11 júní 2026

Mál nr. 113/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 113/2026

Fimmtudaginn 11. júní 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. febrúar 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. nóvember 2025 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 21. júlí 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2025, var atvikið fellt undir þágildandi 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar og var bótaskylda viðurkennd. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands var að þjáningabætur voru metnar fyrir 8 daga rúmliggjandi og 292 daga án rúmlegu, varanlegur miski var metinn til 15 stiga og varanleg örorka 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með tölvupósti þann 19. febrúar 2026 óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir frávísun málsins þar sem beiðni um endurupptöku málsins hefði borist stofnuninni og málið væri enn í skoðun. Lögmaður kæranda benti á ekki hefði verið óskað endurupptöku heldur væri um að ræða nýja umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðar þann X, sem væri sjálfstætt tjónsatvik þrátt fyrir að hún hafi komið til í tengslum við fyrri meðferð. Sjúkratryggingar Íslands ítrekuðu að þeirra mat væri að um eina heildstæða meðferð væri að ræða og málið væri afgreitt sem slíkt. Lögmaður kæranda greindi frá því að nýja umsóknin sneri að atviki þann X þegar mistök hafi verið gerð við svæfingu sem hafi orðið til þess að kærandi hafi vaknað í aðgerð og valdið kæranda meðal annars andlegu tjóni.

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. apríl 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. apríl 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 28. apríl 2026. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á mati Sjúkratrygginga Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins og telur varanlegan miska og varanlega örorku eiga að vera hærri.

Í kæru segir að með ákvörðun, dags. 14. nóvember 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að bótaskylda væri til staðar skv. 4. tölul. 2. gr. þágildandi sjúklingatryggingarlaga vegna aðgerðarinnar X þar sem um sjaldgæfan fylgikvilla hafi verið að ræða. Kærandi hafi verið metin með 15 stiga varanlegan miska og 7% varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji líkamstjón sitt hafa verið of lágt metið af hálfu stofnunarinnar.

Málsatvik hafi verið með þeim hætti að kærandi hafi gengist undir liðskiptaaðgerð á hægri mjöðm þann X vegna slitgigtar. Eftir aðgerðina hafi kærandi fundið fyrir óvenjumiklum verkjum, en hún hafi haft samanburð frá fyrri liðskiptaaðgerð á vinstri mjöðm. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar að allt hefði gengið samkvæmt áætlun og hafi hún verið útskrifuð af spítalanum daginn eftir. Hún hafi engu að síður fundið fyrir sérkennilegri tilfinningu í hægri mjöðm. Í X hafi kærandi farið að finna meira til í hægri mjöðm við ástig og alla hreyfingu og hafi þurft að nota staf við göngu. Í X hafi hún verið send í röntgenrannsókn sem hafi sýnt að lærleggshluti gerviliðarins hafi sigið 2 cm niður í lærlegginn. Kærandi hafi því þurft að gangast undir enduraðgerð til að fjarlægja lærleggshluta liðarins. Aðgerðin hafi ekki gengið eins vel og vonast hafi verið eftir því ekki hafi verið hægt að losa lærleggshluta gerviliðar þar sem hann hafi verið gróinn inn í beinið. Bati kæranda eftir aðgerðina hafi verið hægur og hafi hún verið óvinnufær í marga mánuði. Hún hafi fundið fyrir mikilli þreytu, haltrað og þurft áfram að notast við hækjur. Kærandi hafi í kjölfarið þurft að gangast undir margar aðgerðir á hægri mjöðm og vísist í því samhengi til meðfylgjandi læknisfræðilegra gagna. Í aðgerð í X hafi skafthluti verið fjarlægður og settur hafi verið cementeraður gerviliður í mjöðm og í X hafi hún farið að finna fyrir auknum verkjum á framanverðu lærinu. Við nánari rannsóknir hafi komið í ljós að efsti vírinn af þremur vírum sem notaðir hafi verið til að halda lærleggsbeininu saman hefði brotnað og stungist í lærið. Hún hafi því gengist undir enn eina aðgerðina í X. Í byrjun nóvember hafi hægri mjaðmaliður hennar farið úr lið við einföld heimilisstörf og í kjölfar þess hafi kærandi fengið leiðniverk frá hægri mjöðm niður lærið að framanverðu.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á matsgerð C bæklunarlæknis, dags. 8. október 2025. Matsmaður telji að verkir og kraftleysi í hægri mjöðm kæranda séu rakin til aðgerðarinnar þann X. Hann telji jafnframt að andleg álagseinkenni tengd langvinnum verkjavanda og færniskerðingu ásamt áfallaeinkennum megi rekja til aðgerðarinnar. Í matsgerðinni komi fram að kærandi kveðjist finna fyrir hægri mjöðm í hverju skrefi niður utanvert og framanvert á læri og leiði verkir niður í fótlegg. Hún lýsi jafnframt djúpum verk eða seyðing aftanvert um mjöðmina sem fylgi bæði göngu og kyrrsetu, en verði verri ef hún gangi. Hægri ganglimur þoli ekki að staðið sé á honum einum sér og hún kveðjist ekki geta það bæði vegna kraftleysis og verkja. Hún eigi jafnframt erfitt með miklar setur. Kærandi lýsi því jafnframt að göngugeta sé skert og þurfi hún að notast við staf.

Matslæknir hafi metið kæranda með 15 stiga varanlegan miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins, en ekki hafi farið fram mat á varanlegri örorku. Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins væri hæfilega metin 7%.

Kærandi telji varanlega örorku of lágt metna af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og ekki í samræmi við þau miklu áhrif sem sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft á líf kæranda og tekjuöflunarhæfi hennar. Kærandi lýsi verkjum frá hægra mjaðmasvæði, mjóbaki og niður hægra læri. Hún sé með mikla hreyfiskerðingu um mjaðmalið, haltri enn við gang því vöðvastyrkur í kringum hægri mjöðm sé ekki nægjanlegur. Hún lýsi minna þreki og orku og geti enn ekki stigið af fullum þunga í hægri fót. Því sé ljóst að göngugeta og færni sé töluvert verri en fyrir aðgerðina.

Í skráningu frá Landspítala, dags 22. janúar 2025, segi meðal annars:

„Sem fyrr, erfitt ástand hjá henni. Verulega skert abduktorfunktion í hægri mjöðm eftir margar aðgerðir. Hún er verulega hölt og er með verki lateralt í mjöðm og baki. Göngulag verulega skert.

[...]

Þannig gríðarlega erfitt ástand og því miður kem ég ekki auga á neina lausn í bili. Það er býsna óvenjulegt að ischiaseinkenni sitji svo lengi eftir ókompliseraða luxation.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að sjúkratryggingar telji að til frambúðar litið sé líklegt út frá eðli einkenna hennar að kærandi muni þurfa að minnka við starfshlutfall sitt eða jafnvel láta af störfum fyrr en ella vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Kærandi starfi sem […] og hafi starfað þar í fullu starfi um árabil fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Kærandi lýsi því að hún geti ekki sinnt klínískri vinnu sem […] vegna einkenna sinna eftir sjúklingatryggingaratburðinn, en sem stjórnandi á E eigi hún að geta sinnt klínískum störfum. Hún mæti skilningi frá næsta yfirmanni og sinni því nær einungis skrifstofustörfum. Hún lýsi því að orka hennar hafi skerst til muna enda krefjist mikillar orku að vera með verki og eiga erfitt með að ganga og geti hún því lítið sinnt öðrum þáttum í lífi sínu heldur en vinnu. Staða kæranda sem […] krefjist þess að hún sé í 100% starfi og sé hún ekki í stöðu til að starfa í minna starfshlutfalli í samræmi við það sem hún treysti sér til. Hún kveðjist jafnframt hafa þurft að nota orlofið sitt til að stytta vinnudaga sína. Því sé ljóst að starfsgeta hennar og tekjuöflunarhæfi sé verulega skert vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Störf […] feli almennt í sér líkamlega vinnu sem kærandi geti ekki lengur sinnt sökum afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og búi hún því við verulega skert starfsval.

Kærandi lýsi því að nú séu komin X ár þar sem hún hafi ekki getað sinnt klínískum störfum vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og ekkert bendi til þess að sú staða muni breytast. Þetta takmarki möguleika á störfum sem hún gæti sótt um sem […], ef til dæmis staða sem […] yrði lögð niður vegna skipulagsbreytinga […]. Einkenni hennar frá hægri mjöðm hafi jafnframt mikil áhrif á hennar daglega líf og trufli einnig nætursvefn verulega en hún kveðjist á tímabilum ekki hafa sofið nema með hjálp svefnlyfja, sem hún hafi þurft að taka reglulega allt til dagsins í dag.

Sjúklingatryggingaratburðurinn hafi jafnframt valdið henni andlegu tjóni, en í skýrslu D geðlæknis komi fram að kæranda hafi verið vísað til hans vegna áfallastreituröskunar, kvíða og þunglyndis sem sé tilkomið vegna afleiðinga aðgerðarinnar X. Þá segi að hún hafi alla tíð verið heilsuhraust og ekki tekist á við geðheilbrigðisvanda fyrr en eftir að hún hafi farið í liðskiptiaðgerð á hægri mjöðm þann X. Í skýrslu D geðlæknis, dags. 9. maí 2025, sé því lýst að kærandi hafi fundið fyrir mjög hamlandi þunglyndiseinkennum með lækkuðu geðslagi, grátgirni, svefntruflunum og orkutapi. Því sé lýst að hún hafi verið niðurdregin og grátgjörn mestallan tímann síðastliðin tvö ár, lýst svefntruflunum, matröðum, einbeitingarskorti og hún finni fyrir miklu vonleysi fyrir framtíðinni hvað heilsufar varði. Þau miklu andlegu einkenni sem kærandi búi við hafi jafnframt áhrif á starfsgetu hennar, þrek og tekjuöflunarhæfi. Af framangreindu sé ljóst að mat á varanlegri örorku af hálfu Sjúkratrygginga Íslands endurspegli ekki stöðu hennar og þær afleiðingar sem hún sitji uppi með.

Kærandi telur jafnframt að mat á varanlegum miska sé of lágt metið. Hún geti ekki fallist á niðurstöðu matslæknis um að grunnsjúkdómur teljist til 15 stiga varanlegs miska. Því til stuðnings vísist til þess að hún hafi gengist undir sambærilega aðgerð á vinstri mjöðm sem hafi heppnast vel og hamli henni ekki sbr. læknisfræðileg gögn málsins. Hún telji því ekki forsendur til að meta slíkar aðgerðir til 15 stiga varanlegs miska. Matslæknir meti kæranda með 10 stiga varanlegan miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins vegna einkenna frá hægri mjöðm. Kærandi telji það mat of lágt og í engu samræmi við þau miklu einkenni og hreyfiskerðingu sem hún búi við og vísist í því samhengi til þess sem áður hafi verið rakið og læknisfræðilegra gagna máls.

Í niðurstöðu matslæknis sé varanlegur miski vegna andlegra afleiðinga metinn til 5 stiga. Kærandi telji matið of lágt og vísi til þess að samkvæmt geðlækni hennar sé áfallastreituröskunin sem hún sé að kljást við moderat sem samkvæmt dönsku miskatöflunum gefi eitt og sér 15 stig. Hún telji 5 stiga varanlegan miska vegna andlegra einkenna því of lágt metinn. Um andlegar afleiðingar vísist að öðru leyti til þess sem áður hafi verið rakið og skýrslu D geðlæknis, dags. 9. maí 2025.

Af framangreindu sé ljóst að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft gríðarleg áhrif á kæranda bæði líkamlega og andlega. Þá megi ráða af gögnum málsins að starfsgeta hennar sé verulega skert og einkenni hennar hamli henni við daglegt líf og athafnir. Kærandi geti því á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að varanleg örorka og varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé of lágt metin. Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun SÍ samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru gerðar athugasemdir við það að ekki sé að sjá af gögnum málsins að sjúklingatryggingaratburður hafi haft áhrif á tekjur kæranda. Að mati kæranda hafi það takmarkaða þýðingu í málinu og vilji í því samhengi benda á að í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga komi fram að:

„Valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku.“

Þá segi í 2. mgr. 5. gr. að:

„Þegar tjón vegna örorku er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við.“

Af þessu megi leiða að við mat á varanlegri örorku beri að líta á tekjuöflunarhæfi. Kærandi telji tekjuöflunarhæfi sitt verulega skert þó það hafi fram að þessu ekki haft mikil áhrif á tekjur hennar. Hún telji það gefa augaleið miðað við þau gögn sem liggi fyrir vegna málsins og vísist í því samhengi jafnframt til þess sem rakið sé í málskoti til nefndarinnar.

Starfsgeta hennar sem […] sé verulega takmörkuð enda geti hún ekki sinnt klínískri vinnu sem […] sökum einkenna sinna. Líkt og rakið sé í málskoti sé kærandi ekki í þeirri stöðu að geta minnkað starfshlutfall sitt og telji hún ljóst að hún þurfi að hætta á vinnumarkaði fyrr en ella.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2025, sé í raun tekið undir þau sjónarmið og tekið fram að:

„Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þannig verið líklegt að kærandi mundi þurfa að minnka við starfshlutfall sitt eða jafnvel láta af störfum fyrr en ella vegna afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar.“

Kærandi telji því ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X of lágt metna og ekki í samræmi við þá miklu skerðingu á tekjuöflunarhæfi sem sjúklingatryggingaratburðurinn hafi valdið henni. Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands bæði varðandi mat á varanlegum miska og varanlegri örorku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 21. júlí 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna fylgikvilla meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann X.

Með ákvörðun, dags. 14. nóvember 2025, hafi bótaskylda verið samþykkt og niðurstaða stofnunarinnar verið að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X, samkvæmt 4. tölul 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu. Tímabil þjáningabóta hafi verið ákveðið 300 dagar, 8 dagar í rúmlegu og 292 dagar án rúmlegu. Ekki hafi komið til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón þar sem ekki hafi verið að sjá að kærandi hafi orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni á tímabilinu. Þá hafi varanlegur miski verið ákveðinn 15 stig og varanleg örorka 7%.

Við mat á heilsutjóni kæranda hafi verið leitað ráðgjafar C, bæklunarskurðlæknis með sérhæfingu í ökkla - og fótavandamálum, sem hafi hitt kæranda þann 4. september 2025. Samkvæmt matsgerð C, dags. 8. október 2025, hafi sjúklingatryggingaratburðurinn haft líkamlegar og andlegar afleiðingar í för með sér og hafi því, við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu, verið gengið út frá því að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Þá hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að mati á afleiðingum atburðarins hafi verið rétt lýst í matsgerðinni og að rétt hefði verið metið með vísan til skaðabótalaga og miskataflna örorkunefndar. Því hafi stofnunin byggt ákvörðun sína um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins á niðurstöðu matsgerðarinnar, ásamt því að leggja mat á varanlega örorku kæranda.

Í forsendum Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu hafi komið fram að sú aðgerð sem kærandi hafi gengist undir á Landspítala, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Engu að síður hafi það verið ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla aðgerðarinnar sem framkvæmd hafi verið á Landspítala þann X þegar skaftið hafi „sokkið“, sem hafi orðið til þess að hún hafi þurft að gangast undir enduraðgerðir til að rétta skafthlutann af. Þetta sé hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í áðurnefndri matsgerð hafi afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar verið metnar. Eins og fyrr segi hafi komið í ljós að skaft gerviliðarins hafi sigið niður um 2 cm þannig að verkur og óstöðugleiki hafi hlotist af. Afleiðingar þess hafi verið að kærandi hafi þurft að gangast undir aðgerð þann X þar sem reynt hafi verið að ná upp skaftinu en ekki hafi tekist að ná skaftinu upp úr mergholi lærleggs kæranda. Því hafi verið ákveðið að lengja háls gerviliðarins og sett styrking á kant liðskálar. Eftir aðgerð hafi sjúkraþjálfun verið reynd en kærandi hafi ekki orðið betri varðandi kraftleysi og göngulag. Því hafi verið ákveðin enduraðgerð þann X á Landspítala þar sem lærleggur hafi verið opnaður til að ná út gamla skafthlutanum á gerviliðnum og nýtt skaft steypt inn með sementi eftir að stálvírar hafi verið notaðir til að þvinga beinið saman yfir nýja skaftið. Ljóst sé að þessi aðgerð sé jafnframt afleiðing sjúklingatryggingaratviksins en ekki hefði til hennar komið, hefði kærandi ekki orðið fyrir fylgikvilla aðgerðarinnar þann X. Í framangreindri enduraðgerð hafi komið upp atvik í tengslum við svæfingahluta aðgerðarinnar þar sem lidocaine hafi verið gefið í spinal í stað marcain spinal. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu umrædd mistök einnig afleiðing sjúklingatryggingaratviksins, sem um ræði, af sömu ástæðu og áður hafi verið nefnd. Eftir aðgerðina sem framkvæmd hafi verið þann X, eða þann X, hafi verið rætt við kæranda um upplifun hennar. Hún hafi ekki kveðist upplifa trauma í tengslum við aðgerðina. Kærandi hafi átt annað samtal við svæfingalækni þann X þar sem aftur hafi verið farið yfir aðgerðina, þar sem hún hafi aftur greint frá því hafa ekki upplifað trauma. Þann X hafi komið fram í samtali við aðgerðarlækni að einn af vírunum í hægra læri hefði losnað og væri að erta og því hafi verið ákveðið að fjarlægja vírinn í lítilli aðgerð þann X, sem eins og áður, sé einnig afleiðing sjúklingatryggingaratviksins.

Í matsgerð C, dags. 8. október 2025 er fjallað um bæði líkamlegar og andlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins og vísað í sjúkragögn málsins, þ. á m. greinargerð D geðlæknis, dags. 9. maí 2025. Þá segi í samantektar- og álitskafla matsgerðarinnar að í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar hafi kærandi upplifað mikil vandamál, en þar segi meðal annars:

„Í samtímanótum í framhaldinu má sjá að ráðandi vandamál í kjölfarið var vanvirkni í vöðvum í kringum mjöðmina og þrátt fyrir mikla endurhæfingu hafi ekki gengið að ná upp styrk og kærandi hafi verið hálfu ári eftir aðgerð gangandi við hækju og vaggað með helti við göngu. Þar sem ljóst hafi þótt í X að frekari bati næðist ekki hafi verið brugðið á það ráð að gera enduraðgerð þann X. Þar hafi verið um að ræða stórt og mikið inngrip þar sem kljúfa hafi þurft hægri lærlegg til að ná gamla skaftinu út til að hægt væri að koma fyrir nýju skafti sem hafi verið steypt á sinn stað. Atvik kom upp í svæfingu en annars gekk aðgerðin og eftirmálar þokkalega. Þrátt fyrir það líkt og rakið er að framan hefur tjónþoli áfram glímt við kraftleysi um mjöðmina með meðfylgjandi helti og úthaldsleysi auk þess að vera með verki. Búið er að afla álits nokkurra reyndra bæklunarskurðlækna og ljóst á því sem í þeirra nótum kemur fram að ástandið er varanlegt.

Þá hefur tjónþoli glímt við andleg einkenni eftir þann íþyngjandi sjúkdómsgang sem hún hefur gengið í gegnum. Segir hún sjálf að í X hafi hún farið langt niður en á matsfundi kom fram að betur gengi. Hún gengur reglubundið til geðlæknis og er komin á lyfjameðferð og í niðurlagi D geðlæknis í greinargerð dags. 09.05.2025 segir: „Það er engum vafa undirorpið að hún hefur þróað með sér alvarlega áfallastreituröskum ásamt kvíða og þunglyndi, eftir röð óheppilegra atvika. Martraðirnar sýna sig með ednurteknum draumum um að hún er að fara í aðgerð sem veldur henni skelfingu í þessum endurteknu draumum. Hún er ekki viðbúið að það náist auðveldlega fyrir hana að vinna úr þessari áfallastreituröskun og það hana nú þegar orðið umtalsverðar persónuleikabreytingar eins og þekkt er við áfalastreituröskun, takist ekki almennilega að vinna úr reynslunni.“

Við mat á varanlegum miska vegna líkamlegra einkenna hafi verið horft til liðar VII.B.a. í miskatöflum örorkunefndar og heildarmiski ákveðinn 25 stig vegna núverandi ástands hægri mjaðmar kæranda. Þegar dreginn hafi verið frá miski vegna grunnsjúkdóms, sem matsmaður hafi talið vera 15 miskastig, sbr. lið VII.B.a. í miskatöflum örorkunefndar hafi miski vegna líkamlegra einkenna af völdum sjúklingatryggingaratviks verið réttilega ákveðinn 10 stig.

Við mat á varanlegum miska vegna andlegra einkenna komi fram í matsgerð að mikill árangur hafi náðst af meðferð en að kærandi glími enn við blandaðan vanda andlegra álagseinkenna og áfallaeinkenna. Sá miski hafi verið hæfilega ákveðinn 5 miskastig og vísist til liða J.1.1. og J.2.1. í dönsku miskatöflunum, Méntabel.

Samanlagður varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi því verið alls 15 stig.

Samkvæmt öllu framangreindu sé ljóst að andlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið metnar til miskastiga.

Við mat á varanlegri örorku hafi verið litið til þess að kærandi hafi verið X ára við sjúklingatryggingaratburð og hafi hún starfað sem […] á E. Það hafi ekki verið að sjá af gögnum málsins að sjúklingatryggingaratburðurinn hefði haft áhrif á tekjur kæranda en hún hafi enn verið í fullu starfi X árum eftir atburðinn. Þau einkenni hennar sem hafi verið metin til örorku hafi verið óþægindi og eymsli yfir hægri mjöðm auk skerts styrks en jafnframt andleg einkenni en kærandi hafi kveðist sofa illa vegna andlegra einkenna, auk þess að vera í virkri meðferð. Þá hafi kærandi sagst vera verkjuð og að hún hefði ekki getað sinnt klínískri vinnu en hafi mætt skilningi frá næsta yfirmanni og hafi því einungis sinnt skrifstofustörfum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þannig verið líklegt að kærandi myndi þurfa að minnka við starfshlutfall sitt eða jafnvel láta af störfum fyrr en ella vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Sá hluti skertrar vinnugetu og aflahæfis, sem sé að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins hafi þannig verið metinn til 7% varanlegrar örorku.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala þann X.

Samkvæmt þágildandi 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2025, segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Sjúkratryggingum Íslands hefur borist matsgerð C, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 8. október 2025. Samkvæmt matsgerðinni hafði sjúklingatryggingaratburðurinn líkamlegar og andlegar afleiðingar í för með sér og verði þar af leiðandi, við ákvörðun um bætur úr sjúklingatryggingu gengið út frá því að tjónþoli hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandi tjónþola eins og það er í dag. Að mati Sjúkratrygginga eru einkenni tjónþola ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir og er litið á þau sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Niðurstaða stofnunarinnar er að mati á afleiðingum sé rétt lýst í áðurnefndri matsgerð og að rétt sé að metið með vísan til skaðabótalaga og miskataflna örorkunefndar. Þar af leiðandi munu Sjúkratryggingar byggja ákvörðun sína um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins á niðurstöðu matsgerðarinnar ásamt því að leggja mat á varanlega örorku tjónþola.“

Í álitsgerð C læknis, dags. 8. október 2025, sem lagði mat á heilsutjón kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er læknisskoðun þann 4. september 2025 lýst svo:

„Tjónþoli gaf skýra og góða sögu og gott flæði var í frásögn. Hún varð töluvert meir við að ræða félagsleg og andleg áhrif fylgikvillans eftir mjaðmaaðgerðina. Hún gekk með helti á göngum læknastöðvarinnar og sagði að hún væri alltaf hölt við gang og það væri vegna aflleysis í kringum hægri mjöðm og hún hefði ekki stöðugleika í mjaðmagrindinni. M.ö.o. það væri ekki munur á lengd ganglima sem væri vandamálið en hún hefði reynt að vinna með upphækkanir í skóm án árangurs. Hún bar sig almennt vel og líkamsstaða og líkamshreyfingar voru liprar og eðlilegar. Hún kvaðst vera X cm á hæð og vega X kg. Óþægindasvæðinu lýsti hún yfir hægri mjöðm auk andlegra einkenna.

Tjónþoli lyfti sér upp á táberg án erfiðleika og gekk á hælum með ristar á lofti. Hún settist á hækjur sér en komst ekki nema um hálfa leið niður. Vinstra megin stóð hún auðveldlega á einum fæti og hélt stöðu í mjaðmagrind en hægra megin hafði hún ekki styrk né jafnvægi til að standa á einum fæti og sérstaklega ekki var hún beðin um að lyfta vinstri fæti upp, þ.e. að beygja í mjöðm og hné, en það gat hún gert án vandkvæða standandi í vinstri ganglim.

Eðlileg staða var í hálshrygg. Hreyfiferlar voru liprir og eðlilegir í öllum plönum án óþæginda og engin eymsli.

Axlir voru jafnar og hreyfiferlar eðlilegir og fyrirhafnarlausir án óþæginda.

Eðlileg staða var í brjóst- og lendhrygg. Hreyfiferlar lipurlegir og án óþæginda og ekki voru eymsli yfir brjóst- eða lendhrygg við skoðun.

Eðlileg staða var í ganglimum og ekki merki um snúningsskekkjur og ekki markverður lengdarmunur á ganglimum, virtist sem hægri væri 5-10 mm lengri. Yfir hægri mjöðm var 32 cm langt ör og skorti áberandi vöðvafyllingu við nærhluta örsins við trochanter major svæðið og bar skoðun með sér skilmerki rýrnunar í vöðvum eða jafnvel rof. Yfir öllu ofangreindu svæði voru eymsli og tjónþoli viðkvæm en ekki hvellaum. Vinstra megin var 15 cm langt vel gróið ör yfir mjöðminni og engin þreifieymsli. Hægra megin gat tjónþoli lyft beinum ganglim en erfiðaði nokkuð en vinstra megin var það áreynslulaust og styrkur til staðar sem ekki var hægra megin. Hreyfingar í mjaðmalið framkvæmdar af matsmanni voru liprar og eymslalausar í báðum mjaðmaliðum, eðlilegar fyrir gerviliði.

Hné, fótleggir og ökklar/fætur voru án frávika við skoðun og engin merki um taugaraskanir var að finna við skoðun á ganglimum.“

Í álitsgerð C, segir meðal annars svo í kaflanum samantekt og álit:

„Eins og rakið er ítarlega hér að framan virðist sem liðskiptin þann X hafi gengið eðlilega fyrir sig og gangur mála til að byrja með var með eðlilegum hætti þar til í X að tjónþoli leitaði til heimilislæknis með 10 daga sögu um stingverki við ástig. Röntgenrannsókn í kjölfarið staðfesti að skaftið hafði „sokkið“ niður í lærleggsmergholið. Við tók mat hjá bæklunarskurðlæknum LSH og var enduraðgerð framkvæmd X. Valið var að lengja háls gerviliðarins í aðgerðinni þar sem ómögulegt reyndist að ná upp skaftinu á hefðbundin hátt líkt og ráðgert hafði verið. Í samtímanótum í framhaldinu má sjá að ráðandi vandamál í kjölfarið var vanvirkni í vöðvum í kringum mjöðmina og þrátt fyrir mikla endurhæfingu gekk ekki að ná upp styrk og tjónþoli var hálfu ári eftir aðgerð gangandi við hækju og vaggaði með helti við göngu. Þar sem ljóst þótti í X að frekari bati næðist ekki var brugðið á það ráð að gera enduraðgerð þann X. Þar var um að ræða stórt og mikið inngrip þar sem kljúfa þurfti hægri lærlegg til að ná gamla skaftinu út til að hægt væri að koma fyrir nýju skafti sem var steypt á sinn stað. Atvik kom upp í svæfingu en annars gekk aðgerðin og eftirmálar þokkalega. Þrátt fyrir það líkt og rakið er að framan hefur tjónþoli áfram glímt við kraftleysi um mjöðmina með meðfylgjandi helti og úthaldsleysi auk þess að vera með verki. Búið er að afla álits nokkurra reyndra bæklunarskurðlækna og ljóst á því sem í þeirra nótum kemur fram að ástandið er varanlegt.

„Það er engum vafa undirorpið að hún hefur þróað með sér alvarlega áfallastreituröskum ásamt kvíða og þunglyndi, eftir röð óheppilegra atvika. Martraðirnar sýna sig með ednurteknum draumum um að hún er að fara í aðgerð sem veldur henni skelfingu í þessum endurteknu draumum. Hún er ekki viðbúið að það náist auðveldlega fyrir hana að vinna úr þessari áfallastreituröskun og það hana nú þegar orðið umtalsverðar persónuleikabreytingar eins og þekkt er við áfalastreituröskun, takist ekki almennilega að vinna úr reynslunni.“

Í álitsgerðinni segir svo um mat á varanlegum miska:

„Við mat á varanlegum miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins gengur matsmaður út frá því að án fylgikvilla hefði mátt ætla að tjónþoli hefði fengið „góðan gervilið“ enda árangur vinstra megin og almennt ástand tjónþola fyrir aðgerð með þeim hætti að það væri líklegasta niðurstaðan. Góður gerviliður telst til 15 stiga varanlegs miska í miskatöflu, liður VII.B.a.

Vegna fylgikvilla tjónþola býr hún við gervilið með verkjum og skertri færni. Hún nær ekki að uppfylla skilmerki mjög skertrar færni eins og t.d. við að gerviliður sé fjarlægður og telst hæfilegur varanlegur miski vera 25 stig vegna núverandi ástands hægri mjaðmar, liður VII.B.a. (Gerviliður, miklir verkir og mjög skert færni – allt að 30%).

Sé grunnsjúkdómur dreginn frá er varanlegur miski vegna hægri mjaðmar vegna sjúklingatryggingaratburðarins 10 stig.

Vegna andlegra einkenna kemur fram á matsfundi að mikill árangur hafi náðst af meðferð en tjónþoli glími við blandaðan vanda andlegra álagseinkenna og áfallaeinkenna. Telst hæfilegur varanlegur miski vera 5 stig og vísast til liða J.1.1. og J.2.1. í dönsku miskatöflunni Méntabel.

Samanlagður varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins er því alls 15 stig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar sem hér er til skoðunar liggur fyrir að kærandi mátti eiga von á því að vera með stöðu á hægri mjöðm eins og eftir vel heppnuð liðskipti. Sú varð ekki raunin, heldur varð staða hennar sú eftir röð atvika og aðgerða að hún situr eftir með verki í mjöðm með hreyfiskerðingu og hömlum. Muninum á þessum ferlum er lýst í miskatöflum örorkunefndar þar sem góður gerviliður er metinn til 15 stiga samkvæmt lið VII.B.a.3.2. en samkvæmt VII. B.a.3.3 leiðir gerviliður, miklir verkir og mjög skert færni til allt að 30 stiga miska. Í ljósi þeirrar lýsingar sem fram kemur í matsgerð og öðrum gögnum málsins þá telur úrskurðarnefndin eðlilegt að meta miska kæranda vegna þessa þáttar til 25 stiga. Mismunur þessa, sem er þá talinn vera að rekja til sjúklingatryggingaratburðar, er því 10 stig.

Þá er því lýst að kærandi sé með áfallastreituröskun með þunglyndi í kjölfar aðgerða vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Ljóst er af lýsingum í sjúkraskrá og síðar frá geðlækni hennar að óvissa er um fyrstu upplifun af mistökum sem þar urðu. Hins vegar er ljóst að kærandi glímir við veruleg geðeinkenni í kjölfarið með tilvísun til áfallastreitu og þunglyndis. Að mati úrskurðarnefndar verður þessi einkennalýsing beintengd sjúklingatryggingaratburði og hefur nefndin til hliðsjónar dönsku miskatöflurnar frá Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna. Einkennalýsingin svarar til liða J.3.2. en samkvæmt þeim lið leiðir miðlungs alvarlegt þunglyndi (d. moderat kronisk depression) til 15 stiga og J.1.1. væg áfallastreita (d. let posttraumatisk belastningsreaktion) til 10 stiga. Í samræmi við leiðbeiningar í dönsku töflunum skal miða við þá greiningu sem vegur þyngra og lýsir þá heildarástandi betur. Telur úrskurðarnefndin því rétt að miða við 15 stig.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að heildarmiski kæranda verði metinn 25 stig vegna afleiðinga sjúklingatryggingatburðar.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

[…]

Samkvæmt svörum tjónþola við spurningalista Sjúkratrygginga og upplýsingum sem fram komu á matsfundi, er tjónþoli menntaður […]. Hún hefur starfað sem […] síðan X en hóf störf sem […] á E í X en hefur verið […] E síðan árið X.

Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hún varð fyrir því tjóni, sem fjallað hefur verið um. Þau einkenni, sem tjónþoli býr við í dag og rekja má til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins eru óþægindi og eymsli yfir hægri mjöðm auk skerts styrks og jafnframt andleg einkenni, en hún er í meðferð hjá geðlækni auk þess að vera á lyfjameðferð.

Af fyrirliggjandi gögnum er ekki að sjá að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi haft áhrif á tekjur tjónþola og er hún enn í fullu starfi. Tjónþoli kveðst þrátt fyrir það hafa skerta starfsgetu en hún notar orlof til að stytta vinnudaga sína. Hún sefur ekki vel vegna andlegra einkenna. Hún er verkjuð og hefur ekki getað sinnt klínískri vinnu, sem á að vera hluti af hennar starfi, en mætir skilningi frá næsta yfirmanni og sinnir því einungis skrifstofustörfum. Að mati Sjúkratrygginga verður að telja að til frambúðar litið, þá sé líklegt út frá eðli einkenna hennar að tjónþoli muni þurfa að minnka við starfshlutfall sitt eða jafnvel láta af störfum fyrr en ella vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Sá hluti skertrar vinnugetu og aflahæfis, sem er að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins verður því metinn til örorku. Það er álit Sjúkratrygginga að varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé réttilega metin 7 %.

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku er stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram koma í töflunni hér að framan. Litið er til meðaltekna tjónþola, að meðtöldu framlagi vinnuveitanda í lífeyrissjóð, síðustu þrjú almanaksárin fyrir sjúklingatryggingaratburð og er upphæðin leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphaf varanlegrar örorku miðast við.“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram skilyrði um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið. Fyrir liggur að kærandi var um X ára þegar tjón vegna sjúklingatryggingaratburðar raungerðist. Eins og rakið er hér að ofan þá er það álit úrskurðarnefndar að kærandi hafi orðið fyrir 25 stiga miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins sem skiptist þannig að 10 stig eru vegna versnunar á stoðkerfiseinkunnum í mjöðm og 15 stig vegna versnunar á geðhag. Gera hefði mátt ráð fyrir að kærandi hefði unnið til 70 ára aldurs hefði ekki komið til sjúklingatryggingaratburðarins en vegna hans er viðbúið að hún þurfi að hverfa frá vinnu og geti vart leitað annarra starfa. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda teljist því vera 15%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda. Varanlegur miski kæranda er ákvarðaður 25 stig og varanleg örorka kæranda 15%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku. Varanlegur miski kæranda er ákvarðaður 25 stig og varanleg örorka kæranda 15%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson