúar 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer aðallega fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og bótaskylda stofnunarinnar gagnvart kæranda verði viðurkennd samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Til vara fer kærandi fram á að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka málið til nýrrar meðferðar. Jafnframt sé þess krafist að kæranda verði úrskurðaður málskostnaður úr hendi ríkissjóðs samkvæmt framlögðum reikningi, sbr. 10. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi fallið úr stiga og hlotið áverka á hægri öxl. Hann hafi leitað samdægurs á bráðamóttöku Sjúkrahússins á C. Þar hafi hann verið skoðaður af læknanema sem hafi ráðfært sig við sérfræðing. Teknar hafi verið röntgenmyndir. Við frumlestur myndanna hafi ekki greinst brot.

Kæranda hafi verið veittar þær upplýsingar við útskrift að heyrði hann ekki frá sjúkrahúsinu næsta dag væri hann óbrotinn. Honum hafi verið ráðlagt að „láta reyna á“ öxlina eftir getu til að ná styrk og að hann mætti stunda líkamsrækt (ræktina) að sársaukamörkum. Kærandi hafi ekkert símtal fengið daginn eftir og túlkað það, í samræmi við veittar leiðbeiningar, sem staðfestingu á að engin beináverki væri til staðar. Í kjölfarið hafi hann stundað æfingar og hreyfingu á öxlinni.

Vegna viðvarandi verkja hafi kærandi leitað til sérfræðings utan sjúkrahússins þann X. Segulómskoðun þann x hafi leitt í ljós brot á tuberculum majus í hægri öxl. Við endurskoðun á röntgenmyndum frá X hafi komið í ljós að brotið hafi verið sýnilegt á þeim myndum en yfirsést.

Í ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands sé viðurkennt að greining hafi verið röng í upphafi. Hins vegar sé bótaskyldu hafnað á þeim grundvelli að meðferð hefði orðið sú sama (íhaldssöm meðferð með fatla) þótt brotið hefði greinst strax, og því hafi skort orsakatengsl milli mistakanna og tjónsins.

Samkvæmt matsgerð D læknis, dags. 15. nóvember 2025, búi kærandi við varanlega orkuskerðingu. Varanleg læknisfræðileg örorka sé metin 15%, þar af 10% vegna einkenna frá öxl (stöðug eymsli, hreyfiskerðing, kraftleysi og „impingement“ einkenni).

Óumdeilt sé í málinu að sjúkdómsgreining hafi verið röng þann X. Brot hafi ekki sést á röntgenmyndum þrátt fyrir að vera sýnilegt. Þetta uppfylli skilyrði 3. gr. laganna, sbr. 1. tölul. 2. gr., enda verði að telja að greining hafi ekki verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Sjúkratryggingar Íslands byggi höfnun sína á þeirri forsendu að meðferðin hefði verið sú sama („íhaldssöm meðferð“) óháð greiningu. Þessu sé harðlega mótmælt. Kærandi hafi fengið, vegna rangrar greiningar, ráðleggingar um að um mjúkvefjaáverka væri að ræða. Honum hafi verið ráðlagt að hreyfa öxlina, láta reyna á hana og jafnvel mæta í ræktina ef sársauki leyfði. Þetta séu leiðbeiningar sem eigi við um mar/tognun til að hindra stirðnun. Við broti á tuberculum majus séu slíkar ráðleggingar rangar og skaðlegar. Tuberculum majus sé festistaður fyrir sinar rotator cuff vöðva. Virk hreyfing og álag á fyrstu stigum gróanda valdi togi í brotið, auki bólgumyndun og hættu á að sinar nái ekki eðlilegri festu eða valdi síðar klemmueinkennum (impingement). Rétt meðferð hefði verið hvíld/immobilization í fatla. Því sé ljóst að „rannsókn eða meðferð“ hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi að orsakatengsl séu ósönnuð. Kærandi bendi á að samkvæmt dómaframkvæmd, meðal annars Hrd. 388/2012 og Lrd. 401/2018, gildi rýmri sönnunarreglur í sjúklingatryggingamálum en í almennum skaðabótarétti. Í Lrd. 401/2018 hafi verið staðfest að þegar sýnt hafi verið fram á saknæm mistök heilbrigðisstarfsmanna (eins og hér liggi fyrir), færist sönnunarbyrðin yfir á stofnunina/Sjúkratryggingar Íslands að sýna fram á að líkamstjónið hefði allt að einu orðið þótt mistökin hefðu ekki átt sér stað. Kærandi hafi stundað æfingar í 12 daga á brotinni öxl samkvæmt læknisráði. Núverandi einkenni hans (impingement, verki og máttleysi) samræmist vel afleiðingum slíks álags á gróandastigi. Sjúkratryggingar Íslands hafi engin gögn lagt fram sem sýni að þetta álag hafi verið skaðlaust. Því beri að líta svo á að orsakatengsl séu fyrir hendi milli rangra ráðlegginga og þess „viðbótarheilsutjóns“ sem kærandi búi við umfram frumáverka.

Kærandi bendi einnig á að fyrirkomulag upplýsingagjafar hafi brugðist. Að byggja á „neikvæðri upplýsingagjöf“ (ekkert símtal = allt í lagi) sé varhugavert verklag, sérstaklega þegar óvissa sé til staðar eða nemar sinni skoðun. Þetta verklag hafi leitt beint til þess að kærandi hafi byrjað álag á brotna öxl.

Með vísan til framangreinds sé þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli hina kærðu ákvörðun úr gildi og viðurkenni rétt kæranda til bóta. Mistök liggi fyrir og líklegra sé en ekki að rangar leiðbeiningar um hreyfingu hafi aukið tjón kæranda og valdið þeirri varanlegu örorku sem nú hafi verið metin.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 1. febrúar 2023. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Sjúkrahúsinu á Akureyri þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. janúar 2026, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar frá 28. janúar 2026 þyki ekki efni til að svara kæru efnislega og vísi Sjúkratryggingar Íslands því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

Í hinni kærðu ákvörðun segir að fyrir liggi að kærandi hafi hlotið ótilfært brot á stærri upparmsleggjarhnjót eftir fall úr stiga þann X. Brot á þessum stað hafi sérstaka klíníska þýðingu sökum þess að flutningur eða færsla á brotahluta geti valdið þrengslum undir axlarhyrnu eða haft áhrif á snúningsgetu axlarinnar. Algeng meðferð á greindum brotum með lítilli tilfærslu sé fatli og hreyfing eftir getu í 3-6 vikur. Erfitt geti reynst að greina slík brot með hefðbundinni röntgenrannsókn, sér í lagi séu brotin ótilfærð. Rannsókn hafi sýnt að brotin greinist ekki í um 7,4% tilfella þrátt fyrir að rannsakendur séu með mikla reynslu í slíkum greiningum. Þá sé það einnig þekkt að brot eins og kærandi hlaut geti valdið verkjum frá öxlinni, jafnvel í lengri tíma, þrátt fyrir að engin tilfærsla sé til staðar á brotahluta.

Þegar kærandi hafi leitað á C þann X í kjölfar slyssins hafi hann verið skoðaður ásamt því að teknar hafi verið röntgenmyndir af öxlinni. Það hafi verið mat lækna að klínísk skoðun ásamt niðurstöðum röntgenrannsóknar hafi ekki bent til þess að um brot væri að ræða. Kærandi hafi því fengið meðferð í formi fatla og verkjalyfja auk ráðlegginga um að hreyfa öxlina eftir getu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði af gögnum málsins ekki annað séð en meðferð kæranda á C þann X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði þó verið rétt að kærandi hefði fengið boð í endurmat vegna eðli áverkans, þ.e. þar sem að um háorku áverka hafi verið að ræða. Þó sé ekki að sjá að meðferðin sem veitt hafi verið hafi verið röng eða að önnur meðferð hefði skilað betri niðurstöðu, hefði brotið greinst strax þann X. Þegar brotið hafi greinst þann X, hafi brotið enn verið ótilfært og hafi kærandi fengið ráðleggingar um liðkandi æfingar og ekkert álag í þrjár til fjórar vikur.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að þegar röntgenmyndir séu skoðaðar eftir á, þ.e. þegar brotin hafi verið greind með öðrum rannsóknum, eigi greiningaraðili mun auðveldara með greiningu. Þegar verið sé að skoða myndir með afturvirkum hætti og læknar viti eftir hverju sé leitað eigi þeir mun hægara um vik með rétta greiningu. Ekki sé þannig hægt að líkja eftir á greiningu við þá greiningu sem fari fram við reglubundinn úrlestur fyrstu röntgenmynda.

Þá sé rétt að benda á að þegar slasaður einstaklingur leiti ekki aftur vegna einkenna sem séu viðvarandi sé eðli málsins samkvæmt ekki unnt að endurskoða greiningar. Kærandi hafi ekki leitað aftur á C vegna einkenna frá öxlinni en eins og fyrr hafi sagt hafi hann þó leitað til læknis utan spítalans þar sem fyrri greining hafi verið endurskoðuð þegar kærandi hafi verið sendur í segulómun. Sjúkratryggingar Íslands telji að þrátt fyrir að brotáverki hafi ekki greinst við fyrstu röntgenmyndatöku á C hafi það ekki haft áhrif á lokaniðurstöðu enda hafi brotið enn verið ótilfært þegar það hafi greinst þann X og sambærileg meðferð veitt, þ.e. íhaldssöm meðferð án gips og aðgerðar.

Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir á C. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu ekki meiri líkur en minni á því að einkenni kæranda nú sé að rekja til meðferðar sem hafi farið fram á C þann X heldur sé þau að rekja til grunnástands hans, þ.e. slyssins þegar hann hafi fallið og fengið áverka á öxlina.

Með vísan til þess séu skilyrði 1.- 4. tölul. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 ekki uppfyllt.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á sem fór fram á Sjúkrahúsinu á Akureyri þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og telur að rannsókn eða meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Kærandi telur að að líklegra sé en ekki að rangar leiðbeiningar um hreyfingu hafi aukið tjón kæranda og valdið þeirri varanlegu örorku sem hafi verið metin.

Í greinargerð D læknis, dags. 24. mars 2023, segir svo:

„A varð fyrir slysi X að hann datt úr stiga er hann var að […]. Féll niður, að sögn, um 3 metra og lenti á hægri hlið og fékk högg á hægri öxl og mjöðm. Leitaði á BMT á C rétt fyrir kl. 20 sama dag.

Fram kemur í nótum frá heimsókninni að A hafi staðið strax á fætur eftir slysið en fundið fyrir auknum vekrjum sérstaklega í hægri öxl og hægri mjöðm þegar líða tók á daginn. Afþakkaði verkjalyf við komu.

Hann var með verki við þreifingu yfir axlarliðnum og skerta virka hreyfingu sem og við óvirka hreyfingu. Þá haltraði hann við gang en ekki sérstök eymsli við þreifingu. Verkir kviknuðu við út og inn snúning um mjaðmaliðinn. Þar lýsti hann skertu snertiskyni utanvert á mjöðm og niður eftir læri og fótlegg. Eðlileg sinaviðbrögð og þreifanlegir púlsar við fætur.

Fengin var röntgenrannsókn af hægri öxl og mjaðmagrind og hægri mjöðm. Þar sem þetta var á sunnudagsvöldi og ekki sáust ekki nein augljós merki um brot á röntgenmyndv var ákveðið að hann fengi collar‘n cuff fatla og verkjalyf og myndir síðan skoðaðar á morgunfundi bæklunarlækna. Meðferaráætlun var að hann hefði fatla til verkjastillingar fyrstu dagana og færi svo að hreyfa eftir því sem að óþægindi leyfðu. Hafa hafi átt samband við sjúkling ef niðrustaða fundar yrði að breyta þyrfti meðferðaráætlun.

Niðurstaða fundarins var að ekki þyrfi að breyta meðferðaráætlun. Úrlestur röntgenlæknis úr þessari rannsókn var á þá leið að ekki hafi greinst nein brot eða tilfærslur.

Ekki er skráð neitt í sjúkraskrá sjúklings um að hnn hafi leitað aftur á BMT vegna viðvarandi einkenna frá öxlinni en A mun hafa hitti E bæklunarskurðlækni á F sem að pantaði segulómmynd af hægri öxl. X og er rannsóknin framkvæmd tveimur dögum síðar og úrlestur úr þeirri rannsókn tilbúið X eða 12 dögum eftir áverkann.

A fékk svo ekki tilkynningu eða upplýsingar um niðurstöður rannsóknarinnar fyrr en X eða tæpum tveimur vikum eftir að niðurstöður segulómskoðunarinnar lágu fyrir. A hafði í millitíðinni eða þann X haft samband á heilsuveru við heilsugæslu og óskað eftir beiðni til sjúkraþjálfara en var þá boðið að hitta lækni X sem hann virðist ekki hafa þegið.

Samantekt:

X ára gamall maður sem varð fyrir slysi er hann […] og hlaut áverka á m.a. hægri öxl. Röntgenmynd tekin á slysdegi sýndi ekki greinileg merki um brot enda var það niðurstaða sérfræðings í myndgreiningu. Sjúklingur leitaði svo til bæklunarlæknis á F sem m.a. hefur sérhæft sig í aðgerðum á öxlum. Ssegulómskoðun gerð 9 dögum eftir áverkan leiddi hins vegar í ljós ótilfært brot á nærenda upphandleggjar og beinbjúg eða mar í liðhöfðinu.

Ætla verður að viðkomandi bæklunarsérfræðingur hafi tekið við meðferðinni og ekki kemur fram að meðferðinni hafi verið breytt frá því sem lagt var upp með þ.e.a.s. fatli og hreyfingar og æfingar þegar sársaui leyfði.

Ef undirritaður hefði fengið veður af iðurstöðum segulómmyndarinnar hefði hann ekki breytt meðferð. Nú eru rétt rúmir 3 mánuðir frá slysdegi og upplýsinga rum núverandi ástand sjúklings eru ekki fyrir hendi. Þegar umsókn um tryggingabætur var útfyllt 01.02 sl. er lýst að hann sé enn aumur og sár með mikla verki í öxlinni og minnkaða hreyfigetu. Verður það að teljast algengt ástand 6 vikum rúmum frá brotáverka á öxl.

Ekki er óalgengt að bataferlið taki 3-4 mánuði eða jafnvel lengur. Að þessu sögðu er ljóst að hér er um brotáverka að ræða sem ekki greindist við fyrstu röntgenmyndatöku. Rétt greining lá hins vegar fyrir 12 dögum eftir áverkann hjá lækni utan spítalans. Sjúklingatrygging leitaði ekki til spítalans aftur vegna einkenna frá öxlinni.

Eki veðrur á það fallist að han hafi fengið ranga meðferð en hann fékk fatla og verkjalyf hér á BMT.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir áverka á hægri öxl X og leitaði á bráðamóttöku í kjölfarið þar sem sem hann var skoðaður og fór í myndgreiningu. Honum var ráðlögð meðferð í fatla og hreyfing að óþægindamörkum í framhaldinu. Gert var ráð fyrir að haft yrði samband aftur ef endurskoðun á röntgenmynd sýndi annað. Þann X fór kærandi síðan til læknis á annarri starfstöð þar sem segulómum af öxl sýndi ótilfært brot á stærri upparmsleggjarhnjót.

Að mati úrskurðarnefndar er ljóst að það að greina ekki ótilfært brot, líkt og gerðist í tilviki kæranda, er ekki óalgengt og afleiðingar þess ekki til þess fallnar að breyta miklu um framgang eða ráðleggingar fyrst á eftir. Ekki verður séð annað en að meðferðin hafi verið með góðum hætti og ekki heldur séð að önnur meðferð þann X hefði gefið betri raun. Að framangreindu virtu verður ekki annað séð að mati úrskurðarnefndar en að meðferð kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og að þau einkenni sem hún búi við nú verði rakin til upprunalega áverkans en ekki þeirrar meðferðar sem hann fékk á Sjúkrahúsinu á C.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt þágildandi 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Þá fer kærandi fram á að honum verði úrskurðaður málskostnaður úr hendi ríkissjóðs samkvæmt framlögðum reikningi, sbr. 10. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Tilvísun kæranda til 10. gr. laga nr. 85/2015, málskostnaðarkröfu sinni til stuðnings, á ekki við.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt framangreindum lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Víðtæk skylda er lögð á Sjúkratryggingar Íslands í 15. gr. laga nr. 111/2000 til að afla nauðsynlegra gagna við meðferð mála samkvæmt lögunum. Einnig segir í 16. gr. laganna að stofnunin tilkynni öllum hlutaðeigandi niðurstöðu sína í hverju máli og kveðið er á um að skjóta megi niðurstöðunni til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þá ber stofnuninni að fylgja ákvæðum stjórnsýslulaga við töku stjórnvaldsákvarðana, sbr. 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála segir að úrskurðarnefnd velferðarmála skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveði á um málskot til nefndarinnar. Úrskurðarnefndin sé sjálfstæð og óháð í störfum sínum. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 er málsmeðferð fyrir úrskurðarnefndinni að jafnaði skrifleg en nefndin getur þó ákveðið að kalla málsaðila eða fulltrúa þeirra á sinn fund. Úrskurðarnefndin skal tryggja að aðili máls eigi þess kost að tjá sig um efni máls áður en nefndin kveður upp úrskurð sinn, enda telji nefndin að afstaða hans og rök fyrir henni liggi ekki fyrir í gögnum málsins eða slíkt sé augljóslega óþarft, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna. Þá segir í 5. mgr. 7. gr. að um málsmeðferð hjá nefndinni fari að öðru leyti samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Með framangreindum ákvæðum laga um sjúklingatryggingu og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu einstaklinga sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir einstaklingar fengið leyst úr ágreiningi án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Þá er hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar að meginstefnu eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt er að lögmannskostnaður leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, í ljósi þeirrar skyldu sem hvílir á Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefndinni að upplýsa mál og gæta að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga, að eitthvað sérstakt þurfi til að koma svo að heimilt sé að líta á kostnað vegna lögmannsaðstoðar sem hluta af tjóni kæranda.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki talið að atbeini lögmanns hafi verið nauðsynlegur í máli þessu. Úrskurðarnefndin telur að aðstoðin hafi ekki ráðið úrslitum um niðurstöðu í málinu. Sjúkratryggingum Íslands bar að rannsaka málið nægilega áður en ákvörðun var tekin í málinu og að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð af fyrirliggjandi gögnum málsins að annmarkar hafi verið á málsmeðferðinni. Þá verður ekki ráðið að kærandi hafi verið ófær um að reka mál sitt sjálfur þrátt fyrir heilsufarsvandamál.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála með vísan til framangreinds að hafna kröfu kæranda um greiðslu bóta fyrir lögmannskostnað.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest. Kröfu um greiðslu bóta fyrir lögmannskostnað er hafnað.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson