Mál nr. 45/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 45/2026

Miðvikudaginn 27. maí 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 19. janúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. ágúst 2025 um greiðsluþátttöku í tannlækningum erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku í tannlækningum hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna tannlæknismeðferðar á B. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeim grundvelli að samkvæmt ákvæðum 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 og samningi um tannlækningar greiði stofnunin ekki fyrir heilgóma/plantagóma ef minna en sex ár séu liðin frá því að munngervi hafi verið greitt fyrir sama svæði munns, vegna brúarsmíði á tannplanta í stað heilgóma á þá, greiði Sjúkratryggingar Íslands samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði, en einstaklingur greiði sjálfur umframkostnað og ekki væri heimild til greiðsluþátttöku vegna brúarsmíði á tannplanta í efri góm þar sem minna en sex ár séu liðin frá því að greitt hafi verið fyrir munngervi á sama svæði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. janúar 2026 og hin kærða ákvörðun barst 8. apríl 2026. Með bréfi, dags. 13. apríl 2026, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust frá kæranda en þann 27. apríl 2026 bárust umsókn um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, dags. 20. mars 2025, ásamt tannlæknareikningi frá kæranda.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands og gerir kröfu um að tannlækniskostnaður sem sótt hafi verið um árið 2025 verði greiddur samkvæmt þeim réttindum sem hann hafi.

Í kæru segir að fyrri greiðsla hafi einungis verið fyrir bráðabirgðagóm og seinni innsending gagna hafi verið hin endanlega viðgerð.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. ágúst 2025 um greiðsluþátttöku í tannlækningum erlendis.

Fram kemur í 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt III. kafla sé heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 2. mgr. 36. laga nr. 112/2008 og 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra vera skrifleg og berast úrskurðarnefndinni innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu tæplega fimm mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. ágúst 2025, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. janúar 2026. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 22. ágúst 2025 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. apríl 2026, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Engar skýringar bárust frá kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson