.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 303/2025

Mánudaginn 28. september 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 26. apríl 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 24. apríl 2026 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 22. september 2025, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. apríl 2026, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna úrdráttar níu tanna í neðri gómi, bráðabirgðaheilgóms í neðri góm og fóðrunar á tanngervi í efri góm. Greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað með þeim rökstuðningi að greiðsluþátttaka vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm sé háð fyrir fram samþykktri umsókn en ekki hafi legið fyrir samþykkt umsókn áður en meðferð fór fram.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. apríl 2026. Með bréfi, dags. 27. apríl 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. maí 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún telji að ákvörðunin sé röng þar sem hún taki ekki tillit til læknisfræðilegrar nauðsynjar meðferðarinnar. Hún hafi ekki getað notað lausar gervitennur vegna verkja og vanstarfsemi og hafi því verið ókleift að borða eðlilega. Meðferð með tannígræðslum hafi verið eina raunhæfa úrræðið til að endurheimta grunnlífsstarfsemi.

Ástandið hafi einnig haft veruleg neikvæð áhrif á andlega heilsu kæranda. Hún sé […] hafi aukið verulega á þau vandamál. Samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 766/2024 beri að taka tillit til læknisfræðilegrar nauðsynjar og aðstæðna öryrkja, þar sem greiðsluþátttaka geti numið allt að 75%. Kærandi telji að ákvörðunin brjóti gegn meginreglu um jafnt aðgengi að nauðsynlegri heilbrigðisþjónustu. Með hliðsjón af framangreindu fari hún fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og málið endurmetið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 22. september 2025 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar, sem hafi farið fram í B þann 12. ágúst 2025. Sótt hafi verið um þátttöku í kostnaði við úrdrátt níu tanna í neðri gómi, ísetningu sex tannplanta í efri og neðri góm auk íhluta þeirra tannplanta, bráðabirgðaheilgóm í neðri góm og við fóðrun á tanngervi í efri gómi. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 24. apríl 2026, hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt vegna úrdráttar níu tanna í neðri góm, bráðabirgðaheilgóms í neðri góm og fóðrunar á tanngervi í efri góm. Öðrum liðum umsóknarinnar hafi verið hafnað.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. apríl 2026, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands vilji þó benda á að í 4. gr. reglugerðar nr. 766/2024 komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, samkvæmt II. kafla reglugerðarinnar. Þá segi í 4. gr. að undir almennar tannlækningar falli meðferð sem tilgreind sé í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands eða samningum eftir því sem við eigi. Þann 1. september 2024 hafi nýr samningur milli Sjúkratrygginga og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa öðlast gildi. Samningurinn sé gerður á grundvelli laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, sbr. meðal annars IV. kafla laganna. Með samningnum hafi einnig öðlast gildi ný aðgerðarskrá, sbr. fylgiskjal III með samningnum. Samkvæmt áðurnefndri aðgerðarskrá sé greiðsluþátttaka lífeyrisþega vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm (gjnr. 577 og 578) háð fyrir fram samþykktri umsókn. Samkvæmt reikningi, mótteknum 22. september 2025, hafi kærandi fengið tannplanta þann 12. ágúst 2025 og þar sem ekki hafi legið fyrir samþykkt umsókn áður en meðferð kæranda hafi farið fram hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo:

„HEIMILDIR

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Enn fremur er fjallað um læknismeðferðir erlendis í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 3. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segir að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í 2. tl. 6. gr. reglugerðarinnar segir að greiðslur til öryrkja og aldraðra skulu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga. 75% endurgreiðsluhlutfall miðast því við gjaldskrárverð en ekki þá erlendu upphæð sem greidd er fyrir verk.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Sjúkratryggingar samþykkja greiðsluþátttöku vegna úrdráttar níu tanna í neðri góm, bráðabirgðaheilgóms í neðri góm og vegna fóðrunar á tanngervi í efri góm.

Þá er greiðsluþátttöku hafnað vegna ísetningar tannplanta í efri og neðri góm, tannstæði nr. 16, 26, 34, 32, 42 og 44 auk tannsmíðakostnaðar og íhluta þeirra tannplanta. Í 4. gr. reglugerðar nr. 766/2024 kemur fram að Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, samkvæmt ll. kafla reglugerðarinnar. Þá segir í 4. gr. að undir almennar tannlækningar falli meðferð sem tilgreind er í gjaldskrá Sjúkratrygginga eða samningum eftir því sem við á. Þann 1. september 2024 öðlaðist gildi nýr samningur milli Sjúkratrygginga og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn er gerður á grundvelli laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, sjá m.a. IV. kafla laganna. Með samningnum öðlaðist einnig gildi ný aðgerðarskrá, sbr. fylgiskjal III með samningnum. Samkvæmt áðurnefndri aðgerðarskrá er greiðsluþátttaka lífeyrisþega vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm (gjnr. 577 og 578) háð fyrir fram samþykktri umsókn. Þar sem ekki lá fyrir samþykkt umsókn áður en meðferð fór fram hafa Sjúkratryggingar ekki heimild til greiðsluþátttöku á ísetningu tannplanta.

 

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Greiðsluþátttaka er samþykkt á eftirfarandi verkþáttum:

Greiðsluþátttöku er hafnað á eftirfarandi verkþáttum:

A 0 degree multi-unit was attached to the implant                      sv. 22              fj.ein. 1

A 0 degree multi-unit was attached to the implant                      sv. 14              fj.ein. 1

A 0 degree multi-unit was attached to the implant                      sv. 16              fj.ein. 1

A 0 degree multi-unit was attached to the implant                      sv. 24              fj.ein. 1

A 0 degree multi-unit was attached to the implant                      sv. 12              fj.ein. 1

A 0 degree multi-unit was attached to the implant                      sv. 26              fj.ein. 1

A 0-degree multi unit was attached to the implants                     sv. 32              fj.ein. 1

A 0-degree multi unit was attached to the implants                     sv. 42              fj.ein. 1

A 17degree multi unit was attached to the implants                    sv. 44              fj.ein. 1

A 17degree multi unit was attached to the implants                    sv. 34              fj.ein. 1

Implant                                                                                         sv. 32              fj.ein. 1

Implant                                                                                         sv. 16              fj.ein. 1

Implant                                                                                         sv. 34              fj.ein. 1

Implant                                                                                         sv. 44              fj.ein. 1

Implant                                                                                         sv. 42              fj.ein. 1

Implant                                                                                         sv. 26              fj.ein. 1

Vakin er athygli á því að samkvæmt röntgenmynd sem borist hefur, og var tekin eftir ísetningu tannplanta, má sjá að tanngervi hefur verið sett í bæði efri og neðri góm. Hins vegar hefur ekki borist sundurliðaður reikningur fyrir þá meðferð, heldur einungis kostnaðaráætlun („valuation procedure“). Ef umsækjandi skilar inn sundurliðaðum reikningi („invoice/Faktura“) vegna varanlegs tanngervis (góma) er hægt að meta þá meðferð til greiðsluþátttöku.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 766/2024, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er lífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda vegna úrdráttar níu tanna úr neðri gómi, bráðabirgðaheilgóms í neðri góm og fóðrunar á tanngervi í efri góm.

Samkvæmt samningi um tannlækningar og aðgerðarskrá taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði vegna ísetningar tannplanta í tannlausan góm að undangenginni umsókn fyrir lífeyrisþega. Þar sem kærandi hafði ekki fengið samþykkta umsókn áður en meðferð fór fram var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við ísetningu tannplanta.

Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að staðfesta afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 24. apríl 2026, á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson