01 júlí 2026

Mál nr. 249/2026-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 249/2026

Miðvikudaginn 1. júlí 2026

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 31. mars 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. mars 2026 um að samþykkja umsókn um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 31. ágúst 2026.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn 16. september 2025 sótti kærandi um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. október 2025, var umsókn kæranda samþykkt vegna tímabilsins 1. september 2025 til 28. febrúar 2026. Sótt var um áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með læknisvottorði B, dags. 5. febrúar 2026. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. mars 2026, var umsókn kæranda samþykkt vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 31. ágúst 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. mars 2026. Með bréfi, dags. 7. apríl 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. apríl 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að í læknisvottorði B, dags. 5. febrúar 2026, komi fram að kærandi skuli hefja sjúkraþjálfun á hægra hné í sama mæli og gert hafi verið við það vinstra. Endurhæfing vinstra hnés hafi tekið tólf mánuði og telji kærandi sex mánaða áætlun í vottorðinu vera augljósa ritvillu eða vanmat á batatíma, sérstaklega þar sem kærandi sé nú að endurhæfa bæði hnén samtímis. Kærandi óski eftir að Tryggingastofnun ríkisins endurskoði hvort sex mánuðir teljist fullnægjandi tími til að ná vinnufærni eftir liðskipti á báðum hnjám, miðað við fyrri sjúkrasögu kæranda.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 2. mgr. sé skilyrði greiðslna að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð frá þjónustuaðila, og skuli áætlunin taka mið af þörfum einstaklings, hvort sem hún sé heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í reglugerð nr. 933/2025. Í 1. gr. segi að reglugerðin gildi um framkvæmd greiðslnanna samkvæmt 27. gr. laga nr. 100/2007 og að markmið þeirra sé að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar skuli endurhæfingaráætlun vera skýr, markviss og byggð á einstaklingsbundnu mati, þar sem tekið sé mið af heilsufarsvanda umsækjanda og sett fram fagleg markmið og aðgerðir. Þá skuli áætlunin endurskoðuð reglulega og það sé hlutverk Tryggingastofnunar að meta hvort áætlunin uppfylli skilyrði fyrir greiðslum. Tryggingastofnun annist framkvæmd greiðslnanna og taki ákvörðun um rétt einstaklinga til þeirra.

Þá sé í 45. gr. almannatryggingalaga meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri/sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 24 mánuði á tímabilinu 1. september 2024 til 1. september 2026.

Kærandi hafi sótt um sjúkra og endurhæfingargreiðslur með umsókn, dags. 16. september 2025. Með umsókninni hafi fylgt tvö læknisvottorð, dags. 8. september 2025, læknisvottorð, dags. 5. febrúar 2026 og staðfesting frá sjúkraþjálfara.

Tryggingastofnun hafi samþykkt sjúkra- og endurhæfingargreiðslur með bréfi, dags. 30. mars 2026, vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 31. ágúst 2026.

Í læknisvottorðum, dags. 8. september 2025, komi fram að kærandi hafi eftirfarandi greiningu: „OTHER PRIMARY QONARTHROSIS (M17.1)“

Sjúkrasaga sé eftirfarandi:

„A hefur sögu um vinnuslys 2022 og bílslys 2023. Er hann farþegi í bifreið keyrt inn í hliðina og fær högg á bæði hnén. Verið töluvert slæmur og gerir ýmislegt. Var í sjúkraþjálfun nú seinast hjá C hjá D, prófa Unloader spelkur í haust sem virkaði ekki fyrir hann. Verið tappað af og settir sterar í lið skammvinnur árangur af því. Vaknar með verk á næturnar. Tröppur slæmar. Dagleg einkenni. Við skoðun í september í fyrra (2024) kemur í ljós að hann er með lokastigs slit í báðum hnjáum er ákveðið að setja hann upp til aðgerðar á vinstra hnénu fyrst og síðar því hægra. Ungirgengst liðskiptaaðgerð á vinstra hnénu 25.3.2025 og hefur verið í endurhæfingu á hnénu síðan. Er enn með verki, minnkaðan styrk og vissan óstöðugleika við gang. Er nú uppsetur fyrir aðgerð á hægra hnénu sem stefnt er að því að gera sem fyrst.“

Þá komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 25. mars 2025, hann sé með lokastigs slit í báðum hnjám og hafi verið gert að því vinstra. Hann sé í endurhæfingu á því og bíði eftir því að komast í aðgerð á hægra hnénu. Hann komi til með að halda áfram í endurhæfingu á vinstra hnénu með sjúkraþjálfun meðan hann bíði þess að fá aðgerð á hægra hnénu til að ljúka meðferð á þeirri slitgigt sem hafi verið að hrjá hann.

Vottorðin séu að öllu leyti eins að því undanskildu að á öðru vottorðinu komi fram að áætluð tímalengd meðferðar sé 12 mánuðir með hægra hnéð meðtalið. En í hinu vottorðinu komi fram að áætluð tímalengd meðferðar séu 6 mánuðir. Umrædd vottorð séu undirrituð af B, sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum.

Í læknisvottorði, dags. 5. febrúar 2026, komi fram til viðbótar þeim upplýsingum sem komi fram í framangreindum vottorðum að kærandi hafi undirgengist aðgerð á hægra hné 4. febrúar 2026. Kærandi sé með verki, minnkaðan styrk og vissan óstöðugleika við gang. Þá komi fram að kærandi haldi áfram í endurhæfingu á vinstra hnénu með sjúkraþjálfun auk þess að hefja sjúkraþjálfun á því hægra í sama mæli og hann hafi gert á því vinstra. Áætluð tímalengd meðferðar séu 6 mánuðir.

Í staðfestingu frá sjúkraþjálfara komi fram að aðgerð hafi verið framkvæmd 4. febrúar 2026 og hafi kærandi fengið fræðslu og æfingar frá sjúkraþjálfara sem hann hafi sinnt fyrstu dagana. Lagt verði upp með tvær til fjórar meðferðir í mánuði en fleiri ef þörf krefji. Kærandi sinni heimaæfingum vel og sé með reynslu af endurhæfingunni þar sem gerð hafi verið liðskipti á vinstra hné 2025.

Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur taki þátt í viðurkenndri meðferð eða endurhæfingu með það að markmiði að auka færni til atvinnuþátttöku. Skilyrði sé að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á meðferð, sbr. 2. mgr. ákvæðisins. Af ákvæðinu leiði að greiðslur skuli taka mið af raunhæfri og læknisfræðilega studdri tímalengd endurhæfingar hverju sinni, en ekki sé sjálfkrafa réttur til 12 mánaða greiðslna þótt heimilt sé að ákveða slíkt tímabil.

Í máli kæranda liggi fyrir læknisvottorð, dags. 8. september 2025, þar sem annars vegar sé tilgreind 6 mánaða meðferð og hins vegar 12 mánuðir með tilliti til síðari aðgerðar. Í nýjustu læknisgögnum, dags. 5. febrúar 2026, komi fram að kærandi hafi gengist undir aðgerð á hægra hné og að áætluð endurhæfing taki sex mánuði. Það samræmist jafnframt staðfestingu sjúkraþjálfara um áframhaldandi meðferð á því tímabili.

Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 933/2025 skuli endurhæfingaráætlun vera markviss og byggð á einstaklingsbundnu mati og það sé hlutverk Tryggingastofnunar að meta hvort hún uppfylli skilyrði greiðslna.

Við mat á greiðslutímabili beri Tryggingastofnun að byggja á nýjustu og áreiðanlegustu gögnum hverju sinni. Í ljósi þess að fyrirliggjandi gögn staðfesti sex mánaða endurhæfingu eftir síðari aðgerð verði að telja að sú tímalengd endurspegli raunhæfa þörf kæranda á þeim tíma sem ákvörðun hafi verið tekin. Þá séu læknisvottorðin gefin út af bæklunarskurðlækni og því um afar traust gögn að ræða.

Með hliðsjón af framangreindu hafi ákvörðun um sex mánaða greiðslutímabil verið í samræmi við lög og reglugerð, enda byggð á fyrirliggjandi og nýjustu gögnum um endurhæfingu kæranda. Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun hennar frá 30. mars 2026, um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. mars 2026, um að samþykkja sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 31. ágúst 2026 eða í sex mánuði. Kærandi óskar eftir að fá sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 12 mánuði

Um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur er fjallað um í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. til 3. mgr. ákvæðisins segir:

Skilyrði greiðslna er að fyrir liggi endurhæfingaráætlun eða staðfesting á viðurkenndri meðferð sem styður við markmið skv. 1. mgr. frá þeim þjónustuaðila sem veitir einstaklingi þjónustu eða sem veitir þjónustu í umboði þjónustuaðilans. Sá þjónustuaðili sem veitir einstaklingi þjónustu skal tryggja að áætlunin taki mið af þörfum einstaklings hverju sinni í tengslum við endurhæfingu hans. Endurhæfingaráætlun getur verið heilbrigðistengd, starfstengd eða samsett af hvoru tveggja.“

Í 5. mgr. sömu greinar kemur fram að heimilt sé að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn.

Á grundvelli 31. og 63. gr. laga um almannatryggingar var sett reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Í 31. gr. kemur meðal annars fram að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd IV. kafla laganna, þar á meðal um helstu viðmið um mat á þátttöku á vinnumarkaði og ástundun náms samhliða sjúkra- og endurhæfingargreiðslum. Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að styðja viðkomandi til að finna heildstæðar lausnir við þeim heilsubresti sem dregur úr færni til atvinnuþátttöku. Áætlunin skal vera skýr, markviss og byggja á heildstæðri nálgun sem miðar að því að bæta heilsu umsækjanda og jafnframt efla starfsorku og starfshæfni viðkomandi. Áætlunin skal fela í sér fagleg árangursmarkmið og markvissar aðgerðir sem byggjast á einstaklingsbundnu mati hverju sinni. Sá aðili sem ber ábyrgð á endurhæfingaráætlun hverju sinni skal endurskoða áætlunina með reglubundnum hætti út frá framangreindum faglegum árangursmarkmiðum, svo sem út frá framgangi, ástundun og breytingum í áherslum í endurhæfingu. Tryggingastofnun leggur endanlegt mat á hvort endurhæfingaráætlun uppfylli framangreint og þar með skilyrði fyrir greiðslum.“

Fyrir liggur læknisvottorð B sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 8. september 2025, þar sem greint er frá sjúkdómsgreiningunni other primary gonarthrosis.

Um sjúkrasögu segir:

Verið tappað af og settir sterar í lið skammvinnur árangur af því. Vaknar með verk á næturnar. Tröppur slæmar. Dagleg einkenni.

Við skoðun í september í fyrra (2024) kemur í ljós að hann er með lokastigs slit í báðum hnjáum er ákveðið að setja hann upp til aðgerðar á vinstra hnénu fyrst og síðar því hægra. Ungirgengst liðskiptaaðgerð á vinstra hnénu 25.3.2025 og hefur verið í endurhæfingu á hnénu síðan. Er enn með verki, minnkaðan styrk og vissan óstöðugleika við gang. Er nú uppsetur fyrir aðgerð á hægra hnénu sem stefnt er að því að gera sem fyrst.“

Í tillögu að meðferð segir að kærandi haldi nú áfram endurhæfingu á vinstra hnénu með sjúkraþjálfun og bíði þess að fá aðgerð á hægra hnénu til að ljúka meðferð á þeirri slitgigt sem hafi verið að hrjá hann. Um áætlaða tímalend meðferðar segir: „12 mánuðir með hægra hnéð meðtalið.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 5. febrúar 2026. Þar kemur fram í tillögu að meðferð að kærandi haldi nú áfram endurhæfingu á vinstra hnénu með sjúkraþjálfun auk þess að hefja sjúkraþjálfun á því hægra í sama mæli og hann hafi gert á því vinstra. Þá segir að áætluð tímalengd meðferðar sé sex mánuðir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn sem eru nægjanleg að mati nefndarinnar. Fyrir liggur að Tryggingastofnun hefur samþykkt að greiða kæranda sjúkra- og endurhæfingargreiðslur vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 31. ágúst 2026 eða í sex mánuði. Tímalengd greiðsla er í samræmi við mat B sérfræðings í bæklunarskurðlækningum sem greindi frá því í læknisvottorði, dags. 5. febrúar 2026, að áætluð tímalengd meðferðar væri sex mánuðir. Með hliðsjón af framangreindu og öðrum gögnum málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við ákvörðun Tryggingastofnunar um tímalengd sjúkra- og endurhæfingargreiðslna til kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að samþykkja sjúkra- og endurhæfingargreiðslur til kæranda vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 31. ágúst 2026 er því staðfest.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda kæranda á að ef þörf er á frekari endurhæfingu eftir að samþykktu greiðslutímabili lýkur getur kærandi freistað þess að sækja um áframhaldandi sjúkra- og endurhæfingargreiðslur frá Tryggingastofnun.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að samþykkja sjúkra- og endurhæfingargreiðslur til A, vegna tímabilsins 1. mars 2026 til 31. ágúst 2026, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir