Mál nr. 337/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 337/2026

Fimmtudaginn 11. júní 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. maí 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2026 á umsókn hans um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. febrúar 2026, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2026, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi og að ekki sé heimild til að samþykkja langtímameðferð sem þessa erlendis

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. maí 2026. Með bréfi, dags. 13. maí 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 27. maí 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júní 2026, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar formlegar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar aðallega eftir að því að úrskurðarnefnd felli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, viðurkenni að um sé að ræða brýna nauðsynlega læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi og samþykki greiðsluþátttöku í viðbótarmeðferð með tumor treating fields (TTF´s / Optune GIO) í B vegna glioblastoma multiforme (GBM) heilaæxlis, samhliða hefðbundinni krabbameinslyfjameðferð með temozolamide töflum. Til vara er þess krafist að ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands verði felld úr gildi og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar, með fyrirmælum um hraða afgreiðslu og öflun sérfræðiálits frá aðila með sérþekkingu á meðferð glioblastoma og Optune GIO / Tumor Treating Fields.

Í kæru er greint frá því að um sé að ræða sérhæfða viðbótarmeðferð með Tumor Treating Fields (TTF´s / Optune GIO) sem sé FDA vottað lækningatæki sem notað hafi verið við Glioblastoma multiforme (GBM) heilaæxli síðan 2011, samhliða hefðbundinni krabbameinslyfjameðferð með Temozolamide töflum. Þetta hafi hins vegar aldrei staðið íslenskum sjúklingum með þetta ólæknandi krabbamein til boða. Meðferðin sé víða hluti af verklagsleiðbeiningum við glioblastoma, meðal annars í B. Optune GIO sé óífarandi meðferð, en rafskaut/blöðkur – (e. arrays) séu límdar á sköllótt höfuð og tengdar við flytjanlegt tæki sem sjúklingur beri á sér og veiti rafbylgjur á tiltekinni tíðni sem trufli frumuskiptingu. Þess sé krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að umsókn um greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar verði samþykkt. Jafnframt sé þess sérstaklega óskað að málið sæti flýtimeðferð, enda sé um að ræða brýnt krabbameinsmál þar sem tími sé afgerandi þáttur í mögulegri gagnsemi meðferðar.

Óskað sé eftir að úrskurðarnefndin taki málið til meðferðar svo fljótt sem verða megi. Kærandi sé með ágengt og ólæknandi heilakrabbamein, 4. gráðu glioblastoma multiforme. Í fyrirliggjandi læknisgögnum komi fram að horfur séu almennt slæmar, með meðaltalslifun um 1–2 ár, og að um sé að ræða óskurðtækt, hááhættuæxli þar sem aðeins hafi tekist að fjarlægja hluta æxlisins auk þess sem um sé að ræða bilateral multifocal æxli, IDH-Wild type með ómetýleraðan MGMTprómóter (unmethylated) sem jafnan svari Temozolomide takmarkað.

Kærandi uppfylli allar þær kröfur sem gerðar hafi verið til sjúklinga í EF-14 rannsókninni um meðferðina, þar sem sýnt hafi verið fram á marktæka lengingu lífslíkna hjá sjúklingum í sambærilegri stöðu í stórum gagnreyndum rannsóknum, án þess að skerða heilsutengd lífsgæði. Kærandi sé í ECOG stig 0 (hraustur) ástandi og því í hópi þeirra sem líklegastir séu til að geta nýtt meðferðina með fullnægjandi hætti.

Tíminn vinni þó ekki með sjúklingi í þessu tilviki og versni horfur muni kærandi ekki uppfylla skilyrði meðferðarinnar. Því liggi verulega á afgreiðslu málsins sem nú þegar hafi verið í 2,5 mánuð til afgreiðslu hjá Sjúkratryggingum Íslands. Optune-meðferð sé almennt hugsuð sem viðbótarmeðferð í kjölfar geisla- og lyfjameðferðar og samhliða viðhaldsmeðferð með Temozolomide. Í umsóknargögnum komi fram að meðferðin byrji venjulega um fjórum vikum eftir lok geislameðferðar og standi yfir í takmarkaðan tíma eða þar til sjúkdómsframgangur verður.

Dráttur á afgreiðslu málsins geti því haft bein áhrif á það hvort sjúklingur uppfylli skilyrði fyrir meðferð og hvort hún geti yfir höfuð komið að tilætluðu gagni. Synjun Sjúkratrygginga Íslands eftir rúmlega tveggja mánaða bið hafi þegar valdið verulegri töf í máli þar sem hver vika skipti máli.

Umsókn um greiðsluþátttöku vegna Optune GIO / TTFields-meðferðar í B hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands 15. febrúar 2026. Með umsókninni hafi fylgt ítarleg læknisfræðileg greinargerð þar sem rökstutt hafi verið að meðferðin væri nauðsynleg viðbótarmeðferð vegna glioblastoma multiforme og að hún væri ekki í boði á Íslandi. Jafnframt hafi verið bent á að meðferðin sé stöðluð meðferð í þeim heilbrigðiskerfum sem við helst berum okkur saman við svo sem í Svíþjóð, Bretlandi, Hollandi, Bandaríkjunum, Sviss og mörgum öðrum ríkjum innan ESB.

Í greinargerð læknis komi jafnframt fram að ráðlögð meðferð sé Optune GIO, að meðferðin fari fram við C í D í B, að þörfin sé innan nokkurra vikna og að ekki sé unnt að framkvæma meðferðina hér á landi með aðstoð erlendis frá, þar sem nauðsynlegur stuðningur frá framleiðanda lækningatækisins sé ekki aðgengilegur á Íslandi. Kærandi og krabbameinslæknir hans hafi þegar fengið grænt ljós frá umboðsaðila Optune Gio í B um notkun þess þrátt fyrir búsetu á Íslandi, fáist greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands.

Þrátt fyrir þetta hafi umsókninni verið synjað 27. apríl 2026. Í synjuninni virðist einkum byggt á því að unnt sé að veita meðferð hérlendis, ekki sé um brýna nauðsyn að ræða, að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki heimilað greiðsluþátttöku vegna „langtímameðferðar“ og að meðferð sé fyrir hendi hér á landi.

Kærandi mótmæli þessu og telji ljóst að sú meðferð sem óskað sé eftir greiðsluþátttöku vegna falli undir áðurnefnda 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2018, enda sé bæði brýn nauðsyn að kærandi undirgangist meðferðina og ekki hægt að veita sambærilega meðferð hér á landi, sem sé skiljanlegt sökum smæðar landsins og þeirra sem greinist með þetta æxli árlega, en þessi meðferð sé hluti af verklagsreglum meðal annars í B og ætti að sjálfsögðu að vera það einnig fyrir Íslendinga þó svo meðferðin færi fram ytra.

Að mati kæranda sé það rangt að ekki sé um brýna nauðsyn að ræða. Glioblastoma multiforme sé eitt ágengasta krabbamein sem greinist hjá fullorðnum einstaklingum. Sjúkdómurinn sé bæði ólæknandi og hraðvaxandi, þá séu mjög takmarkaðir meðferðarmöguleika við sjúkdómnum. Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé með óskurðtækt, ólæknandi (4. gráðu) hááhættu glioblastoma multiforme / GBM og að ,,viðbótarmeðferð með TTFields ætti að bjóðast sjúklingum með supratentorialt staðsett GBM, sem ekki sýni klínísk merki um sjúkdómsframgang eftir lok geislameðferðar (upp í 60 Gy) samhliða Temozolomide. Mælt sé með meðferðinni af MTP-ráðinu (þverfaglegt) fyrir sjúklinga með glioblastóm (IDH wild type) og IDH-stökkbreytt Astrocytoma WHO (gráðu 4.)”.

Umrædd meðferð sé einungis í boði versni ástand kæranda ekki. Dráttur á afgreiðslu málsins geti því haft bein áhrif á það hvort sjúklingur uppfylli skilyrði fyrir meðferð og hvort hún geti yfir höfuð komið að tilætluðu gagni.

Þegar sjúklingur standi frammi fyrir ólæknandi og hraðvaxandi krabbameini, þar sem hefðbundin meðferð sé takmörkuð og viðbótarmeðferð erlendis geti samkvæmt fyrirliggjandi gögnum lengt lifun án þess að valda verulegum aukaverkunum, verði að telja að um brýna læknisfræðilega nauðsyn sé að ræða.

Eins og mál kæranda horfi við sé áætlaður líftími hans mjög skammur vegna ágengs og ólæknandi krabbameins. Við slíkar aðstæður verði að telja það brýna nauðsyn í skilningi 23. gr. laga nr. 112/2008 að hann fái raunhæfan kost á aðgangi að alþjóðlega viðurkenndri meðferð sem geti lengt líf hans eða tafið framgang sjúkdómsins. Kærandi geti ekki annað en litið svo á að það sé honum brýn nauðsyn að nýta þá meðferðarmöguleika sem fyrir hendi séu, þegar þeir séu læknisfræðilega rökstuddir, hafi sýnt fram á árangur og séu veittir í nágrannaríki sem Ísland beri sig almennt saman við. Að hafna slíkri meðferð á þeim grundvelli að hefðbundin grunnmeðferð sé til staðar hér á landi feli í sér þrönga túlkun á ákvæðinu sem taki ekki nægilegt mið af raunverulegri stöðu sjúklings, alvarleika sjúkdómsins eða þeim takmarkaða tíma sem hann hafi til að nýta mögulegan meðferðarávinning.

Kærandi mótmæli því sérstaklega að synjun verði réttlætt með vísan til þess að um „langtímameðferð“ sé að ræða.

Optune GIO / TTFields sé ekki almenn, ótímabundin eða ævilöng meðferð. Samkvæmt gögnum málsins sé meðferðin viðbótarmeðferð sem veitt sé samhliða viðhaldsmeðferð eftir geisla- og lyfjameðferð, venjulega í nokkra mánuði eða þar til sjúkdómsframgangur verði. Í umsóknargögnum komi fram að meðferðarlengd sé almennt um 6 mánuðir eða fram að versnun, og að meðalmeðferðarlengd í EF-14 rannsókn hafi verið um 8 mánuðir.

Slík meðferð geti því seint verið talin „langtímameðferð“, en þess þá heldur að samþykkja bæri umsóknina væri um að ræða langtímameðferð við þessu ólæknandi krabbameini. Svo sé hins vegar ekki. Synjun á greiðsluþátttöku á þeim forsendum að þetta sé „langtímameðferð“ taki ekki mið af eðli sjúkdómsins og umræddrar meðferðar og dragi úr líkum kæranda til lengri líftíma. Þegar um sé að ræða glioblastoma, þar sem meðalhorfur séu mjög slæmar og meðferðargluggi stuttur, geti tímabundin nokkurra mánaða viðbótarmeðferð ekki talist langtímameðferð í hefðbundnum skilningi.

Fyrirliggjandi gögn gefi þetta skýrt til kynna og hægt sé að fá enn frekari staðfestingu á þessu erlendis frá. Það sé heimildaskrá í skjalinu „Tillaga eða uppkast af umsókn um Optune“ og þar séu fjöldi heimilda varðandi þetta. Auk þess séu fjölmargir linkar á heimasíður tengdar þessu lækningatæki.

Sjúkratryggingar Íslands virðist byggja á því að meðferð sé fyrir hendi hér á landi. Að mati kæranda feli sú fullyrðing stofnunarinnar í sér nokkuð víðtæka túlkun á því hvað geti talist nauðsynleg aðstoð í skilningi 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og til þess fallin að túlka of þröngt þann rétt til heilbrigðisþjónustu sem sjúklingum sé veittur í ákvæðinu. Vissulega standi sjúklingi til boða hefðbundin staðalmeðferð, þ.e. geisla- og lyfjameðferð með temozolomide. Sú meðferð sé að mati kæranda ekki sambærileg þeirri meðferð sem sótt sé um, Optune GIO / TTFields, meðferð sem ekki sé boðið upp á Íslandi. Erlendis, líkt og hérlendis, sé boðið upp á þessa svokölluðu „standard of care (SOC)“ sem hafi verið óbreytt frá 2005 en víða séu jafnframt viðbótameðferðir líkt og Optune GIO í boði.

Í gögnum málsins komi skýrt fram að Optune GIO sé ekki veitt hér á landi, hvorki sem meðferð né í gegnum innkaupa- eða samningsleiðir, en sé viðurkennd og notuð í heilbrigðiskerfum fjölda annarra EES-ríkja, þar á meðal B.

Það geti því ekki ráðið úrslitum að einhver önnur meðferð sé til staðar hér á landi, ef sú meðferð sem sótt sé um sé sérhæfð, viðurkennd viðbótarmeðferð sem ekki sé aðgengileg innan íslenska heilbrigðiskerfisins og sé læknisfræðilega rökstudd í þessu tilviki.

Optune GIO / TTFields sé ekki tilraunameðferð í þeim skilningi að hún sé órannsökuð eða án viðurkenningar. Í læknisfræðilegri greinargerð komi fram að meðferðin sé CE-merkt lækningatæki og viðurkennd FDA vottuð viðbótarmeðferð við glioblastoma í mörgum löndum, meðal annars Svíþjóð, Þýskalandi, Bretlandi, Bandaríkjunum og Sviss.

Í gögnum málsins komi einnig fram að í B sé TTFields staðalmeðferð samkvæmt leiðbeiningum og að mælt sé með meðferðinni fyrir sjúklinga með supratentorial glioblastoma sem ekki sýni klínísk merki um framgang eftir lok geisla- og lyfjameðferðar.

Kærandi uppfylli samkvæmt greinargerð læknis þau meginskilyrði sem þar séu talin skipta máli: hann sé almennt hraustur, ECOG 0, með supratentorial sjúkdóm, einkennalítill, með góðan fjölskyldustuðning og fær um að nota tækið á þeim tíma sólarhrings sem meðferðin krefjist.

Í fyrirliggjandi gögnum sé ítarlega rakið að Optune (Tumor Treating Fields, TTFields) hafi sýnt fram á ávinning hjá sjúklingum með nýgreint glioblastoma þegar meðferðinni sé bætt við staðalmeðferð. Í stórri slembirannsókn (EF-14) hafi staðalmeðferð (geislameðferð og Temozolomide) verið borin saman við staðalmeðferð auk TTFields. Niðurstöðurnar hafi sýnt marktækan ávinning fyrir þann hóp sem hafi fengið Optune, bæði hvað varði seinkun á sjúkdómsframvindu og lengingu heildarlifunar óháð MGMT-stöðu (Stupp o.fl., 2015; Stupp o.fl., 2017).

TTFields sé ekki kerfisbundin lyfjameðferð. Aukaverkanir vegna hennar séu aðallega staðbundin húðerting undir rafskautum, sem séu yfirleitt meðhöndlanlegar. Þá sé bent á að eiginkona kæranda sé […].

Meðferðin sé því bæði læknisfræðilega rökstudd og hlutfallslega áhættulítil miðað við alvarleika sjúkdómsins og hugsanlegan ávinning.

Ekki verði séð að framkvæmd meðferðarinnar sé óraunhæf. Þvert á móti liggi fyrir upplýsingar frá E í B um að þjónusta íslenskan sjúkling sé möguleg, að því gefnu að samþykki liggi fyrir. Þar komi fram að sjúklingur og aðstandandi fái kennslu á búnaðinn, að meðferð hefjist eftir uppsetningu, að eftirfylgd fari fram með reglulegum samskiptum í fjarfundi og að notkunargögnum sé hlaðið niður á 4–6 vikna fresti.

Þá komi fram að sjúklingur þurfi […] afhendingarheimilisfang fyrir búnað og birgðir, sem sé fyrir hendi í þessu máli.

Málið snúist því ekki um óljósa eða óframkvæmanlega meðferð, heldur viðurkennda meðferð sem sé til staðar í B og hægt sé að veita sjúklingi fáist greiðsluþátttaka og samþykki.

Kærandi geri einnig alvarlegar athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands. Umsókn hafi verið send 15. febrúar 2026 en niðurstaða hafi ekki legið fyrir fyrr en 27. apríl 2026. Um sé að ræða rúmlega tveggja mánaða bið í máli sem snúi að hraðvaxandi og ólæknandi krabbameini.

Frá því að umsókn hafi verið send inn hafi ekkert heyrst frá Sjúkratryggingum Íslands fyrr en 22. apríl 2026 þegar eiginkona kæranda hafi loks náð í þjónustufulltrúa Sjúkratrygginga Íslands eftir að hafa beðið á línunni í þrjár klukkustundir. Þjónustufulltrúinn hafi rætt við þann sem hafi haft umsjón með umsókninni, F, á meðan eiginkonan hafi beðið á línunni. Þá hafi fengist þær upplýsingar að þau væru að bíða eftir sérfræðiáliti frá Landspítalanum. Eiginkonan hafi ekki fengið að ræða við F en hún hafi beðið um að fá tölvupóst frá honum, sem hún fékk sama dag með sömu upplýsingum, þ.e. að þau hefðu ítrekað óskað eftir svari spítalans án árangurs. Eiginkonan hafi svarað og sagt eins og er, að það sé enginn krabbmeinslæknir hérlendis sem sérhæfi sig í heilakrabbameini og að þetta heilakrabbameinsteymi hafi nýtekið til starfa (fyrir um 2 mánuðum síðan) eftir að sú sem hafi verið áður með það hafi viljað út úr því, enda meira sérhæfð í brjóstakrabbameinum. Þau sem hafi tekið við séu öll meira að sinna annars konar krabbameinum; einn lungna, ein mergfrumu og sú þriðja meltingar. Eiginkonan hafi nefnt að það væri trúlega heillavænlegra að heyra í lækni kæranda, sem þekkti til og hefði einnig verið í sambandi við aðila þessu tengdu í B. Ekkert svar hafi borist fyrr en fimm dögum síðar. Það svar hafi verið sú synjun sem hafi verið kærð. Samkvæmt kæranda hafi það verið staðfest af nefndarmanni að endanleg niðurstaða um synjun hafi verið tekin án þess að álits hafi verið aflað. Í 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segi að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægilega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Hér verði ekki séð að umræddri reglu hafi verið fylgt eftir. Einnig sé gerð krafa um að skýra aðila frá því sé fyrirsjáanlegt að afgreiðsla máls muni tefjast af einhverjum ástæðum, sbr. 9. gr. sömu laga. Kærandi hafi ekki verið tjáð um drátt á máli.

Umrædd bið eftir niðurstöðu sé sérstaklega íþyngjandi þegar meðferðargluggi sé þröngur og þegar meðferðin eigi helst að hefjast fljótlega eftir lok fyrstu meðferðar. Meðferð vegna Optune sé almennt hugsuð að lokinni fyrstu geisla- og lyfjameðferð og samhliða viðhaldsmeðferð með Temozolomide.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki lagt nægilega ríka áherslu á að rannsaka málið til hlítar eða aflað sér fullnægjandi sérfræðilegs mats áður en að umsókninni hafi verið synjað, né tekið inn í myndina þörfina á hraðri málsmeðferð í ljósi eðli málsins. Í máli af þessu tagi, þar sem ekki sé starfandi sérhæfður neuro-oncologist hér á landi og þar sem meðferðin sé viðurkennd í B, hefði verið eðlilegt að afla sérfræðilegs álits frá þeim aðilum sem hafi raunverulega sérþekkingu á meðferð glioblastoma og notkun Optune.

Það sé afstaða kæranda að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands feli í sér ranga og of þrönga túlkun á 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Ákvæðið eigi að tryggja sjúkratryggðum einstaklingum aðgang að alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis þegar þeim sé brýn nauðsyn á slíkri meðferð og ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Við túlkun ákvæðisins verði að líta til verndartilgangs þess, eðlis sjúkdómsins, horfa sjúklings og þess hvort sú meðferð sem læknisfræðilega eigi við sé raunverulega aðgengileg á Íslandi. Túlkun Sjúkratrygginga Íslands, sem virðist byggja á því að hefðbundin grunnmeðferð við glioblastoma sé í boði hérlendis og því séu skilyrði ákvæðisins ekki uppfyllt, sé að mati kæranda of þröng og sjúklingnum í óhag.

Kærandi telji að brýn nauðsyn sé ótvírætt til staðar í málinu. Kærandi sé með ágengt og ólæknandi heilakrabbamein þar sem meðferðargluggi sé þröngur og tími skipti verulegu máli. Í slíkum aðstæðum verði að telja það brýna nauðsyn að sjúklingur fái raunhæfan aðgang að viðurkenndri meðferð sem geti lengt líf hans, tafið framgang sjúkdómsins eða bætt lífshorfur hans. Brýn nauðsyn geti ekki aðeins átt við þegar engin meðferð sé í boði, heldur einnig þegar sú sérhæfða viðbótarmeðferð sem læknisfræðilega sé talin réttmæt og nauðsynleg sé ekki aðgengileg hér á landi.

Sú meðferð sem sótt sé um, Optune GIO / Tumor Treating Fields, sé ekki í boði á Íslandi. Hér á landi standi sjúklingi aðeins til boða hefðbundin staðalmeðferð, þ.e. skurðaðgerð eftir því sem unnt sé, geislameðferð og temozolomide. Í tilviki kæranda séu þessir meðferðarmöguleikar verulega takmarkaðir þar sem æxlið hafi aðeins verið fjarlægt að hluta og sjúkdómurinn sé þess eðlis að horfur séu mjög slæmar. Optune GIO / Tumor Treating Fields sé hins vegar alþjóðlega viðurkennd viðbótarmeðferð sem sé veitt í öðrum ríkjum, þar á meðal B, en sé ekki veitt hér á landi. Það að einhver almenn meðferð sé í boði á Íslandi jafngildi því ekki að sambærileg eða fullnægjandi meðferð sé í boði hér.

Þá telji kærandi að ekki hafi verið gætt nægilega að rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar við meðferð málsins. Í máli sem varði alvarlegt, ólæknandi og hraðvaxandi krabbamein hafi Sjúkratryggingum Íslands borið að tryggja að málið væri nægilega upplýst áður en ákvörðun hafi verið tekin. Sérstaklega hefði þurft að afla fullnægjandi sérfræðilegs mats á eðli meðferðarinnar, stöðu sjúklings, brýnni þörf hans og því hvort sambærileg meðferð væri í raun í boði hér á landi. Kærandi telji að það hafi ekki verið gert með fullnægjandi hætti, enda virðist niðurstaðan byggja á almennri og þröngri afstöðu fremur en einstaklingsbundnu mati á aðstæðum kæranda.

Staða kæranda sé mjög alvarleg. Kærandi sé með ólæknandi og ágengt glioblastoma, þar sem áætlaður líftími sé skammur og meðferðarmöguleikar takmarkaðir. Hann sé þó enn í þeirri stöðu að geta hugsanlega notið gagns af meðferðinni, meðal annars þar sem hann sé almennt hraustur, með góða færni og uppfylli kröfur meðferðar. Þetta undirstriki mikilvægi þess að ákvörðun verði tekin án frekari tafa.

Sé meðferðin veitt fái kærandi raunhæfan möguleika á að nýta alþjóðlega viðurkennda viðbótarmeðferð sem hafi sýnt fram á árangur við að lengja lifun og tefja sjúkdómsframgang hjá sjúklingum með sambærilegan sjúkdóm. Sé meðferðin ekki veitt standi hann hins vegar aðeins eftir með þá staðalmeðferð sem þegar sé í boði hér á landi, þrátt fyrir að hún sé takmörkuð í hans tilviki og þrátt fyrir að umrædd viðbótarmeðferð sé aðgengileg í nágrannaríki. Afleiðing synjunar geti því orðið sú að hann missi af þeim stutta meðferðarglugga sem sé til staðar og þar með raunhæfum möguleika á meðferð sem gæti haft þýðingu fyrir lífslíkur hans og lífsgæði.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. apríl 2026, vegna umsóknar kæranda um læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi.

Þann 16. febrúar 2026 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn, dags. 15. febrúar 2026, þar sem óskað hafi verið eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis, þ.e. Optune Gio. Í umsókninni hafi komið fram að kærandi hafi nýlega greinst með óskurðtækt, ólæknandi, fjórða stigs, hááhættu Glioblastoma Multiforme. Hluti æxlisins hafi verið fjarlægður þann 5. desember 2025. Eftir aðgerð hafi kærandi fengið steralyf, dexamethason, til að draga úr bjúgmyndun. Við lok þeirrar meðferðar hafi hann fengið flogakast og hafi því misst ökuréttindi, að minnsta kosti tímabundið. Framkvæmd hafi verið segulómun af höfði í byrjun janúarmánaðar 2026 sem hafi sýnt áframhaldandi sjúkdómsvirkni. Kærandi hafi því byrjað í hefðbundinni krabbameinslyfjameðferð.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2026, hafi greiðsluþátttöku verið synjað á grundvelli þess að umsóknin hafi ekki uppfyllt skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008, þar sem meðferð við sjúkdómnum, sé í boði hér á landi, en jafnframt sé ekki til staðar heimild fyrir Sjúkratryggingar Íslands að samþykkja greiðsluþátttöku í langtímameðferð erlendis. Sú ákvörðun stofnunarinnar hafi nú verið kærð.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2026, segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 15.02.2026 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis. Umsóknin var tekin fyrir á fundi Siglinganefndar. Samkvæmt umsókn, undirritaðri af G lækni, var sótt um krabbameinslyfjameðferð.

23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar:

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi.

Er það álit Sjúkratrygginga að unnt sé að veita umsækjanda nauðsynlega aðstoð hér á landi og að ekki sé heimild til að samþykkja langtímameðferð, sem þessa, erlendis. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga 5. nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.“

Með hliðsjón af 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferð erlendis þegar sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, þegar ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þá ákvarði Sjúkratryggingar Íslands hvort skilyrði 1. mgr. séu fyrir hendi, sbr. 3. mgr. 23. gr. sömu laga. Hver og ein umsókn sem berist stofnuninni sé þannig skoðuð af sérfræðihóp, sem skipaður sé á grundvelli 8. gr. sömu laga. Sérfræðihópurinn, þ.e. siglinganefndin, meti hvort skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. séu uppfyllt, þ. á m. hvort meðferðin sem um ræði sé brýn læknismeðferð, hvort hún sé alþjóðlega viðurkennd og hvort unnt sé að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Þá sé jafnframt skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast ljúki á skömmum tíma og vari í hæsta lagi örfáa mánuði. Þá sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Reglugerð þessi sé sett með stoð í 4. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé unnt að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi. Eins og fram komi í kæru hafi kærandi farið í aðgerð á Landspítalanum þar sem tekist hafi að fjarlægja hluta æxlisins. Kærandi hafi síðan fengið geislameðferð og lyfjameðferð með Temozolomide í framhaldi og sé því sú meðferð sem hann sæki um viðbótarmeðferð og meðferð sem veitt sé samhliða viðhaldsmeðferð með Temozolomide.

Þá sé í reglugerð nr. 712/2010 kveðið á um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi svo að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Þá segi þar jafnframt að það sé skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast ljúki á skömmum tíma og vari í hæsta lagi örfáa mánuði, í alvarlegustu tilvikunum. Þannig sé ekki heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma. Lengsta meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í, með hliðsjón af 3. gr. reglugerðarinnar, sé 12 vikna stofnfrumumeðferð þar sem sjúklingur sé inniliggjandi og til eftirlits á sjúkrahúsi þar til hann hafi náð blóðgildum sem nauðsynleg séu til þess að hann geti farið í flug aftur til Íslands. Eins og fram komi í kæru sé meðferðarlengd þeirrar meðferðar sem sótt sé um almennt um sex mánuðir, en geti þó orðið átta mánuðir, sem verði að teljast langtímameðferð eða meðferð sem vari lengur en gert sé ráð fyrir í 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Þá komi fram í gögnum málsins, þ.e. í svari frá E, sem sé framleiðandi búnaðarins, að kærandi þurfi að koma á fjögurra til sex vikna fresti til aflestrar á búnaði og þeim upplýsingum sé svo komið áfram til meðferðaraðila á sjúkrahúsi í D. Til viðbótar við tímalengd meðferðar sé því einnig um að ræða endurtekið eftirlit vegna meðferðar.

Í kæru sé sett út á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og lengd hennar sem hafi verið um tveir og hálfur mánuður. Umsókn hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. febrúar 2026 og hafi málið verið tekið fyrir á fyrsta fundi siglinganefndar eftir að umsókn hafi borist stofnuninni, þann 3. mars 2026. Umsókn kæranda hafi verið tekin fyrir og ákveðið hafi verið að leita til Landspítalans eftir áliti fagteymis sérfræðilækna sem fjalli um CNS, á þeirri meðferð sem sótt hafi verið um; hvort hún hafi verið rædd á samráðsfundum krabbameinslækna sem komi að meðferð sjúklinga með sjúkdóminn Glioblastoma multiforme og þá hvaða afstöðu fagteymið hafi til meðferðarinnar og hafi umsókn kæranda því verið frestað. Þann 27. apríl 2026 hafi engin svör borist frá Landspítala þrátt fyrir ítrekanir og því hafi verið ákveðið, eftir nánari skoðun, að ekki væri rétt að tefja afgreiðslu málsins og að rétt væri að afgreiða umsókn kæranda á grundvelli þeirra gagna sem hafi legið fyrir og þeirri umræðu sem fram hafi farið á umræddum siglinganefndarfundi. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, hafi því verið sú að ekki væri til staðar heimild til handa stofnuninni til þess að samþykkja umsókn kæranda, sbr. rökstuðning hér að framan. Svar frá teymi sérfræðilækna á Landspítalanum hafi síðan borist svo með tölvupósti þann 11. maí 2026. Þar komi fram að þeir krabbameinslæknar á Landspítalanum sem sinni meðferð sjúklinga með æxli í miðtaugakerfi hafi almenna þekkingu á TTF-meðferð og hún hafi verið rædd á sameiginlegum fundi krabbameinslækna. Þeir þekki meðferðina, hennar sé getið í NCCN leiðbeiningum og hún sé þar tilgreind sem mögulegur hluti af fyrstu línu meðferð við því krabbameini sem kærandi hafi greinst með. Þá hafi komið fram að TTF meðferð hafi hlotið markaðsleyfi hjá EMA og FDA. Meðferðin sé þó háð sértækum búnaði, innviðum og þjálfun sem eingöngu séu veitt á vegum framleiðandans, Optune Gio. Meðferðin sé samþykkt af heilbrigðisyfirvöldum í Svíþjóð en virðist ekki vera samþykkt af heilbrigðisyfirvöldum í Noregi eða Danmörku og ekki standi til til að innleiða meðferðina hér á landi. Meðferðin sé þannig ekki í almennri notkun um allan heim þó hún bjóðist í einhverjum löndum. Álit þetta renni þannig frekari stoðum undir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2026, þ.e. að um sé að ræða langtíma viðbótameðferð við þá meðferð sem kæranda standi til boða hér á landi.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2026, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2026 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis með þeim rökum að unnt væri að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi og að ekki væri heimild til að samþykkja langtímameðferð erlendis.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Í 23. laganna segir að ef sjúkratryggðum er brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi greiði sjúkratryggingar kostnað við m.a. meðferðina. Í 2. málsl. 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum.“

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við Glioblastoma Multiforme heilaæxli. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna sérhæfðrar viðbótarmeðferðar með tumor treating fields (TTF´s / Optune GIO) í B. Í umsókn, ritaðri af G, yfirlækni lyflækninga á H, dags. 15. febrúar 2026, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„A er X ára gamall hraustur maður sem nýlega greindist með óskurðtækt, ólæknandi (stig 4) há áhættu gllioblastoma multiforme / GBM sem var fjarlægt að (litlum) hluta 05/12 s.l. Eftir það þurfti hann nokkurn tíma til að jafna sig og fékk dexamethason vegna heilsbjúgs. Við lok þeirrar meðferðar fékk hann flogakast og má ekki stýra ökutæki næstu misseri. Vegna þessa var fengið nýtt MRI af höfði í byrjun janúar og sýndi það áframhaldandi sjúkdómsvirkni. Hann byrjaði svo 6 vikna geisla og krabbameinslyfjameðferð (með daglega temozolamide töflum) 14/01/2026 og að henni lokinni mun hann hefja mánaðarlegar krabbameinslyfjameðferðir, temozolamide í 5 daga á 4 vikna fresti, í a.m.k. 6 mánuði.

Hann hefur óskað eftir því að þeirri meðferð verði stýrt af krabbameinslæknum H.

Horfur eru almennt slæmar (meðaltali 1 – 2 ár). Ástand A telst vera ECOG stig 0 (hraustur).“

Í greinargerð með umsókninni segir meðal annars svo:

„Stutt samantekt:

Ofangreind meðferð er ekki í boði á Íslandi en telst viðurkennd viðbótarmeðferð við glioblastoma multiforme (GBM) í mörgum öðrum löndum (m.a. Sviss, Þýskaland, UK, USA, Svíþjóð) og hefur sýnt fram á marktæka lengingu lífs og betri lífslíkna hjá sjúklingum með mismunandi undirgerðir GBM og í sambærilegri stöðu og A, samkvæmt ýmsum vísindarannsóknum (sjá tilvísanir hér að neðan). Nýleg samantekt undirstrikar jafnframt að TTF´s / Optune meðferð geti lengt lifun án þess að skerða heilsutengd lífsgæði og að árangur tengist notkunartíma/meðferðarheldni (dose–respons) sem er best hjá ungum karlmönnum (þola best að vera með tækið eins og til er ætlast > 18klst á sólahring).

Lýsing á TTF´s / Optune GIO:

Optune er lækningatækjabúnaður sem veitir svokölluð Tumor Treating Fields (TTFields), þ.e. rafsegulsvið á tiltekinni tíðni sem trufla frumuskiptingu krabbameinsfrumna og getur þannig hamlað æxlisvexti. Meðferðin er óífarandi og fer fram með því að rafskautsplötur (arrays) eru límdar á sköllótta höfuðhúð og tengdar við flytjanlegt tæki sem sjúklingur ber á sér stærsta hluta sólahringsins allan meðferðartímann.

[…]

Varðandi hefðbundna meðferð glioblastoma multiforme (GBM):

Meðferð við GBM hefur lengi verið að mestu óbreytt s.l. 2 áratugi. Þó hafa orðið framfariri í skurðtækni og myndgreiningu og þá má greina ýmsar undirgerðir GBM. Þrátt fyrir þessar framfarir hefur meðferð ekki breyst að neinu leiti frá því að Roger Stupp birti vísindagrein sína um árangur þess að bæta temozolamide við hefðbundna geislameðferð hjá GBM sjúklingum.

[…]

Meðferðin felst í:

-      Skurðaðgerð eða debulking (eða sýnatöku ef skurðaðgerð er ekki talin fýsileg).

-      Geisla og krabbameinslyfjameðferð með temozolamide (daglega á virkum                       dögum) í 6 vikur.

-      Adjuvant krabbameinslyfjameðferð með temozolamide töflum í 5 daga samfellt á           4ra vikna fresti.

Varðandi OPTUNE GIO

Meðferð í B:

1)    Upplýsingar frá meðferðaraðilum í I (frá Í heila- og taugaskurðlækni):

TTF er standard medferd í B skv nationell guidelines og bydst í öllum regionum.

[…]

Viðbótarmeðferð með TTFields ætti að bjóðast sjúklingum með supratentorialt staðsett GBM, sem ekki sýna klínísk merki um sjúkdómsframgang eftir lok geislameðferðar (upp í 60 Gy) samhliða temósólómíði. Meðferðin er mælt með af MTP-ráðinu (þverfaglegt) fyrir sjúklinga með glioblastóm (IDH wt) og IDH-stökkbreytt astrocytoma WHO gráðu 4.)

[…]

Meðferðarlengd:

Meðferð með Optune er samhliða adjuvant krabbameinslyfjameðferð sem byrjar venjulega um 4 vikum eftir lok geislameðferðar og varir í um 6 mánuði eða fram að sjúkdómsversnun.

Meðal meðferðarlengd í EF-14 rannsókn var um 8 mánuðir.

[…]

Niðurstöður ofangreindrar rannsóknar sýna að sjúklingar sem undirgengust Optune meðferð samhliða hefðbundinni meðferð svöruðu lengur en annars hefði verið. Horfur eru almennt slæmar og ávinningur af Optune því t.t.l. lítill en hlutfallslega mikill og vegna slæmra væntinga um lifun er allur ávinningur mög dýrmætur.

Ávinningur var í öllum undirgerðum GBM; einnig IDHwt og MGMT unmethylated

[…]

Samantekið; helstu rök með meðferð:

A uppfyllir allar þá kröfur sem gerðar voru til sjúklinga í EF-14 rannsókninni.

-      Hann er almennt hraustur; ECOG performance status 0

-      Engin líkamleg né vitræn skerðing

-      Einkennalítill

-      Sjúkdómur er supratentorialt (þ.e. ekki í heilastofni)

-      Það eru eingin einkenni sem benda til sjúkdómsversnunar núna þegar langt er liðið á      fyrsta kafla meðferðarinnar (geisla- og lyfjameðferð).

-      A þekkir þær kröfur sem gerðar eru til notkunar meðferðar með TTF´s; þ.e.         höfuðrakstur, góð umhirða og notkun > 18 klst á dag.

-      A nýtur góðs stuðnings innan fjölskyldu

A uppfyllir fullkomlega ábendingu fyrir OPTUNE GIO meðferð samkvæmt skráningu.

Optune GIO er CE-merkt lækningatæki.

Optune GIO er viðurkennd viðbótarmeðferð samhliða staðlaðri meðferð bið GBM.

Optune GIO er talin vera söðluð meðferð í þeim heilbrigðiskerfum sem við helst berum. okkur saman við (Svíþjóð, UK, USA) og mörgum annarra EES-ríkja.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að læknismeðferð við ágengu heilaæxli, eins kærandi glímir við, er erfið og vandasöm. Óskað er eftir að samþykkt verði að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir meðferð sem er í boði í B. Ljóst er af gögnum málsins að kærandi hefur notið meðferðar við sjúkdómi sínum hér á landi og hefur m.a. verið meðhöndlaður með geislum og lyfjum. Kæmi sú meðferð sem óskað er eftir að sjúkratryggingar greiði í viðbót við hana.

Í gögnum málsins liggur fyrir álit frá teymi sérfræðilækna á Landspítala sem Sjúkratryggingar Íslands öfluðu. Þar kemur meðal annars fram að meðferð með tumor treating fields (TTF´s / Optune GIO) sé ekki í almennri notkun um allan heim þó hún bjóðist í einhverjum löndum. Meðferðin sé hvorki í boði í Danmörku né Noregi og ekki standi til að innleiða hana hérlendis. Þannig er ljóst að umrædd meðferð er almennt ekki hluti af meðferð á Íslandi.

Meginregla laga um sjúkratryggingar er að sjúkratryggðir njóti meðferðar á Íslandi. Í 23. gr. laganna er gerð undantekning frá þeirri meginreglu og ber að túlka hana þröngt. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna læknismeðferðar erlendis er bundin ákveðnum skilyrðum samkvæmt m.a. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Aðeins í þeim tilvikum sem ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Meðferð verður ekki ávallt talin nauðsynleg í skilningi laganna þótt hún kunni að skila eitthvað betri árangri en sú meðferð sem er talin sjúklingi nauðsynleg.

Af gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki annað ráðið en að fullnægjandi læknismeðferð sé í boði hér á landi fyrir kæranda og því ekki hægt að líta svo á að brýn nauðsyn sé á viðbótarmeðferð erlendis í skilningi laganna. Þá liggur fyrir að meðferðin sem óskað er eftir tekur um sex til átta mánuði, með eftirliti á 4-6 vikna fresti meðan meðferð varir. Ljóst er því að um langtímameðferð í skilningi reglugerðar nr. 712/2010 er að ræða.

Úrskurðarnefndin telur því með vísan til framangreinds að skilyrði 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um að brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og skilyrði 2. málsl. 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 um að meðferð ljúki á skömmum tíma og vari í hæsta lagi í örfáa mánuði séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í B.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Kári Gunndórsson