24 júní 2026

Mál nr. 304/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 304/2026

Miðvikudaginn 24. júní 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 27. apríl 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. apríl 2026 á umsókn kæranda um sjúkra- endurhæfingargreiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkrabætur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 14. febrúar 2026. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 13. apríl 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að hún hafi ekki lokið áunnum rétti hennar vegna veikinda frá atvinnurekanda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. apríl 2026. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, mótteknu 8. maí 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. maí 2026. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. maí 2026 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 19. maí 2026. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn hennar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Kærandi hafi misst starf sitt sem X hjá B en hún hafi stundað nám samhliða hlutastarfi. Á þessu tímabili hafi kærandi glímt við verulega þreytu tengda þunglyndi og kulnun. Læknir kæranda hafi mælt með endurhæfingu þar sem ástand hennar hafi haft áhrif bæði á námsgetu hennar og möguleika til að sækja um og halda starfi í hennar fagi. Á meðan kærandi hafi beðið eftir niðurstöðu frá VIRK hafi hún samið við fyrri vinnuveitanda sinn á frístundaheimili um að snúa aftur til starfa fyrir nýtt skólaár.

Fyrir upphaf endurhæfingar hafi framfærsla kæranda fyrst samanstaðið af atvinnuleysisbótum og síðar af námsláni samhliða hlutastarfi. Til að hefja endurhæfingu hafi kærandi þurft að hætta í námi. Kærandi hafi áður reynt að halda áfram í fjarnámi en ekki getað fylgt því eftir. Kærandi hafi ítrekað þurft að biðja um frest á verkefnum og fundið að hún væri ekki að læra á árangursríkan hátt. Kærandi hafi verið mjög þreytt, átt erfitt með svefn og jafnvel samskipti. Af þessum sökum hafi kærandi misst aðra tekjulind sína til að hefja endurhæfingu og starfi nú aðeins í 53% starfi, sem sé það hámark sem hún ráði við á meðan hún sé í bataferli.

Kærandi sé einnig með undirliggjandi hjartasjúkdóm og sé háð gangráð, sem geri það sérstaklega mikilvægt að viðhalda góðri heilsu og forðast frekari heilsufarslega áhættu. Af þessum sökum sé kærandi háð nauðsynlegu lyfi (Wegovy) sem ekki sé niðurgreitt af Sjúkratryggingum Íslands og kosti um 50.000 krónur á mánuði samkvæmt staðfestingu frá lækni hennar. Lyfinu hafi verið ávísað til að meðhöndla kvíða, átröskunartengda hegðun og hraða þyngdaraukningu sem hafi haft neikvæð áhrif á heilsu kæranda og aukið heilsufarslega áhættu. Þrátt fyrir skýra læknisfræðilega ráðleggingu uppfylli kærandi ekki skilyrði fyrir niðurgreiðslu. Kærandi hafi verið háð þessari meðferð í rúmt ár en neyðist nú til að hætta henni vegna fjárhags, sem geti haft alvarlegar afleiðingar fyrir heilsu hennar.

Í upphafi hafi kæranda verið tjáð að umsókn hennar hefði verið synjað vegna veikindaréttar, þrátt fyrir að kærandi hefði lagt fram gildan 10 mánaða ráðningarsamning og væri ekki í veikindaleyfi. Stéttarfélag kæranda hafi einnig haft samband við Tryggingastofnun fyrir hennar hönd. Áður en kærandi hafi náð að skila frekari gögnum frá vinnuveitanda hafi synjunin verið gefin út. Eftir að kærandi hafi fengið ákvörðunina hafi hún haft samband við Tryggingastofnun til að fá skýringar á því hvort hún ætti að segja upp starfi sínu og henni hafi verið sagt að henni væri heimilt að vinna. Síðar hafi ráðgjafa kæranda frá VIRK verið tjáð að synjunin byggðist á því að hún hefði verið í vinnu áður en hún hafi byrjað endurhæfingu. Þessi rökstuðningur virðist ósamrýmanlegur.

Kærandi hafi fylgt þeim leiðbeiningum sem henni hafi verið veittar og haldið áfram í hlutastarfi á meðan hún hafi beðið eftir niðurstöðu, þar sem henni hafi sérstaklega verið sagt að vinna væri heimil. Það sé því erfitt að skilja hvernig það geti síðar verið notað sem grundvöllur synjunar. Kærandi telji jafnframt að þetta kunni að stangast á við meginreglur stjórnsýsluréttar um réttmætar væntingar og vandaða stjórnsýslu, þar sem hún hafi byggt ákvarðanir sínar á þeim upplýsingum sem henni hafi verið veittar af stjórnvöldum.

Kærandi óski eftir skýringum á eftirfarandi:

„Útilokar það umsækjanda frá rétti til endurhæfingarlífeyris að hafa verið í vinnu áður en endurhæfing hefst? - Á hvaða laga- eða reglugerðarákvæðum byggir ákvörðunin í mínu tilviki? - Á hvaða grundvelli er fyrri vinna talin réttlæta synjun, þrátt fyrir leiðbeiningar um að vinna sé heimil?“

Þessi staða hafi haft veruleg neikvæð áhrif á heilsu kæranda. Sá árangur sem hún hafi náð í endurhæfingu hafi raskast. Kvíði kæranda hafi aukist og hún glími aftur við mikla þreytu, svefnvandamál og erfiðleika við að sinna daglegum verkefnum. Áður en þessi staða komi upp hafi kærandi verið farin að ná jafnvægi. Kærandi hafi sótt endurhæfingarúrræði hjá VIRK, unnið hlutastarf og sótt íslenskunám. Í fyrsta sinn í langan tíma hafi kærandi fundið fyrir raunverulegum framförum og getað haldið uppi skipulögðum degi. Kærandi hafi nú verulegar áhyggjur af heilsu sinni. Með vísan til framangreinds óski kærandi eftir því að ákvörðunin verði endurskoðuð og felld úr gildi. Að halda áfram endurhæfingu og hafa aðgang að nauðsynlegri meðferð sé lykilatriði fyrir bata kæranda og framtíðarþátttöku á vinnumarkaði.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að í greinargerð sinni haldi Tryggingastofnun því fram að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði um fullnýtingu veikindaréttar þar sem hún hafi ekki farið formlega í veikindaleyfi og hafi áfram starfað í um 50% starfshlutfalli.

Ráðningarsamband kæranda hafi þó verið frábrugðið þeirri stöðu sem virðist lögð til grundvallar í greinargerðinni. Eins og fram komi í ráðningarsamningi sem lagður hafi verið fram hjá Tryggingastofnun hafi kærandi verið ráðin beint í um 53% starf og hafi því þegar verið að vinna innan þeirrar starfsgetu sem hún hafi haft.

Aðstæður kæranda hafi ekki falist í því að draga úr fullu starfi niður í hlutastarf. Þar sem kærandi hafi þegar starfað í um 53% starfshlutfalli hafi ekki verið raunhæft svigrúm til frekara hlutaveikindaleyfis. Frekari skerðing hefði í reynd þýtt að kærandi hefði þurft að hætta störfum alfarið.

Kærandi hafi því áfram starfað í um 53% starfshlutfalli á meðan hún hafi sótt um endurhæfingarlífeyri vegna þeirrar starfsgetuskerðingar sem eftir hafi staðið. Fyrirliggjandi læknis- og endurhæfingargögn í málinu lýsi áframhaldandi skerðingum sem hafi haft áhrif á getu kæranda til fullrar þátttöku á vinnumarkaði.

Þar sem formlegt veikindaleyfi hefði í reynd þýtt að kærandi þyrfti að hætta störfum alfarið hafi kærandi óskað eftir skýringum frá Tryggingastofnun um hvort þess væri krafist af henni. Kæranda hafi verið tjáð að þátttaka í vinnu samhliða endurhæfingu væri heimil, sem einnig komi einnig fram í þeirri löggjöf sem vísað sé til í greinargerð Tryggingastofnunar.

Ráðgjafi kæranda og starfsfólk VIRK hafi einnig reynt að fá skýringar á þessu atriði hjá Tryggingastofnun. Kærandi telji einnig rétt að benda á að Tryggingastofnun hafi hvatt hana til að sækja um aftur síðar þrátt fyrir að aðstæður hennar væru í meginatriðum óbreyttar. Að mati kæranda undirstriki það enn frekar þann ágreining sem sé uppi um hvernig túlka beri skilyrðið um fullnýtingu veikindaréttar í hennar tilviki.

Í greinargerðinni sé lögð veruleg áhersla á að kærandi hafi ekki formlega farið í veikindaleyfi frá starfi sínu. Skortur á formlegu veikindaleyfi ætti þó ekki sjálfkrafa að leiða til þeirrar niðurstöðu að kærandi hafi haft fulla starfsgetu eða að endurhæfingarlífeyrir hefði ekki átt við í hennar tilviki. Eins og gögn málsins beri með sér hafi kærandi þegar verið að starfa innan sinna líkamlegu og andlegu marka.

Áframhaldandi takmörkuð þátttaka kæranda í hlutastarfi hafi endurspeglað viðleitni kæranda til að viðhalda tengslum við vinnumarkaðinn samhliða endurhæfingu.

Bæði löggjöfin og greinargerð Tryggingastofnunar geri ráð fyrir því að þátttaka í vinnu geti verið hluti af endurhæfingu.

Á sama tíma lýsi gögn frá VIRK og lækni kæranda áframhaldandi endurhæfingarþörf, meðal annars vegna þreytu, kvíða, þunglyndis og skertrar virkni. Takmörkuð þátttaka kæranda í starfi hafi því farið fram innan ramma virkrar endurhæfingar og viðleitni til að bæta færni og viðhalda þátttöku á vinnumarkaði.

Fyrirliggjandi upplýsingar hafi því bent til þess að takmörkuð hlutastörf samhliða endurhæfingu væru samrýmanleg endurhæfingarferlinu.

Með vísan til framangreinds óski kærandi eftir því að úrskurðarnefndin meti hvort skilyrðinu um fullnýtingu veikindaréttar hafi verið beitt með réttum hætti með hliðsjón af sérstökum aðstæðum ráðningarsambands hennar og endurhæfingarferlis.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Í 4. mgr. 27. gr. séu tilgreind almenn skilyrði réttinda, þ.m.t. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, hafi ekki náð ellilífeyrisaldri, sé tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og að enn fremur sé það skilyrði að viðkomandi eigi ekki rétt eða hafi fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda samkvæmt kjarasamningum eða ráðningarsamningi og greiðslna úr sjúkrasjóðum stéttarfélaga.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Kærandi hafi verið með samþykktan endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. júní 2021 til 1. desember 2021.

Kærandi hafi sótt um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með umsókn, dags. 14. febrúar 2026. Með umsókn hafi borist læknisvottorð, dags. 13. febrúar 2026, endurhæfingaráætlun, dags. 13. mars 2026, og sjálfsmat. Tryggingastofnun hafi óskað eftir því að fá staðfestingu frá sjúkrasjóði stéttarfélags, staðfestingu frá vinnuveitanda þar sem fram kæmi að áunnum veikindarétti væri lokið og hvenær hún hafi lagt niður störf, og upplýsingar um starfshlutfall, með bréfi, dags. 24. mars 2026.

Kærandi hafi í kjölfarið skilað ráðningarsamningi þann 25. mars 2026. Þann 30. mars 2026 hafi Tryggingastofnun óskað aftur eftir því að fá staðfestingu frá sjúkrasjóði stéttarfélags og staðfestingu frá vinnuveitanda þar sem fram kæmi að áunnum veikindarétti væri lokið og hvenær hún hafi lagt niður störf.

Þann 31. mars 2026 hafi borist tölvupóstur frá Sameyki þar sem staðfest væri að kærandi ætti ekki rétt eins og staðan væri þar sem hún væri ekki með óvinnufærni í prósentum.

Kæranda hafi verið synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með bréfi, dags. 13. apríl 2026.

Þann 27. apríl 2026 hafi borist staðfesting frá atvinnurekanda, dags. 22. apríl 2026.

Við mat á umsókn um sjúkra- og endurhæfingargreiðslum hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 13. febrúar 2026, endurhæfingaráætlun, dags. 13. febrúar 2026, og sjálfsmat kæranda.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 13. febrúar 2026, endurhæfingaráætlun og sjálfsmati kæranda.

Þann 24. mars 2026 hafi Tryggingastofnun óskað eftir frekari gögnum og kærandi hafi skilað inn ráðningarsamningi við Reykjavíkurborg. Þar komi fram að kærandi sé ráðin í 53,47% starf á tímabilinu 21. ágúst 2025 til 9. júní 2026 og að hún hafi áður verið í starfi hjá Reykjavík.

Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum með bréfi, dags. 30. mars 2026. Í kjölfarið hafi borist staðfesting frá Sameyki þar sem eftirfarandi komi fram:

„Hér með staðfestist að A á ekki rétt eins og staðan er þar sem hún er ekki með óvinnufærni í prósentum. Er í 50% vinnuhlutfalli og er að fá greitt frá vinnu 50%“

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 13. apríl 2026, á þeim grundvelli að veikindarétti væri ekki lokið. Fram komi í bréfinu:

„Ástæðan er sú að samkvæmt innsendum gögnum hefur þú ekki lokið áunnum rétti þínum vegna veikinda frá atvinnurekanda. Skilyrði fyrir sjúkra- og endurhæfingargreiðslum er að umsækjandi eigi annaðhvort ekki rétt á eða hafi fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda frá atvinnurekanda.“

Þann 27. apríl 2026 hafi Tryggingastofnun borist staðfesting frá vinnuveitanda kæranda, dags. 22. apríl 2026, þar sem fram komi að staðfest væri að kærandi hefði ekki tekið veikindaleyfi frá frístundaheimilinu. Sama gagn hafi einnig fylgt með kæru. Sú staðfesting hafi ekki áhrif á niðurstöðu ákvörðunar Tryggingastofnunar.

Í 4. mgr. 27. gr. laganna séu tilgreind almenn skilyrði réttinda, þ.m.t. að umsækjandi sé 18 ára eða eldri, hafi ekki náð ellilífeyrisaldri, sé tryggður hér á landi í a.m.k. 12 mánuði og að enn fremur sé það skilyrði að viðkomandi eigi ekki rétt eða hafi fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda samkvæmt kjarasamningum eða ráðningarsamningi og greiðslna úr sjúkrasjóðum stéttarfélaga.

Samkvæmt upplýsingum frá vinnuveitanda hafi kærandi ekki verið í veikindaleyfi frá vinnu og samkvæmt upplýsingum frá stéttarfélagi eigi kærandi ekki rétt eins og staðan sé, þar sem hún sé ekki með óvinnufærni í prósentum. Fram komi að kærandi sé í 50% vinnuhlutfalli og að fái greitt samkvæmt því.

Heimilt geti verið að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Hins vegar segi í 4. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 að skilyrði fyrir samþykktum sjúkra- og endurhæfingargreiðslum sé að viðkomandi eigi ekki rétt eða hafi fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda eða greiðslum úr sjúkrasjóðum stéttarfélaga.

Þar sem að kærandi hafi hvorki fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda samkvæmt kjarasamningum eða ráðningarsamningi né greiðslna úr sjúkrasjóðum stéttarfélaga hafi kæranda verið synjað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Með vísan til framangreinds sé þess óskað að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 7. apríl 2026, um synjun sjúkra- og endurhæfingargreiðslna verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Um endurhæfingargreiðslur er fjallað í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. og 4. mgr. ákvæðisins segir:

[…]

Umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur skal vera 18 ára eða eldri en ekki hafa náð ellilífeyrisaldri eins og hann er ákveðinn skv. 1. mgr. 16. gr., vera tryggður hér á landi, sbr. I. kafla, og hafa verið tryggður hér á landi a.m.k. 12 síðustu mánuðina áður en til greiðslna getur komið, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Heimilt er að taka tillit til trygginga-, starfs- eða búsetutímabila sem lokið er samkvæmt löggjöf annars samningsríkis, að því marki sem nauðsynlegt er til að fullnægja 12 mánaða skilyrði 1. málsl. og í samræmi við nánari ákvæði gagnkvæms milliríkjasamnings, sbr. 59. gr. Enn fremur er það skilyrði að viðkomandi eigi ekki rétt eða hafi fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda samkvæmt kjarasamningum eða ráðningarsamningi og greiðslna úr sjúkrasjóðum stéttarfélaga.“

Í athugasemdum ákvæðinu í frumvarpi til laga nr. 104/2024 segir með annars svo:

„Almennt er litið svo á að hverjum manni sé skylt að framfæra sig, eftir atvikum með launuðu starfi, svo fremi sem hann sé til þess fær, áður en aðstoð stjórnvalda kemur til. Það mun einnig eiga við um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur og er almennt gengið út frá því að ekki komi til greiðslu nema í þeim tilvikum að langvarandi eða alvarlegur heilsubrestur leiði til þess að hlutaðeigandi verði óvinnufær.

[…]

Ekki er lagt til að skilyrði fyrir sjúkra- og endurhæfingargreiðslum skuli vera að umsækjandi hafi áður verið á vinnumarkaði en í 4. mgr. er kveðið á um að vinnumarkaðstengd réttindi til launa í forföllum vegna veikinda skuli vera fullnýtt hafi umsækjandinn áunnið sér þau. Er það óbreytt frá því sem nú gildir skv. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.“

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur og tók hún gildi 1. september 2025. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum.

Í 1. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar segir um starf og nám samhliða greiðslum:

„Almennt skal miðað við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Nám eða þátttaka á vinnumarkaði að hluta, þ. á m. vinnuprófun, sem stuðla að aukinni starfshæfni umsækjanda, geta þó talist vera liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð. Þó skal ætíð horft til þess að námið eða þátttakan á vinnumarkaði séu ekki svo umfangsmikil að eigi gefist svigrúm til að sinna þeim endurhæfingarúrræðum eða viðurkenndu meðferð sem auka eiga starfshæfni. Svo nám geti talist liður í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð verður námið að vera líklegt til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað.”

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna sjúkra- og endurhæfingargreiðslna séu uppfyllt í tilviki kæranda. Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins synjaði umsókn kæranda á þeim grundvelli að hún hefði ekki lokið áunnum rétti hennar vegna veikinda frá atvinnurekanda.

Samkvæmt ráðningarsamningi við Reykjavíkurborg, undirrituðum 25. ágúst 2025, er kærandi í 53,47% starfi á frístundaheimilinu D og tímabil ráðningar er 21. ágúst 2025 til 9. júní 2026. Í staðfestingu frá stéttarfélaginu Sameyki kemur fram að kærandi „[eigi] ekki rétt“ þar sem hún sé ekki með óvinnufærni í prósentum. Hún sé í 50% vinnuhlutfalli og sé að fá greitt fyrir 50% vinnu. Þá er staðfest í bréfi frá C, forstöðukonu frístundaheimilis D, að kærandi hafi ekki tekið veikindaleyfi frá vinnu í frístundaheimilinu.

Í endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 9. febrúar 2026, kemur fram að kæranda líði illa andlega og glími við streitu, kvíða, depurð. Hana langi að komast í hærra starfshlutfall á sínu sviði. Fram kemur að eftirfarandi sé helsta áhersla og stefna í endurhæfingu:

„Sálfræðiviðtöl: Vinna með depurðareinkenni svo sem hugsanaskekkjur, endurmat hugsana auka trú á eigin getu á vinnumarkaði. Skoða hvort ánægjuleg virkni sé áfram á réttri leið.

Skoða sjálfsmatsnámskeið á ensku í kjölfarið eins og Better you - how to love and accept oneself - á ensku (námskeið sérstaklega fyrir konur) eða Jákvæð sjálfsmynd með samkennd - á ensku.

• Líkamleg uppbygging undir leiðsögn fagaðila í hópi.

• Íslenskunámskeið.

• Skoða aðkomu ALT eftir 3-4 mánuði, þegar sálfræðimeðferð er komin vel af stað. Stefnir á vinnu í sínu fagi, er í um 50% vinnu sem ekki tengist hennar fagi. Mögulega byrja á stigvaxandi endurkomu til vinnu ef hægt er.“

Meginreglan er sú að miða við að heilsubrestur eða fötlun valdi því að umsækjandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur geti hvorki stundað vinnu né nám, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Þá er almennt gengið út frá því að ekki komi til greiðslu nema í þeim tilvikum að langvarandi eða alvarlegur heilsubrestur leiði til þess að hlutaðeigandi verði óvinnufær, sbr. athugasemdir með ákvæðinu í frumvarpi til laga nr. 104/2024. Þó segir í 3. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna að heimilt sé að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun. Enn fremur er það skilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna að umsækjandi eigi ekki rétt eða hafi fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda samkvæmt kjarasamningum eða ráðningarsamningi og greiðslna úr sjúkrasjóðum stéttarfélaga, sbr. 3. málsl. 4. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi ekki fullnýtt rétt sinn til launa í forföllum vegna veikinda, enda er hún í starfi og hefur ekki tekið sér veikindaleyfi frá því starfi.

Með hliðsjón af framangreindu er fallist á að kærandi uppfylli ekki skilyrði sjúkra- og endurhæfingargreiðslna samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir