Mál nr. 318/2026-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 318/2026
Miðvikudaginn 30. september 2026
A gegn Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 29. apríl 2026, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. mars 2026, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 16. júlí 2021 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 25. mars 2026, tilkynnti stofnunin að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins gæti ekki farið fram á meðan örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins væri í gildi fyrir kæranda þar sem bótaflokkarnir fari ekki saman.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. maí 2026. Með bréfi, dags. 5. maí 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. júní 2026, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dag s. 24. júní 2026. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi fer fram á að um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að kærandi hljóti mat samkvæmt 12. gr. laga um slysatryggingar almannatryggingar vegna vinnuslyss þann X.
Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu sína þann X og hafi slysið verið tilkynnt af þáverandi lögmanni hans til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. 10. nóvember 2022, en kærandi hafi sjálfur tilkynnt um slysið stuttu eftir að það hafi átt sér stað.
Með bréfi, dags. 9. nóvember 2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt bótaskyldu vegna slyssins. Frá því að slysið hafi orðið hafi kærandi sífellt verið hjá læknum og glími enn þann dag í dag við afleiðingar slyssins. Sökum þessa hafi verið óskað eftir að kærandi færi í mat á varanlegum afleiðingum slyss, sbr. 12. gr. laga um almannatryggingar. Hins vegar hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því með vísan til 14. gr. sömu laga. Að vísu hafi stofnuninni láðst að taka fram að þar hafi verið vísað til þágildandi laga. Sjúkratryggingar Íslands vísi síðar meir til þess að í gildi hafi verið útgáfa 151c frá 15. október 2021 en augljóslega sé það aftur rangt þar sem að slysið hafi átt sér stað í X og því hafi verið í gildi útgáfa 151b sem hafi tekið gildi 13. apríl 2021. Hverju sem því líði þá komi þar fram:
„14. gr. Samspil og skörun bóta.
Enginn getur samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um almannatryggingar vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil. Saman mega þó fara:
Bætur til ekkju eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 13. gr. og allar aðrar bætur.
Barnalífeyrir og dagpeningar.
Slysadagpeningar og ellilífeyrir.
Aðrar bætur ef svo er fyrir mælt í lögum þessum eða lögum um almannatryggingar.
Nú nýtur umsækjandi um slysadagpeninga annarra lægri bóta samkvæmt lögum þessum, lögum um almannatryggingar eða lögum um sjúkratryggingar, sem veittar eru til langs tíma, og skulu þá dagpeningar nema mismuninum
Njóti umsækjandi þegar elli- eða örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar kemur ekki til greiðslu slysalífeyris fyrir sama tímabil.
Eigi bótaþegi rétt á fleiri tegundum bóta en einni samkvæmt lögum þessum eða lögum um almannatryggingar sem ekki geta farið saman skal greiða honum hærri eða hæstu bæturnar.
Um samspil og skörun bóta samkvæmt þessum lögum og lögum um almannatryggingar gilda að öðru leyti ákvæði 48. gr. laga um almannatryggingar.“
Samkvæmt orðalagi þágildandi ákvæðis verði ekki séð að kærandi eigi ekki rétt á miskabótum vegna slyssins enda sé þar hvorki um sama atvik að ræða né sé um að ræða bætur fyrir sama tímabil.
Þar að auki sé gerð veruleg athugasemd við vinnslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þann 15. desember 2022 hafi verið óskað eftir að kærandi yrði metinn vegna slyssins. Með bréfi frá stofnuninni þann 13. júní 2023 hafi verið tilkynnt að Sjúkratryggingar Íslands óski eftir sjúkraskrá frá Landspítala og Reykjalundi áður en mat gæti farið fram.
Samkvæmt tölvupóstsamskiptum milli lögmanns kæranda og Sjúkratrygginga Íslands frá 23. október 2023 hafi málið ekki getað farið í örorkumatsferli þar sem nýtt endurhæfingarmat hafi verið í vinnslu. Þegar kærandi hafi lokið endurhæfingu hjá VIRK hafi aftur verið óskað eftir að varanlegar afleiðingar slyss yrðu metnar og hafi það verið gert með tölvupósti 21. janúar 2025.
Sú beiðni hafi síðan verið ítrekuð 13. mars, 4. apríl, 6. maí, 22. júlí, 29. ágúst og 15. október 2025 án þess að fá svör. Loks hafi síðan borist svar frá Sjúkratryggingum Íslands þann 16. október þar sem óskað hafi verið eftir öllum gögnum málsins. Lögmaður hafi svarað samdægurs og áréttað að öll gögn væru þegar hjá stofnuninni. Sama dag hafi verið svarað á þá leið að málið væri í yfirferð tryggingalæknis.
Þann 18. nóvember hafi aftur verið ítrekuð beiðni um að kærandi færi í mat á varanlegum afleiðingum. Þann 1. desember hafi Sjúkratryggingar Íslands svarað á þá leið að málið væri í skoðun hjá tryggingalækni. Þann 7. janúar 2026 hafi lögmaður aftur ítrekað fyrri beiðni og fengist hafi svar frá Sjúkratryggingum Íslands þann 8. janúar að enn ætti eftir að taka ákvörðun en ýtt yrði á eftir niðurstöðu.
Þann 9. febrúar 2026 hafi enn og aftur verið ítrekuð beiðni frá lögmanni og svo aftur 6. mars. Þann 24. mars hafi fengist þau svör frá Sjúkratryggingum Íslands að málið væri í skoðun hjá lækni sem væri með málið til skoðunar. Degi síðar hafi komið tölvupóstur frá stofnuninni um synjun á örorkumati vegna þess að kærandi væri með í gildi örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins en vísað hafi verið til þess að hefði slysið hefði átt sér stað 1. janúar 2022 eða síðar hefði verið horft fram hjá því mati.
Að mati kæranda standist framangreint ekki skoðun. Kærandi sé að fara fram á eingreiðslu bóta fyrir varanlega læknisfræðilega örorku en ekki dagpeninga og því sé engin skörun á bótatímabili. Byggi kærandi þá enn fremur á því að verklag Sjúkratrygginga Íslands sé með öllu óviðunandi. Frá desember 2022 og til 25. mars 2026 hafi kærandi staðið í þeirri trú að málið væri í vinnslu hjá stofnuninni og að hann ætti von á því að geta farið í umrætt mat á afleiðingum slyssins sem sé bótaskylt hjá Sjúkratryggingum Íslands. Um sé að ræða þrjú ár og þrjá mánuði.
Kærandi byggi á því að meðferð málsins stríði gegn ákvæði 45. gr. laga um almannatryggingar sem kveði á um leiðbeiningarskyldu.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 16. júlí 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 9. nóvember 2021, að um bótaskylt tjón væri að ræða.
Þann 11. nóvember 2022 hafi borist umsókn um örorkubætur vegna slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Með beiðninni hafi fylgt matsgerð, dags. 3. september 2021, vegna tveggja annarra slysa sem slasaði hafi orðið fyrir. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. nóvember 2022, hafi kæranda verið tilkynnt um að mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins gæti ekki farið fram á meðan almennt mat væri í gildi. Þann 18. janúar 2023 hafi lögmanni kæranda verið svarað í tölvupósti að mat vegna slyssins geti ekki farið fram á meðan almennt mat hjá Tryggingastofnun ríkisins væri í gildi. Það geti farið fram eftir 28. febrúar 2023 verði það ekki framlengt hjá Tryggingastofnun ríkisins. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist önnur umsókn um örorkubætur vegna slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt þann 6. júní 2023. Þann 17. ágúst 2023 hafi stofnunin sent annað bréf sem hafi sagt að mat vegna afleiðinga slyssins gæti ekki farið fram meðan almennt mat hjá Tryggingastofnun væri í gildi. Tölvupóstur frá lögmanni kæranda hafi borist þann 21. janúar 2025 þar sem fram hafi komið að það liggi fyrir endanleg niðurstaða VIRK og að endurhæfingu sé lokið og farið hafi verið fram á að varanlegar afleiðingar slyssins yrðu metnar. Þann 25. mars 2026 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að mat færi fram í ljósi þess að almennt mat væri í gildi hjá Tryggingastofnun. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. mars 2026 segi:
„Óskað hefur verið eftir mati á læknisfræðilegri örorku skv. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, vegna ofangreinds slyss.
Fyrir liggur að umsækjandi hefur fengið metna 75% örorku, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, hjá Tryggingastofnun (almennt mat). Matið gildir frá 01.01.2025 til ótímabundins tíma. Samkvæmt 14. gr. laga nr. 45/2015 fara bótaflokkar þessir ekki saman. Mat á læknisfræðilegri örorku vegna slyssins getur því ekki farið fram á meðan almennt mat er í gildi.
[…]
Vinsamlegast hefðu aftur samband ef umsækjandi verður ekki endurmetinn hjá Tryggingastofnun eða örorkumatið verður varanlegt, svo skoða megi frekari réttindi vegna slyssins.“
Samkvæmt þágildandi 14. gr. laga nr. 45/2015 sem hafi fjallað um samspil og skörun bóta hafi enginn getað notið samtímis fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga og lögum um almannatryggingar vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil. Njóti umsækjandi þegar elli- eða örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar komi ekki til greiðslu slysalífeyris fyrir sama tímabil.
Kærandi hafi fengið greidda slysadagpeninga fyrir tímabilið X - 1. september 2021 og frá 1. nóvember 2021 - 13. apríl 2022. Þá sé kærandi með endurhæfingarmat frá 1. maí 2022 - 31. desember 2024 og örorkumat frá 1. janúar 2025 sem sé enn í gildi. Í málinu liggi fyrir vottorð um óvinnufærni. Samkvæmt vottorði, dags. 10. september 2021, sé kærandi skrifaður óvinnufær til 1. október 2021. Þá komi fram í vottorðinu að það sem valdi óvinnufærni sé líkamlegt starf sem hann sé í og að hann geti varla klætt sig í föt vegna verkja. Þá liggi fyrir í málinu vottorð, dags. 27. september 2021, þar sem kærandi sé skrifaður óvinnufær 1. október 2021 - 1. nóvember 2021, sama lýsing sé í vottorðinu. Í vottorði, dags. 24. janúar 2022, komi fram að kærandi sé með slit í hálsliðum sem þrýsti á taugar og að hann sé að bíða eftir segulómun og verði væntanlega frá vinnu næsta mánuð eða mánuði. Þá liggi fyrir vottorð, dags. 13. apríl 2022, þar sem fram komi að kærandi sé í virkri endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara og bíði eftir endurhæfingu hjá C og geti því ekki unnið eins og er.
Ljóst sé að kærandi geti ekki notið bóta úr tveimur flokkum samtímis, þ.e. samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar og lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga samkvæmt þágildandi 14. gr. laga nr. 45/2015.
Sjúkratryggingar Íslands hafi við endurskoðun þessa máls í tilefni af kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála komist að þeirri niðurstöðu að rétt sé að endurskoða ákvörðun stofnunarinnar með hliðsjón af 2. mgr. 23. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í samræmi við fyrirliggjandi vottorð, dags. 27. september 2021, 24. janúar 2022 og 13. apríl 2022, telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að kæranda séu greiddir slysadagpeningar fyrir tímabilin 1. september 2021 - 30. október 2021 og frá 13. apríl 2022 - 30. apríl 2022.
Verði niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að Sjúkratryggingum Íslands beri að greiða slysadagpeninga til samræmis við framangreint muni ekki fara fram mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku samkvæmt 12. gr. þágildandi laga nr. 45/2015, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 187/2005 og 14. gr. þágildandi laga nr. 45/2015.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 25. mars 2026, tilkynnti stofnunin að mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda vegna slyssins gæti ekki farið fram á meðan örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins væri í gildi fyrir kæranda þar sem bótaflokkarnir fari ekki saman.
Í þágildandi 1. mgr. 14. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga segir:
„Enginn getur samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um almannatryggingar vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil. Saman mega þó fara:
a. Bætur til ekkju eða ekkils skv. a-lið 1. mgr. 13. gr. og allar aðrar bætur.
b. Barnalífeyrir og dagpeningar.
c. Slysadagpeningar og ellilífeyrir.
d. Aðrar bætur ef svo er fyrir mælt í lögum þessum eða lögum um almannatryggingar.“
Hér kemur fram sú meginregla að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga og lögum um almannatryggingar nr. 100/2007.
Samkvæmt gögnum málsins naut kærandi endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. maí 2022 – 31. desember 2024. Þann 15. janúar 2025 var kæranda metin 75% örorka á grundvelli almannatryggingalaga með örorkumati sem gildir ótímabundið frá 1. janúar 2025. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að þar sem kærandi er með gilt örorkumat frá Tryggingastofnun ríkisins á grundvelli almannatryggingalaga geti hann ekki samtímis átt rétt til bóta fyrir varanlega læknisfræðilega örorku úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. þágildandi 1. mgr. 14. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.
Synjun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss er staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson