Mál nr. 348/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 348/2026

Fimmtudaginn 11. júní 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 14. maí 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. janúar 2026 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna slyss þann X. Með bréfi, dags. 21. janúar 2026, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeim grundvelli að ekki yrði ráðið að um skyndilegt óvænt atvik hafi verið að ræða heldur stafi einkenni kæranda af innri verkan. Umrætt tilvik teldist því ekki slys í skilningi slysatryggingalaga og skilyrði til greiðslu bóta því ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2026. Með bréfi, dags. 28. maí 2026, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru segir að hann telji slys sitt í heimahúsi sem hafi átt sér stað þann X vera slys við heimilisstörf sem hann telji vera undir lögum nr. 45/2015. Með vísan til 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 óski hann eftir formlegum, skriflegum rökstuðningi fyrir þessari ákvörðun.

Í rökstuðningnum óski hann sérstaklega eftir því að fram komi hvaða lagasjónarmið og reglur liggi til grundvallar höfnuninni og hvaða staðreyndir málsins hafi verið afgerandi fyrir niðurstöðuna.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. janúar 2026 um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga

Fram kemur í 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga að ákvæði laga um sjúkratryggingar gildi um meðal annars um stjórnsýslukærur. Í 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, segir að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt III. kafla sé heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 2. mgr. 36. laga nr. 112/2008 og 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra vera skrifleg og berast úrskurðarnefndinni innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og 23 dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. janúar 2026, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2026. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 21. janúar 2026 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2026, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Engar skýringar bárust frá kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson