Mál nr.145/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 145/2026

Fimmtudaginn 11. júní 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 24. febrúar 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 14. janúar 2026 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. október 2025, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. janúar 2026, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þar sem unnt væri að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi. Umsóknin var hins vegar samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, þannig að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. febrúar 2026. Með bréfi, dags. 26. febrúar 2026, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. apríl 2026. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. janúar 2026.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fengið synjun frá Sjúkratryggingum Íslands og ástæðan væri að þjónusta sé fyrir hendi hér á landi en í sömu viku hafi kærandi hitt C lækni á Landspítala og hann hafi tjáð kæranda að hér væri hvorki þekking né tæki til að meðhöndla taugaskemmdir hennar og D læknir hafi verið sammála því. Svo þjónustan sé ekki fyrir hendi og þurfi kærandi að leita til annars lands og verið sé að vinna í því þar sem kærandi  þurfi að fara út þar sem þekking sé.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. janúar 2026, vegna umsóknar um greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 07.10.2025 vegna læknismeðferðar sjúklings erlendis. Umsóknin var tekin fyrir á fundi Siglinganefndar. Samkvæmt umsókn, undirritaðri af D lækni, var sótt um að komast í rannsóknir í B vegna grindvarbotnsverkja. Umsókn var synjað á grundvelli brýnnar meðferðar en samþykkt á grundvelli heilbrigðisþjónustu yfir landamæri.

23. gr. laga nr. 112/2008 – umsókn vegna brýnnar meðferðar:

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjallar um læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu á það við þegar um er að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við læknismeðferðina enda hafi umsóknin verið samþykkt áður en þjónustan er veitt.

Er það álit Sjúkratrygginga að unnt sé að veita umsækjanda nauðsynlega aðstoð hér á landi. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er því ekki heimil. Í ljósi þess er umsókn um greiðsluþátttöku erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 synjað.

23. gr. a. laga nr. 112/2008 – heilbrigðisþjónusta yfir landamæri:

Umsóknin er samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins sem hægt er að veita hér á landi en sótt yfir landamæri. Samþykkt er að Sjúkratryggingar endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Þá er vakin athygli á að Sjúkratryggingar taka ekki þátt í ferðakostnaði eða kostnaði vegna uppihalds þegar um meðferðir á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er að ræða. Verði meðferð fengin innan annars aðildarríkis EES-samningsins er þér bent á að senda inn umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Með umsókninni skulu fylgja greiðslukvittanir fyrir útlögðum kostnaði vegna veittrar heilbrigðisþjónustu og sundurliðaðir reikningar á ensku sem tilgreina veitta þjónustu.“

Kærandi sé X ára gömul kona sem hafi byrjað að hafa verki í grindarholi og þvagretention og hafi farið til þvagfæraskurðlæknis í desember 2024. Kærandi tæmi þvagblöðru með aftöppun og sé háð því. Hún hafi fyrri sögu um svæsnar þvagfærasýkingar sem hafi verið meðhöndlaðar með sýklalyfjum. Þrátt fyrir þessa meðferð hafi verknum ekki linnt. Samkvæmt gögnum málsins sé kærandi það illa haldin að hún sé alveg óvinnufær og eigi erfitt með að sitja. Á barnsaldri hafi kærandi farið í aðgerð vegna „sacral dimple“, hafi fengið endurteknar blöðrubólgur, cystitis cystica og farið í endurteknar svæfingar á barns- og táningsaldri með innhellingum í blöðru. Síðan hafi hún átt tiltölulega eðlilega sögu frá þvag- og kynfærum. Kærandi hafi eignast X, ekki farið í aðgerðir á kynfærum eða grindarbotni. Hún hafi þó kvartað um treg þvaglát og þá forðist kærandi lengri gönguferðir og fjallgöngur. Það hafi verið framkvæmd ítarleg uppvinnsla, þ.m.t. blöðruspeglun, tölvusneiðmynd af kviðarholi, segulómun af kviðarholi og segulómun af mænu. Þessar rannsóknir hafi ekki sýnt pathologiu aðra en venus congestion syndrome vinstra megin. Í samráði við kvensjúkdómalækna hafi verið reynt eftirfarandi inngrip án árangurs: grindarbotnsjúkraþjálfun, gabapentin, pudental taugablock og embolisering á venum í grindarbotni umhverfis leg. Sótt hafi verið um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til að senda kæranda í frekari rannsóknir hjá sérhæfðri grindarbotnsverkjaklíník í B til að meta hvort þeim hafi yfirsést einhverjar greiningar og meðferðarmöguleikar, þ.e. sótt sé um annað álit erlendis.

Að mati Sjúkratrygginga sé unnt að veita kæranda þjónustu hér á landi og því ekki heimild til greiðsluþátttöku á grundvelli brýnnar meðferðar erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Umsókn um greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 hafi því synjað.

Umsóknin hafi aftur á móti verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu yfir landamæri innan EES. Samþykkt hafi verið að greiða kostnað af þjónustunni við að fá annað álit líkt og hún hefði verið veitt hér á landi.

Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. janúar 2026 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis með þeim rökum að unnt væri að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi og því væri ekki heimild á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar til að taka þátt í kostnaði en samþykkt væri að endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016, enda væri þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða hér á landi.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við verki í grindarholi og þvagretention. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna rannsókna og mats hjá sérhæfðri grindarbotnsverkjaklíník í B til þess að meta hvort íslenskum læknum hafi yfirsést einhverjar greiningar og meðferðarmöguleikar. Í læknabréfi sem fylgdi umsókn, rituðu af E þvagfæraskurðlækni, dags. 7. október 2025, segir svo:

„A er X ára gömul kona sem að leitar til mín upphaflega í desember 2024, það er fyrir 10 mánuðum, með verki í grindarholi og þvagretention. Reynist ekki geta tæmt blöðru og hefur lært aftöppun og verið háð því. Var jafnan með svæsna þvagfærasýkingu sem var meðhöndluð með sýklalyfjum. Þrátt fyrir að hafa gert aftöppun og verið meðhöndluð við sýkingu, hefur verknum ekki linnt. Hann er nú á því stigi að hún er óvinnufær og á erfitt með að sitja og er því mikið fyrir lögst. Hún er því sjúkraskrifuð úr vinnu og að óbreyttu getur hún ekki starfað.

Forsaga málsins er að á barnsaldri var hún greind með sacral dimple og fór í aðgerð þar á. Þá var hún með endurteknar cystitis cystica og fór í endurteknar svæfingar á barn- og táningsaldri með innhellingum í blöðru. Hún hefur síðan átt tiltölulega eðlilega sögu frá þvag- og kynfærum, þ.e.a.s. hún hefur eignast […]. Hún hefur ekki farið í aðgerðir á kvenlíffærum eða grindarbotni. Hún hefur þó kvartað um treg þvaglát og tjáð mér að hún hafi forðast hluti eins og fjallgöngur og lengri gönguferðir þar sem að erfitt hefur verið að losa hana við þvag.

Verkurinn hefur hins vegar einungis verið síðan í desember í fyrra. Ég hef framkvæmt ítarlega uppvinnslu, þ.m.t. blöðruspeglun, tölvusneiðmynd af kviðarholi, segulómun af kviðarholi, segulómun af mænu. Þessar rannnsóknir hafa ekki sýnt pathologiu aðra en venous congestion syndrome vinstra megin. Í samráði við F kvensjúkdómalækni og G kvensjúkdómalækni hef ég reynt eftirfarandi inngrip án árangurs:

Nr. 1: Grindarbotnsjúkraþjálfun. Mat grindarbotnssjúkraþjálfara er að einkenni stafi ekki af auknum tonus í grindarbotni.

Nr. 2: Gabapentin. Ekki náði að fá bót af einkennum þar vegna svima og óstöðugleika á fótum sem aukaverkun.

Nr. 3. Pudental taugablock hjá H á verkjateymi sem ekki hefur skilað ávinningi.

Nr. 4. Emboliseringu á venum í grindarbotni umhverfis leg sem grunað er sem venous congestion syndrome án árangurs.

Þrátt fyrir öll þessi inngrip og eins og áður sagði, aftappanir og meðhöndlun á þvagfærasýkingu, hefur verkurinn á engan hátt skánað. Ég get ekki fundið aðrar skýringar en ofan er lýst við hennar verk. Ég óttast að í núverandi ástandi stefnir hún í örorku og því tel ég rétt í samráði við kvensjúkdómalækna að óska álits frá sérhæfðri grindarbotnsverkjaklíník í B, til þess að meta hvort okkur hafi yfirsést einhverjar greiningar og meðferðarmöguleikar sem létt gætu hana á verk konunnar og gert hana vinnufæra á ný.

Auk þess mun ég sækja um álit taugalæknis á Íslandi en komi ekkert út úr því, mundi ég telja mikinn ávinning fyrir sjúklinginn og fyrir samfélagið að hún komist í mat í B og þeim rannsóknum sem þau mögulega telja viðeigandi til þess að hámarka líkurnar á að hún komist aftur á vinnumarkaðinn henni til ómælandi léttis og samfélaginu til sparnaðar þar sem að við gætum þá komist hjá örorku.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi glímir við erfiðleika við þvaglosun og svæsna grindarbotnsverki. Lýst er í gögnum málsins að hópur af færustu læknum hérlendis hafi komið að því að finna lausn á vanda kæranda en án árangurs. Því er, í samræmi við góða læknisfræði, óskað eftir rannsókn og sérfræðilegu áliti sérhæfðrar grindarbotnsverkjadeildar í B um frekari úrræði. Ljóst er að ekki er fleiri leiða að leita hérlendis fyrir kæranda og því rétt að styðja við þetta þar sem ekki eru aðrir valkostir fyrir kæranda. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé unnt að veita kæranda nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Í ljósi þess að Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að unnt væri að veita henni nauðsynlega aðstoð hér á landi er synjun stofnunarinnar um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar og mats á því hvort önnur skilyrði 23 gr. laga um sjúkratryggingar séu uppfyllt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Kári Gunndórsson