Mál nr. 122/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 122/2026

Miðvikudaginn 27. maí 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.      

Með kæru, dags. 17. febrúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. desember 2026 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 2. júní 2021, vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala í X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 18. nóvember 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í kjölfar tölvupósts lögmanns kæranda þann 20. nóvember 2025 endurupptóku Sjúkratrygginga Íslands málið og með endurákvörðun, dags. 17. desember 2025, var það niðurstaða stofnunarinnar að meðferð kæranda á Landspítala hafi ekki verið hagað fullnægjandi hætti, sbr. þágildandi 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000, en ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem það hefði ekki leitt til tjóns og þar af leiðandi væru skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 19. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. mars 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. mars 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 20. apríl 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. apríl 2026, voru athugasemdirnar sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefndin kveði upp úrskurð þess efnis að viðurkennt verði að kærandi hafi hlotið bæði tímabundnar og varanlegar afleiðingar af völdum hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar sem honum hafi verið veitt á Landspítalanum í X og eftirfylgni hennar.

Í kæru er greint frá því með ákvörðun 18. nóvember 2025 hafi kæranda verið tilkynnt um þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með endurákvörðun 17. desember 2025 hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að meðferð og eftirmeðferð þeirri, sem kæranda hafi verið veitt á Landspítalanum, hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti, sbr. þágildandi 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Á hinn bóginn sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki komi til greiðslu bóta þar sem hin ófullnægjandi meðferð hafi ekki leitt til tjóns fyrir kæranda. Þar af leiðandi séu skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki uppfyllt.

Í X hafi kærandi fengið lítið heilablóðfall sem hafi verið tilefni þeirrar læknismeðferðar sem málið hverfist um. Veikindi kæranda lýsi sér meðal annars í því að blóðtappar hafi greinst í líkama hans. Sökum þessa hafi síu verið komið fyrir í bláæð sem liggi í gegnum lunga og til hjartans. Tilgangur síunnar hafi verið að koma í veg fyrir að blóðtappar færðust frá fótum yfir í viðkvæmari líffæri. Um hafi verið að ræða tímabundið inngrip í líkama kæranda, enda hafi átt að fjarlægja síuna að hálfu ári liðnu. Um þetta hafi kærandi aftur á móti ekki verið upplýstur og hafi ekki fengið vitneskju um þetta kjarnaatriði fyrr en árið X. Hann hafi heldur ekki verið boðaður þegar hálft ár hafi verið liðið síðan síunni hafi verið komið fyrir til að fjarlægja hana. Afleiðingar þessa hafi birst í því að sían hafi verið í líkama kæranda þar til hann hafi leitað á bráðadeild Landspítalans þann X vegna óbærilegra verkja í lungum og almenns heilsubrests sem rekja megi til skaðlegra áhrifa síunnar, sem hafi verið orðin stífluð og vaxin föst við æðarvegginn. Hluti síunnar – 80% - hafi verið fjarlægður daginn eftir en ekki hafi tekist að ná henni allri og sitji hluti hennar – 20% - enn í dag föst í líkama kæranda.

Kærandi hafi hlotið alvarlegan og varanlegan líkamsskaða af völdum þeirrar yfirsjónar  heilbrigðisstarfsfólks Landspítalans að fjarlægja ekki hina títtnefndu síu sem komið hafi verið fyrir árið X. Af þeirri ástæðu hafi lögmaður fyrir hans hönd beint kröfu til Sjúkratrygginga Íslands þann 31. maí 2021 þar sem þess hafi verið farið á leit að viðurkennd yrði bótaskylda úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati kæranda hafi Sjúkratryggingar Íslands unnið málið mjög hægt. Sökum þessa hafi hann beint kvörtun til umboðsmanns Alþingis vegna sinnuleysis Sjúkratrygginga Íslands að leysa úr máli hans. Kvörtunin hafi verið send 13. nóvember 2025 en þá hafi verið liðin fjögur ár og rúmir fimm mánuðir síðan hann sendi stofnuninni kröfu sína. Kvörtun kæranda virðist hafa hreyft við starfsfólki Sjúkratrygginga Íslands því fimm dögum síðar hafi ákvörðun stofnunarinnar verið birt í gagnagátt hans og lögmanns. Því miður beri ákvörðunin með sér handbragð hroðvirknislegra vinnubragða sem skýrist vafalaust af þeirri tímaþröng sem Sjúkratryggingar Íslands hafi upplifað sig í. Að öðrum kosti hefði stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að tjón kæranda væri bótaskylt samkvæmt 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 líkt og stofnunin hafi í tvígang staðfest með skriflegum hætti. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt bréfi stofnunarinnar 18. nóvember 2025 hafi aftur á móti verið þessi:

„Með vísan til þess sem að ofan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta semfalla undir gildissvið sjúklingatrygginga samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

Þann 20. nóvember 2025 hafi lögmaður kæranda beint athugasemdum til Sjúkratrygginga Íslands vegna ákvörðunarinnar. Sjö dögum síðar hafi starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands upplýst að ákveðið hefði verið að taka málið upp að nýju og að vinnsla málsins yrði sett í forgang.

Hinn 17. desember 2025 hafi Sjúkratryggingar Íslands birt endurákvörðun sína í gagnagáttinni. Að þessu sinni hafi stofnunin viðurkennt að meðferð þeirri, sem kæranda hafi verið veitt á Landspítalanum, hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti þar sem fjarlægja hefði átt síuna úr honum fyrr en gert hafi verið. Atvikið ætti því undir 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000. Aftur á móti sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki komi til greiðslu bóta þar sem þessi seinkaða meðferð hafi ekki leitt til tjóns og þar af leiðandi væru skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna ekki uppfyllt. Þessu sé kærandi ósammála sem sé ástæða kæru þessarar.

Óumdeilt sé að þeirri meðferð og eftirmeðferð sem kæranda hafi verið veitt á Landspítalanum hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti. Það sé beinlínis viðurkennt í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Eftir sitji álitamálið um hverjar séu afleiðingar hinnar ófullnægjandi meðferðar, þ.e. þeirrar yfirsjónar meðferðaraðila að hafa gleymt að fjarlægja síuna úr líkama kæranda. Sjúkratryggingar Íslands telji að líkamstjón það, sem kærandi glímir við nú, sé að rekja til grunnsjúkdómsins sem hafi leitt til hinnar umþrættu læknismeðferðar, þ.e. heilablóðfallsins í X. Því sé kærandi ósammála, líkt og rakið verði í eftirfarandi umfjöllun.

Fyrst af öllu bendi kærandi á að mál þetta snúi að mistökum lækna sem teljist til sérfræðinga á sínu sviði. Í sjúklingatryggingarmálum sem þessu sé sönnunarreglum beitt með þeim hætti að slakað sé á kröfum til handa tjónþola til sönnunar um ýmsa þætti í tengslum við málið, meðal annars orsakatengsl. Um það vísist til umfjöllunar á bls. 211 og 212 í fræðiritinu Bótaréttur I eftir Viðar Má Matthíasson og Eirík Jónsson. Þar segi orðrétt:

„Í mörgum tilvikum hafa dómstólar slakað á kröfum til sönnunar um orsakasamband. Er þessi háttur á beitingu sönnunarreglna tjónþola í vil ekki óalgengur í málum um bótaábyrgð lækna og sjúkrastofnana. [...] Hin sérstaka beiting sönnunarreglna í slíkum málum felst í því að þegar tjónþoli hefur sannað að sérfræðingurinn hafi gert mistök og líkur eru til þess að tjónið sé vegna þeirra, þá er sönnunarbyrði um afleiðingar snúið við, þannig að á sérfræðingi hvílir að sanna að hin saknæma háttsemi hans hafi þrátt fyrir allt ekki valdið tjóni.“

Á bls. 71 í Bótarétti III eftir sömu höfunda segi:

„Þá er ljóst að 2. gr. felur í sér afslátt af kröfum til sönnunar um orsakatengsl, þ.e. ekki eru gerðar jafn ríkar kröfur til tjónþola um slíka sönnun og endranær, enda nægir samkvæmt greininni að sanna að það megi „að öllum líkindum rekja tjónið“ til einhvers þeirra atvika sem síðan eru talin upp í 1.- 4. tölul. greinarinnar. Þótt af orðalaginu leiði að sjúklingur hafi sönnunarbyrði um orsakatengsl þá felur þetta í sér að slakað er á kröfum um sönnun, ef vafi leikur á um orsakatengsl.“

Í áframhaldandi umfjöllun reifi höfundar inntak dóms Hæstaréttar 21. febrúar 2013 í máli nr. 388/2012 sem sneri að ófullnægjandi læknismeðferð heilbrigðisstarfsmanna. Í dóminum segi meðal annars:

„Með upphafsákvæði 2. gr. laga nr. 111/2000 er slakað á þeim kröfum sem almennt eru gerðar um sönnum orsakatengsla í skaðabótarétti. Samkvæmt athugasemdum við 2. gr. frumvarpsins sem varð að lögunum dugar í þeim efnum að sýnt sé fram á „að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum“. Sönnunarbyrðin um að svo sé hvílir á tjónþola.“

Orðalagið „að líklegra sé“ þýði að líkurnar þurfi að vera 51% eða meiri.

Framangreint feli í sér að allan vafa skuli skýra sjúklingnum í hag. Þannig þurfi einungis að vera líklegra að tjónið stafi af meðferð en öðrum orsökum og verði engu slegið um orsök tjónsins verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir, sbr. umfjöllun um 2. gr. frumvarps sem síðar hafi orðið að lögum nr. 111/2000. Þetta sé nefnt sérstaklega sökum þeirrar staðreyndar að um leið og sían hafi verið fjarlægð úr líkama kæranda hafi líkamlegt ástand hans batnað þá þegar, en þó ekki að fullu. Hvergi sé vikið að því í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Þá sé minnt á að Sjúkratryggingar Íslands hafi viðurkennt mistök meðferðaraðilanna.

Í annan stað verði ekki litið fram hjá því að undir rekstri málsins hafi Sjúkratryggingar Íslands leitað eftir aðstoð C bæklunarskurðlæknis við að leggja mat á afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Í sérfræðiáliti hans, dags. 27. ágúst 2025, greini á bls. 1 um verkefnið sem C hafi verið falið að vinna:

„Er óskað eftir því að undirritaðu leggi rökstutt mat á það hvort heilsutjón samkv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu bæði andlegt og líkamlegt megi rekja til rannsókna eða sjúkdómsmeðferðar. Sjúklingatrygging bætir ekki tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms sjúklings eða vegna heilsufars sjúklings fyrir umrædd meðferð. Bætur eru ákvarðaðar með tilliti til bótaþátta sem tilgreindir eru í skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. 5. og 15. gr. laga um sjúklingatryggingu.“

Verkbeiðnin sé þannig afmörkuð við afleiðingar læknismeðferðarinnar. Í því sambandi sé einnig bent á að allar spurningarnar sem lækninum hafi verið falið að svara, að einni undanskilinni, séu einangraðar við afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Það sé engum vafa háð að sérfræðiálit C afmarkist við þær afleiðingar sem einvörðungu sé að rekja til hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar.

Um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins segi eftirfarandi í undirlið b. á næstsíðustu blaðsíðu álitsgerðar hans sem svar við spurningu um hver sé varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins:

„Við mat á varanlegum miska er gengið úr frá því að A hafi minnkað þrek sem megi mögulega rekja til fjölda lítilla blóðtappa er harm fékk í lungun frá regnhlífinni. Um er að ræða huglægt mat þar sem mælingar á lungnastarfsemi né þreki liggja ekki fyrir. Þrekleysi hans kemur fram á ýmsan hátt og hefur það áður verið rakið í matsgerðinni.

Er honum metinn 10 stiga varanlegur miski vegna þessa kvilla samkvæmt lið III í miskatöflu örorkunefndar.“

Í undirlið f. á sömu blaðsíðu segi:

„Grunnsjúkdómsástand hans er því metið til 15 stiga varanlegs miska og sjúklingatryggingaratburðurinn þs. aukið þrekleysi til 10 stiga varanlegs miska.“

Til viðbótar framangreindu sé það álit sérfræðings Sjúkratrygginga Íslands að kærandi búi við „vægt skerta starfsorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins“, sbr. svar hans við sjöundu spurningu Sjúkratrygginga Íslands á síðustu blaðsíðu álits sérfræðingsins. Einnig sé til þess að líta að C hafi einnig talið kæranda hafa orðið fyrir tímabundnum afleiðingum af völdum sjúklingatryggingaratburðarins, þ.e. tímabundnu tekjutjóni vegna tímabilsins X - X ásamt því að hann hafi metið tímabil þjáningabóta vera X til X.

Að öllu framangreindu virtu vísi kærandi til þess að í máli þessu liggi fyrir staðfesting sérfræðings, sem Sjúkratryggingar Íslands sjálfar hafi aflað, um að kærandi búi sannanlega við varanlegar afleiðingar af völdum hinnar óumdeildu ófullnægjandi læknismeðferðar sem honum hafi verið veitt á Landspítalanum í X og eftirmeðferð hennar.

Þrátt fyrir staðfestingu sérfræðings Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi búi við varanlegar afleiðingar af völdum mistaka lækna við að fjarlægja síuna þráist stofnunin enn við. Málflutningur Sjúkratrygginga Íslands gangi allur út á þá rörsýn stofnunarinnar að þrekleysið geti ekki orsakast af síunni „heldur sé um að ræða afleiðingu illa meðhöndlun háþrýstings um langt skeið auk annarra heilsufarsvandamála“ kæranda, sbr. orðalag 2. mgr. sjöttu síðu endurákvörðunarinnar. Með vísan til þessara sjónarmiða telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki verði byggt á sérfræðiáliti C enda hafi hann orðað hlutina þannig að ekki væri útilokað að sjúklingatryggingaratvikið hafi valdið tjóni kæranda og að mögulegt væri að einkennin yrðu rakin til mistaka heilbrigðisstarfsfólks.

Framangreind nálgun Sjúkratrygginga Íslands standist ekki skoðun. Í því sambandi vísist til eftirfarandi atriða.

C hafi verið falið það verkefni að leggja mat á afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins og ekkert annað. Til þess hafi C að sjálfsögðu þurft að beita viðurkenndum sönnunarreglum, þar með talið að leggja mat á hvort líklegra sé að tjónið stafi af hinni ófullnægjandi meðferð eða öðrum orsökum, sbr. orðalag í hrd. 388/2012. Það hafi hann gert og hafi metið afleiðingarnar til 10 miskastiga og „vægt skerta starfsorku“, án þess þó að heimfæra þá varanlegu örorku til prósentustiga. Hafi C talið minni líkur en meiri fyrir því að þrekleysi kæranda væri að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins þá hefði hann augljóslega ekki metið afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins til tíu miskastiga. Slíkt liggi í augum uppi.

Fyrir grunnsjúkdóminn í X hafi kærandi verið á vinnumarkaði og virkur í félagsstarfi. Það hafi ekkert verið í tengslum við heilsufar hans sem hafi hindrað fulla þátttöku í leik og starfi, þar með talið tilvísuð háþrýstingsvandamál. Sjúkratryggingar Íslands beri sönnunarbyrðina fyrir hinu gagnstæða með gögnum. Fullyrðingin ein nægi ekki. Háþrýstingurinn hafi hvorki hindrandi né hamlandi áhrif á heilsu og starfsgetu kæranda fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Þrátt fyrir of háan blóðþrýsting hafi kærandi starfað fyrir sjúklingatryggingaratburðinn í fullu starfshlutfalli án nokkurra vandkvæða. Ekkert þrekleysi hafi hrjáð hann á þessum tíma. Þá þegar standist ekki röksemdir Sjúkratrygginga Íslands í þá áttina að öll vandræði kæranda megi rekja til of hás blóðþrýstings hans.

Fljótlega eftir að sían hafi verið sett í kæranda hafi hann orðið útsettur fyrir lungnakvefi, einhverju sem hann hafi aldrei fengið áður. Hann hafi leitað endurtekið til heilsugæslu sinnar á Hellu til meðferðar vegna þessa.

Frá árinu X til X hafi heilsufar kæranda farið síversnandi. Í X hafi líkamlegt ástand kæranda verið orðið svo slæmt að hann hafi séð sig knúinn til að leita læknisaðstoðar á Landspítalanum eftir mikið lungnakvef og hita. Strax í kjölfar þess að læknar „uppgötvuðu“ hina gleymdu síu í líkama kæranda hafi hún verið fjarlægð. Strax í kjölfar þessa hafi heilsufar kæranda tekið breytingum til hins betra. Það sjáist enda best í því að hann hafi aftur byrjað þátttöku á hinum almenna vinnumarkaði, fyrst við að […] á D við einföld störf, síðar sem […] og loks við að […], allt í samráði við VIRK. Í X hafi hann verið ráðinn sem […] hjá E þar sem hann starfi enn þann dag í dag.

Minnt sé á að kærandi hafi verið metinn til fullrar örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins og hafi verið óvinnufær með öllu til X. Orkuleysið hafi einfaldlega verið slíkt. Vinnuþrek kæranda hafi aftur á móti aukist um leið og sían hafi verið fjarlægð. Um ræði óhrekjanlega staðreynd sem Sjúkratryggingar Íslands gefi engan gaum í endurákvörðun sinni. Með heilbrigða skynsemi að leiðarljósi megi glögglega sjá að eina breytan, sem geti skýrt hið gjörbreytta heilsufar kæranda á jafnstuttum tíma og raun beri vitni, sé sú staðreynd að hin gleymda sía hafi verið fjarlægð úr líkama hans. Engar aðrar skýringar séu nærtækar.

Kærandi lýsi því þannig að um leið og sían hafi verið fjarlægð hafi hann „komist á lappir og náð að anda“. Í því felist auðvitað að kraftar hans hafi aukist enda hafi sían, sem hafi verið orðin stífluð og löngu hætt að virka eins og hún hafi átt að gera, ekki lengur truflað blóðflæði líkamans, að minnst kosti ekki í sama mæli enda hafi læknum ekki tekist að fjarlægja alla síuna heldur einungis 80% hennar, sbr. fyrri umfjöllun. Tuttugu prósent (20%) síunnar sé enn í líkama kæranda og hafi vafalaust einhver áhrif á líkamsstarfsemi hans. Á þetta sé ekki minnst einu orði í ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands.

Bent sé á að eftir að sían hafi verið fjarlægð úr líkama kæranda árið X sé ekki að finna neinar kvartanir í sjúkraskrá kæranda af því tagi sem hafi einkennt tímabilið X til X. Líkt og rakið sé á öftustu síðu sjötta kafla sérfræðiálits C hafi samskipti kæranda við heilsugæslu og sérfræðilækna frá X til X snúist um ýmis tilfallandi vandamál, bjúg á fótum, kvef og lyfjaendurnýjanir. Af þessu megi ráða að heilsufar kæranda hafi snarbreyst til hins betra og leggi kærandi þunga áherslu á að það inngrip, að fjarlægja síuna, sé eina breytan sem geti skýrt hið batnandi heilsufar.

Kærandi velti upp þeirri spurningu hvernig mál hefðu þróast hefði sían verið fjarlægð úr líkama hans á réttum tíma. Engin ástæða sé til að ætla annað en að atburðarásin hefði verið með þeim hætti að heilsufar hans hefði orðið eins og það hafi verið fyrir heilablóðfallið og hann hefði haldið áfram störfum á hinum almenna vinnumarkaði. Sú sviðsmynd sé gjörólík því sem hafi orðið. Engu öðru en sjúklingatryggingaratburðinum verði kennt um og eigi kærandi að njóta alls vafa í þeim efnum.

Með vísan til alls framangreinds telji kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vera ranga um að tjón hans sé ekki að rekja til hinnar óumdeildu ófullnægjandi læknismeðferðar sem honum hafi verið veitt á Landspítalanum. Geri hann þá kröfu að úrskurðarnefndin kveði upp úrskurð þess efnis að viðurkennt sé að hann búi við varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem um ræði.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin láti að því liggja að sían, sem óumdeilt hafi verið orðin stífluð og löngu hætt að virka með réttum hætti, hafi í reynd engin áhrif haft á líkamsstarfsemi kæranda. Það sé alrangt. Með heilbrigða skynsemi að leiðarljósi blasi við öllum þeim sem vilja hafi til að sjá að sían hafi beinlínis virkað sem tappi sem hafi hindrað eðlilegt blóðflæði líkamans. Það sé einmitt einn fylgikvilla sía sem ekki séu fjarlægðar á réttum tíma, líkt og hér. Um leið og tappinn hafi verið fjarlægður hafi líf kæranda breyst til hins betra. Í því sambandi sé áréttuð umfjöllun í kæru kæranda þar sem rakið sé að síðan sían hafi verið fjarlægð hafi ekki verið að finna neinar kvartanir í sjúkraskrá kæranda sambærilegar þeim sem hafi einkennt tímabilið X-X. Um ræði staðreynd í máli þessu. Af þessari staðreynd verði ekki annað ráðið en að áhrif síunnar í líkama kæranda hafi svo sannanlega verið umtalsverð.

Sjúkratryggingar Íslands beri því við að breytt lyfjagjöf og breyttur lífsstíll séu ástæður þess að einkenni kæranda hafi farið batnandi. Hér sé hlutunum snúið á hvolf. Álitamálið snúi enda ekki að því hvernig kærandi hafi unnið sig upp úr heilsubrestinum heldur ástæðum síversnandi heilsufars hans tímabilið X til X. Þá verði málatilbúnaður Sjúkratrygginga Íslands ekki skilinn öðruvísi en á þá leið að líkamlegt ástand kæranda hefði alls ekki batnað við það að fjarlægja síuna. Dæmi hver fyrir sig um þá nálgun Sjúkratrygginga Íslands á viðfangsefninu.

Kjarni málsins sé sá að allt líf kæranda hafi gjörbreyst í kjölfar þess að sían hafi verið fjarlægð úr líkama hans. Þá fyrst hafi hann fengið súrefni, í orðsins fyllstu merkingu, til að lifa eðlilegu lífi á ný sem eðli máls samkvæmt hafi haft þau áhrif að heilsan hafi batnað. Kærandi telji ekki þörf á að útskýra það frekar enda augljóst.

Hinn tilvísaði „nýi lífsstíll“ hafi ekki verið annar en sá að kæranda hafi loksins orðið kleift að hreyfa sig og lifa eðlilegu lífi á ný í kjölfar þess að sían hafi verið fjarlægð í X. Meðan sían hafi verið í líkamanum hafi honum verið ógjörningur að gera nokkurn skapaðan hlut með tilliti til vinnu og tómstunda. Til þess hafi hann verið orðinn of mæðinn og endurtekið veikur vegna kvefpesta og þess háttar. Sían hafi ekki veið fjarlægð af því að heilsa kæranda hafi skyndilega verið orðin svo góð heldur öfugt; heilsan hafi orðið betri í kjölfar þess að sían hafi verið fjarlægð enda hafi kærandi þá fyrst komist á fætur. Hinn breytti lífsstíll hafi orðið til samhliða auknu þreki kæranda eftir að sían hafi verið fjarlægð.

Varðandi lyfið LMDUR, sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til í greinargerð sinni sem ástæðu heilsubótar kæranda, sé bent á að lyfinu hafi síðar verið bætt inn en skammturinn af því fljótlega minnkaður sökum þess hversu mikið lyfið hafi dregið kæranda niður. Óháð áhrifum lyfjanna með tilliti til batnandi heilsu kæranda skuli því velt upp hvort kærandi hefði yfir höfuð þurft á lyfinu að halda nema vegna afleiðinga hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar. Svarið við þeirri spurningu sé neikvætt, hann hefði að öllum líkindum ekki þurft á lyfinu að halda hefði læknismeðferðin verið fullnægjandi. Minnt sé á að allan vafa beri að skýra sjúklingnum í hag, sbr. umfjöllun í kæru sem og dóma Hæstaréttar 2. október 1987 í máli nr. 203/1985, 10. desember 1993 í máli nr. 162/1992 og 6. apríl 1995 í máli nr. 386/1992. Í dómi réttarins í máli nr. 162/1992 segi meðal annars:

„Orsakasamhengi milli þess, sem fór úrskeiðis, og heilaskaðans, sem drengurinn varð fyrir, er að vísu ósannað, enda má telja víst af þeim læknisfræðilegu gögnum, sem við er að styðjast í málinu, að sú sönnunarfærsla sé mjög torveld. Á hinn bóginn verður bað ráðið af gögnum þegsum, að um orsakasamband hafi getað verið að ræða. Eins og atvikum er háttað leiða sönnunarreglur til þess, að stefndi [innsk. lögmanns: heilbrigðisstofnunin] verður að bera halla af óvissu í bessum efnum.“

Hafa skuli í huga þá staðreynd að síuna hafi átt að fjarlægja að nokkrum mánuðum liðnum, enda séu slíkar síur sjaldnast notaðar lengur en í þrjá mánuði, sbr. umfjöllun í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Sían hafi ekki verið tekin úr líkama kæranda fyrr en rúmum fimm árum eftir að hún hafi verið sett upp. Allan þennan tíma hafi kærandi óumdeilt verið ófær til allra verka en um leið og sían hafi verið fjarlægð hafi hann komist aftur á fætur og hafi farið að lifa aftur eðlilegu lífi, eða réttara sagt eðlilegra lífi. Eina breytan liggi í síunni sem hafi loksins verið fjarlægð.

Kærandi vísi til skrifa fræðimannanna og dómaranna Eiríks Jónssonar og Viðars Más Matthíassonar á bls. 215 í Bótarétti III – sérsvið skaðabótaréttar, en þar greini:

„Meginreglan um að tjónþoli þurfi að sanna að orsakatengsl séu milli hinnar skaðabótaskyldu háttsemi tjónvalds og tjónsins gildir á sviði sérfræðiábyrgðar líkt og endranær. [...] á hinn bóginn er undantekningfrá þeirri meginreglu mjög algeng á sviði sérfræðiábyrgðar, sérstaklega í tilviki mála er varða störf lækna og sjúkrastofnana, þar sem dómstólar virðast svo til iðulega snúa við sönnunarbyrði um afleiðingar saknæmrar háttsemi. Nánar tiltekið felur slík beiting sönnunarreglna í sér að þegar tjónþoli hefur sannað að sérfræðingurinn hafi gert mistök og líkur séu til þess að tjónið sé vegna þeirra, þá er sönnunarbyrði um afleiðingar snúið við, þannig að á sérfræðingi hvílir að sanna að hin saknæma háttsemi hans hafi þrátt fyrir allt ekki valdið tjóni.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi viðurkennt að mistök hafi átt sér stað. Ekki nóg með að það liggi fyrir í máli þessu staðfesting kunnáttumannsins C, sem Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað, þess efnis að kærandi glími sannanlega við afleiðingar hinnar misheppnuðu læknismeðferðar heldur hafi þegar verið sýnt fram á að líkur standi til þess að tjón kæranda sé vegna hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar. Sjúkratryggingum Íslands hafi alls ekki tekist að sanna að hin óumdeilt saknæma háttsemi heilbrigðisstarfsmannanna hafi þrátt fyrir allt ekki valdið því tjóni sem kærandi búi við í dag. Þá þegar beri að taka kröfur kæranda til greina.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 2. júní 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala í X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum auk þess sem málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Þá hafi kærandi lýst aðstæðum sínum, fyrra heilsufari og núverandi líðan í bréfi, dags. 28. nóvember 2023. Leitað hafi verið ráðgjafar C, sérfræðilæknis í bæklunarskurðlækningum, sem hafi hitt kæranda þann 20. mars 2025 og skilað matsgerð, dags. 27. ágúst 2025. Yfirtryggingarlæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir framangreinda matsgerð og skilað minnisblaði, dags. 30. október 2025. Með ákvörðun, dags. 18. nóvember 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri orsakasamband á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hann hafi hlotið á Landspítala í X og skilyrði þágildandi 1.-4. tölul 2. gr. laganna því ekki uppfyllt. Með tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. nóvember 2025, hafi verið bent á að stofnunin hefði þegar samþykkt bótaskyldu í umræddu máli á grundvelli þágildandi 1. tölul. 2. gr. sjúklingatrygginga í tölvupóstsamskiptum. Með vísan til framangreinds hafi Sjúkratryggingar Íslands talið rétt að endurskoða mat stofnunarinnar á bótaskyldu í máli kæranda sem hafi komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. nóvember 2025, og málið verið endurupptekið samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með endurákvörðun, dags. 17. desember 2025, hafi það verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala í X. Atvikið ætti því undir 1. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu en skilyrði um lágmarksbótafjárhæð samkvæmt þágildandi 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í kæru sé tekið fram að ekki sé unað við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og gerð sé sú krafa að viðurkennt verði að kærandi hafi hlotið bæði tímabundnar og varanlegar afleiðingar af völdum hinnar ófullnægjandi læknismeðferðar sem honum hafi verið veitt á Landspítala í X og eftirfylgni hennar.

Í málavöxtum kærunnar segi meðal annars að aðeins hluti filtersins, eða 80% hafi verið fjarlægður þann X, en að ekki hafi tekist að ná henni allri og sitji því hluti hennar, 20%, enn í dag föst í líkama kæranda. Á þetta geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist en í aðgerðarlýsingu segi meðal annars:

„Stungið er inn á vena jugularis og farið inn með snöru og slíður. Það tekst að ná í filterinn og reynt að losa um hann. Filterinn er mjög fastur. Farið er með fyrst 10 og síðan 12 og að lokum 14 mm belt og reynt að losa um filterinn. Það gekk ekki. Farið er síðan með stærra slíður. Slíðrið breytt upp í 12F og við það losnaði filterinn. Phlebografia í lokin sýnir engin merki um blæðingu eða aðrar aukaverkanir.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands bendi fyrirliggjandi gögn því ekki til annars en að allur filterinn hafi verið fjarlægður með framangreindri aðgerð.

Kærandi telji sig hafa orðið fyrir heilsubresti vegna langs íverutíma filtersins og byggi á því að um leið og filterinn hafi verið fjarlægður hafi líkamlegt ástand hans batnað. Sjúkratryggingar Íslands vilji ítreka að kærandi hafi ekki orðið fyrir neinum þeirra fylgikvilla sem of löng ívera filtersins geti orsakað. Þekktir fylgikvillar langrar íveru filters af þeirri gerð sem hafi verið í líkama kæranda séu einkum af fernum toga. Þekkt sé að það geti verið erfiðara að fjarlægja filterinn því lengur sem íveran sé. Þá sé þekkt að filterinn geti brotnað í heild eða að hluta. Enn fremur sé þekkt að filterar geti færst úr stað innan æðar sé íverutíminn langur. Að lokum sé þekkt að filterar geti valdið skaða á æðaveggjum eða blóðsegareki.

Eins og rakið hafi verið í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. desember 2025, sé það mat stofnunarinnar að jafnvel þó fjarlægja hefði átt filterinn fyrr en raun hafi orðið, hafi það ekki haft í för með sér afleiðingar þar sem ljóst sé að kærandi hafi ekki orðið fyrir neinum þeirra fylgikvilla sem of löng ívera filtersins geti orsakað. Ljóst sé, samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, að gerðar hafi verið breytingar á lyfjum kæranda þann X, þar sem meðal annars lyfið LMDUR hafi verið sett inn. Þá hafi komið fram í nótu sérfræðilæknis, dags. X, að kærandi væri allt annar eftir að því lyfi hafi verið bætt inn. Í nótu erfðaráðgjafa, dags. X, hafi komið fram að kærandi hafi tekið upp nýjan lífsstíl og flest hans einkenni gengið til baka. Í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu orsakatengsl á milli þess að filterinn hafi verið fjarlægður og að einkenni kæranda hafi farið batnandi, heldur séu meiri líkur en minni á að framangreint sé að rekja til breytingar á lyfjum kæranda og breytts lífstíls hans. Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í endurákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. desember 2025, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á sem fór fram á Landspítala í X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og telur að hann hafi hlotið alvarlegan og varanlegan skaða af völdum þess að sía, sem komið var fyrir í bláæð árið X, hafi ekki verið fjarlægð.

Í greinargerð F, yfirlæknis æða- og inngreipsdeild aðgerðarsviðs Landspítalans, dags. X, segir svo:

„A greindist með blæðingu í litla heila X.

X greindist lungnasegarek auk hás blóðþrýstings og lungnaháþrýsting sem var verulegur (>50mmHg). Einnig sýndi hjartaómun brenglun í starfsemi hjartans.

Vegna blæðingar í heila og lungnasegareks var óskað eftir VCF (Vena Cava Filter - síu) í kviðarhols-bláæðina.

Það var gert X án vandkvæða og án aukaverkana.

X er A útskrifaður á endurhæfingadeild G.

X er gerð lungnasega tölvusneiðmynda-rannsókn sem sýndi ekki merki um blóðtappa í lungum. Það sáust hnútulíkar breytingar í lungum af óljósum tog.

X er gerð skuggaefnisrannsókn af kviðarholi. Ekki sáust nein merki um bólgubreytingar aðlægt VCF eða myndun bláæðahliðargreina sem mundi benda til lokunar á kviðarhols bláæðinni vegna VCF. Filterinn var á þeim stað þar sem hann var settur inn (hafði ekki færst til).

X er VCF fjarlægður vegna gruns um segarek frá filternum. Án aukaverkana.

Hér má ekki rugla saman aðgerðinni og svo eftirfylgni.

Ísetning á VCF er hefðbundin meðferð þegar greinast segarek til lungna, sem ekki er hægt að meðhöndla með blóðþynningu, í tilfelli A blæðing í heila. Einnig var lungnaháþrýstingur og truflun á starfsemi hjarta enn frekari ábending fyrir inngripið. Aðgerðin gekk vel.

Hvað varðar eftirfylgnina er hún í höndum lækna A.

lnngripslæknar á LSH setja inn VCF að beiðni meðferðalækna sjúklinga. Ekki er hægt að mæla gegnumsneitt með fjarlægingu á VCF því það geta komið upp þau tilfelli að það sé ekki ráðlagt að fjarlægja filterinn . Það verður að vera í höndum þeirra lækna sem sinna þeim sjúklingum, sem þurfa VCF, að meta slíkt.

Örstutt um sögu VCF.

1973 var fyrsti VCF settur inn. Í upphafi var VCF lítt notaður. Milli 1979-1990 fengu 0.7% sjl meó segarek til lungna VCF. 1997-1999 12%. Í dag er talann enn hærri og ábendingum fyrir filernum aukist, sérstaklega í Bandaríkjunum. Engar góðar vísindalega sannanir liggja fyrir hvenær á, að nota filterinn en menn eru sammála um gildi VCF þegar ekki er hægt að nota blóðþynningu við segareki til lungna.

2007 birtir Journal of lnterventional cardiology grein um VCF, bæði þá sem ekki er hægt var að fjarlægja og svo þá sem einvörðungu eru notaðir í dag þ.e.a.s. þá sem hægt er að fjarlægja. Þeir gátu ekki mælt með annar tegundinni af VCF fram yfir hinn og töldi á þessum tíma ekki nauðsynlegt að fjarlægja VCF.

Í Cardiovascular lnterventional radiologi 2015 í des. heftinu var grein sem byggði á framvirkri rannsókn frá 01.12.2010-30.06.2012 sem sýndi að það er hættulítið inngrip að fjarlægja VCF.

2017 mælir Society of lnterventional Radiology með því að fjarlægja VCF helst innan 30 daga því þá séu hættur á aukaverkunum minnstar. Rannsóknir frá þessum tíma sýna að 12-45% filteranna voru fjarlægðir, meðaltími 72 dagar með VCF áður en hann var fjarlægur.

Niðurstaða:

1 ) Hvað varðar þá fullyrðingu að ísetning á VCF í X hafi verið ófullnægjandi get ég ekki tekið undir það. lnngripið sem slíkt var nauðsynlegt og gekk vel.

2) Eftirfylgni hjá A er í höndum hans lækna. Þeirra er að ákveða hvað er réttast að gera varðandi hans veikindi. Það er ekki sjálfgefið að það eigi að fjarlægja VCF. VCF var fjarlægður þegar ósk um það kom frá hans læknum án aukaverkana.“

Í sérfræðiáliti C, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 27. ágúst 2025, sem gaf álit sitt á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins að beiðni Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo:

„Er ljóst að regnhlífin var ekki tekin úr A þegar réttvar að gera það sbr. það sem fram kemur í ofannefndri grein.

Hins vegar er ljóst af lestri annar greina að ekki eru ,,nákvæmar reglur“ tímasetningu þess að regnhlífin sé tekin en ljóst er eftir því sem regnhlífin er lengur í líkamanum þá eykst tíðni fylgikvilla svo sem þess að skemmdir verði á æðum og blóðsega rek.

Byggir mat mitt á því að ekki sé hægt að útiloka að regnhlífin hafi valdið tjóni á þeim langa tíma sem hún var til staðar í líkamanum.

1. Hvaða líkamseinkenni sem hrjá tjónþola í dag má að öllum líkindum (í skilningi 1. mgr. 3 gr. laga nr. 111/2000) rekja til sjúklingatryggingaatburðar?

A lýsir því að megin vandi hans sé minnkað þrek til allra athafna í daglegu lífi og vinnu einnig lýsir hann verkjum í brjóstholi.

Matsmaður telur mögulegt að minnkað þol A verði að hluta til rakið til sjúklingatryggingaratburðarins.

En matmanni þykir ljóst af gögnum málsins að hnútar þeir er greinast á tölvusneiðmynd þann X hafi ólíklega verið blóðtappar. Sbr. niðurstöður rannsókna er gerðar voru sem ekki sýndu blóðtappa í lungum. Hins vegar var regnhlífin fjarlægð vegna gruns um að hún gæti valdið blóðsegareki.

Ekki verður því útilokað að fjölmargir litlir blóðtappar hafi komið frá regnhlífinni og valdið minnkuðu blóðflæði til lungna og þar með minnkað þrek hans. Hvað kann að hafa valdið hnútunum er sjást á tölvusneiðmyndunum er óljóst en á það skal bent að við innlögn hafði A haft uppgang og töldu læknar að hann gæti hafa haft sýkingu (mycoplasma) sem þá líklega hefur lagast af sjálfu sér eins og oftast er með sýkingar. Matslæknir telur þó eðlilegt að það komi fram að minnkaðu úthaldi A hefur lengi verið lýst vegna afleiðinga heilablæðingar, of hás blóðþrýstings, ofþyngdar og svo mögulega blóðtappans er regnhlífin var notuð við árið X. Vísast því samhengi til þess sem áður hefur komið fram í matsgerðinni í aðdraganda þess að sótt var um örorku.

[…]

Við mat á varanlegum miska er gengið út frá því að A hafi minnkað þrek sem megi mögulega rekja til fjölda lítilla blóðtappa er hann fékk í lungun frá regnhlífinni. Um er að ræða huglægt mat þar sem mælingar á lungnastarfsemi né þreki liggja ekki fyrir. Þrekleysi hans kemur fram á ýmsan hátt og hefur það áður verið rakið í matsgerðinni.

Er honum metinn 10 stiga varanlegur miski vegna þessa kvilla samkvæmt lið III í miskatöflu örorkunefndar.

Mat vegna grunnsjúkdóms hans er ekki auðgert svo löngu eftir að veikindi hans byrjuðu. Um er að ræða eftirstöðvar heilablæðingar sem olli dofa vinstramegin í líkama, þreytu og jafnvægisleysi. Ekki varð vitræn skerðing.

Varanlegur miski er varlega áætlaður 10 stig vegna afleiðinga heilablæðingarinnar og er liður I E hafður til hliðsjónar við matið

Vænta má að áhrif lungnablóðtappans hafi verið nokkur á þrek hans og eru þau áhrif metinn til 5 stiga varanlegs miska og er liður III í miskatöflu örorkunefndar hafður til hliðsjónar við matið.

Grunnsjúkdóms ástand hans er því metið til 15 stiga varanlegs miska og sjúklinga tryggingar atburðurinn þs.aukið þrekleysi til 10 stiga varanlegs miska.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að árið X greindist kærandi með litla heilablæðingu. Hann var lagður inn til eftirlits og meðferðar á heilablæðingunni og of háum blóðþrýstingi. Tveimur dögum seinna fékk hann mæði og brjóstverk og greindist með blóðtappa í lungum sem ekki var hægt að meðhöndla með blóðþynningu vegna heilablæðingarinnar. Fékk hann þá regnhlíf (síu filter) í aðalbláæð líkamans til að koma í veg fyrir frekara rek blóðtappa til lungna.

Slíkum síum er ætlað að vera fjarlægðar þegar hætta á blóðsega til lungna er liðin hjá, venjulega innan nokkurra mánaða. Sé hætta á blóðsega viðvarandi eru þær stundum látnar vera. Áhættan tengt því að vera með regnhlíf of lengi eru taldar vera:

1. að regnhlífin færist úr stað og mögulega fari til lungna eða hjarta

2. að festingar hlífarinnar geri gat á bláæðavegginn

3. regnhlífin brotni og fari á aðra staði líkamans

4. erfiðleikar við að fjarlægja regnhlífina verði miklir.

Af gögnum málsins verður ekki séð að þessar þekktu aukaverkarnir hafi komið fram hjá kæranda. Skýringar á aukinni mæði kæranda að mati matsmanns í fyrirliggjandi mati eru að fjölmargir litlir blóðtappar hafi komið frá regnhlífinni og valdið minnkuðu blóðflæði til lungna og þar með minnkað þrek hans sem sé grundvöllur miskans. Rannsóknargögn málsins staðfesta þetta ekki en þennan möguleika er heldur ekki hægt að útiloka sem orsök á vanda kæranda að mati úrskurðarnefndar.

Hafa þarf þá í huga aðrar mögulegar skýringar á litlum blóðsegum til lungans, en regnhlífinni er ætlað að verjast stórum blóðsegum, og er hugsanlegt að litlir segar komist fram hjá hlífinni. Ef hlífin fyllist af blóðsega geta nýjar bláæðar myndast fram hjá hlífinni og hleypt segum fram hjá. Þá eru blóðsegar sem eiga upptöku úr efri hluta líkamans eða hlémegin við hlífina sem mögulega geta skýrt slíka sega. Fyrir liggur að regnhlífin var fjarlægð án vandræða miðað við gögn málsins. Grundvallað á þessu verður ekki séð að meiri líkur en minni séu á því að sú staðreynd að regnhlífin var lengur til staðar en mögulega þurfti hafi leitt til varanlegs miska hjá kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson