Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 314/2026

Mánudaginn 28. september 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 30. apríl 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. apríl 2026 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með beiðni, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 24. apríl 2026, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2026, var synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að kærandi hafi ekki notið stöðu lífeyrisþega á þeim tíma er þjónustan hafi verið veitt, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 766/2024 og ekki hefði borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar áður en þjónustan hafi verið veitt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2026. Með bréfi, dags. 5. maí 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. júní 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júní 2026. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu tannlæknakostnaðar vegna meðferðar sem fram fór 14. – 21. apríl 2026.

Í kæru segir að umsóknin hafi verið send 24. apríl 2026. Kærandi hafi sótt tannlæknaþjónustu til B í nóvember 2025 vegna alvarlegra sýkingar í tannbeini. Nauðsynlegt hafi verið að hefja meðferð þar sem tennur hafi verið að losna og vegna mikilla höfuðverkja. Ellefu tennur hafi verið teknar í fyrstu heimsókn. Kærandi vilji kenna um vanrækslu skólatannlæknis á […] áratug síðustu aldar.

Meðferðin hafi síðan haldið áfram í apríl 2026 og sé sótt um endurgreiðslu fyrir það tímabil og þá meðferð sem eftir sé í haust en það ætti að vera eitt skipti sem fari væntanlega fram hér á landi. Kærandi vilji koma á framfæri að hún hafi sótt um ellilífeyri frá og með 65 ára aldri sem hafi verið X. Umsóknin hafi borist til Tryggingastofnunar ríkisins í nóvember 2025 og hafi umbeðin gögn verið send fyrir áramót. Ekki hafi borist greiðsla frá Tryggingastofnun 1. mars 2026 og við eftirgrennslan hafi umsókn kæranda ekki verið afgreidd og því borið við að mikið væri að gera. Umsóknin hafi síðan verið afgreidd eftir símtal 15. mars 2026 og fyrsta greiðsla hafi síðan borist 19. mars 2026. Vegna tafa á afgreiðslu hjá Tryggingastofnun hafi farist fyrir að sækja um tannlæknakostnað.

Kærandi óski eftir endurskoðun líkt og komið hafi fram hér á undan og endurgreiðslan eigi þá við 14.-21. apríl 2026 þegar önnur meðferðin hófst og lífeyrstaka hafi verið hafin. Kærandi telji að hún eigi ekki að bera skaða af seinagangi Tryggingastofnunar og auk þess sé kostnaður mun minni erlendis en hér heima. Kærandi geri ráð fyrir að þessi meðferð sé varanleg og hún þurfi ekki á mikilli tannlæknaþjónustu að halda í framtíðinni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 24. apríl 2026 hafi stofnunin móttekið beiðni kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar sem hafi farið fram í B á tímabilinu 6. nóvember 2025 – 24. apríl 2026. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2026 hafi umsókn kæranda verið synjað þar sem kærandi hafi ekki notið stöðu lífeyrisþega á þeim tíma sem meðferðin hafi farið fram.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. apríl 2026, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Sjúkratryggingar vilji þó benda á að í 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára. Í 3. gr. reglugerðar nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar komi fram að aldraður sé sá sem hafi náð 67 ára aldri eða sé á aldrinum 60-66 ára og njóti ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 17. gr. laga um almanntryggingar nr. 100/2007. Í 17. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um rétt einstaklinga, sem hafi stundað sjómennsku í 25 ár eða lengur, á töku ellilífeyris frá og með 60 ára aldri. Það sé því skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt reglugerð nr. 766/2024 að einstaklingur hafi náð 67 ára aldri, óháð því hvenær einstaklingur hefji töku lífeyris hjá Tryggingastofnun Ríkisins, nema skilyrði 17. gr. laga um almannatryggingar séu uppfyllt. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi ekki náð 67 ára aldri þegar meðferðin hafi farið fram og þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að kærandi uppfylli skilyrði 17. gr. laga um almannatrygginga. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að skilyrði greiðsluþátttöku sé ekki fyrir hendi í máli kæranda.

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt a-lið 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Í orðskýringum í 3. gr. framangreindrar reglugerðar kemur fram að aldraður sé:

„Sá sem náð hefur 67 ára aldri eða er á aldrinum 60-66 ára og nýtur ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 17. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007.“

Á grundvelli framangreindrar 17. gr. laganna er heimild fyrir einstaklinga, sem hafa stundað sjómennsku í 25 ár eða lengur, að taka ellilífeyri frá og með 60 ára aldri, að ákveðnum skilyrðum uppfylltum.

Þegar tannlækningameðferð kæranda hófst þann 6. nóvember 2025 var hún X ára gömul og X ára gömul þegar meðferðinni lauk og sótt var um greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að kærandi hafi notið ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins á grundvelli 17. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Þar sem kærandi taldist því ekki öldruð í skilningi reglugerðar nr. 766/2024 þegar meðferð fór fram eru ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson