Mál nr. 355/2026-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 355/2026

Miðvikudaginn 9. september 2026

A gegn Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. maí 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2026 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 22. desember 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 31. mars 2026, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing/viðurkennd meðferð væri ekki talin fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. maí 2026. Með bréfi, dags. 29. maí 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júní 2026, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2026. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru til úrskurðarnefndar kemur fram að kærandi sé búin að vera á endurhæfingarlífeyri í fimm ár frá 5. september 2025 og sé ekki enn vinnufær. Fagmenn sem vinni með kæranda telji endurhæfingu fullreynda. Læknirinn sem hafi gert vottorðið hafi verið að hitta kæranda í fyrsta og síðasta skiptið þar sem hann hafi aðeins verið tímabundið við störf. Aðrir læknar þekki betur mál kæranda en á þeim tíma hafi ekki fengist viðtalstími hjá þeim. Kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingarstofnunar ríkisins verði felld úr gildi og að örorka hans verði samþykkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun á umsókn kæranda um örorku- og hlutaörorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Réttur til örorkulífeyris sé bundinn því skilyrði að geta umsækjanda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Í 1. mgr. 26. gr. laganna komi fram að Tryggingastofnun beri ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem sé forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá skilyrði um samþætt sérfræðimat ef slíkt mat sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar. Í niðurstöðu matsins skuli koma fram hver geta viðkomandi einstaklings til virkni á vinnumarkaði sé. Í 2. mgr. 26. gr. komi fram að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Þó sé Tryggingastofnun heimilt að víkja frá því skilyrði ef það sé bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Kveðið sé á um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í 27. gr. laga um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. laganna komi fram:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Samkvæmt 5. mgr. sé heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði, þó aðeins 12 mánuði í senn, með mögulegri framlengingu um allt að 24 mánuði í undantekningartilvikum eða í allt að þrjá mánuði eftir lok endurhæfingar meðan beðið er niðurstöðu sérfræðimats.

Nánar sé kveðið á um sjúkra- og endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 933/2025 um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi lokið samtals 45 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. janúar 2021 til 31. júlí 2025.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 22. desember 2025. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 27. janúar 2026, og sjálfsmat kæranda, dags. 6. febrúar 2026.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 31. mars 2026, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn.

Í greinargerð Tryggingarstofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 27. janúar 2026. Þar segir að fram komi að kærandi hafi sjúkdómsgreiningarnar:

„Geðlægðarlota (F32.9)

Kvíðaröskun (F41.9)

Ódæmigerða einhverfu (F84.1)

Transsexualism (F64.0)“

Þá komi fram að kærandi telji sig líkamlega vinnufæran en ekki andlega. Kærandi meti það svo að mögulega geti hann starfað í hlutastarfi í framtíðinni, en að svo stöddu sé það ekki raunhæfur kostur. Jafnframt komi fram að stöðugleika hafi verið náð í heilsufari kæranda og að heilsubrestur hans sé afleiðing sjúkdóms. Þá sé jafnframt tekið fram að líkur séu taldar á breytingum til batnaðar að lokinni endurhæfingu.

Varðandi þann hluta vottorðsins sem fjalli um líkamlegar og vitrænar skerðingar sé, hvað varði orkustig, merkt við að kærandi finni stundum fyrir vægri þreytu eða orkutapi, sérstaklega eftir langvarandi virkni, en að það hafi lítil áhrif á daglegt líf. Hvað varði áhugahvöt sé kærandi talinn finna oft fyrir skorti á hvatningu og þurfi reglulega á ytri hvatningu eða aðhaldi að halda til að koma sér af stað og viðhalda þátttöku í daglegum athöfnum. Varðandi svefn sé kærandi talinn eiga við endurtekna erfiðleika að etja. Hvað varði athygli sé kærandi talinn eiga erfitt með að viðhalda athygli yfir lengri tíma, eigi erfitt með að stýra athygli og verði auðveldlega truflaður í daglegum athöfnum. Þá sé kærandi talinn upplifa verulegt andlegt ójafnvægi og langvarandi eða áberandi geðhrif, svo sem mikinn kvíða, depurð eða reiði, sem hafi veruleg áhrif á félagslega þátttöku og daglega virkni. Að lokum sé kærandi stundum talinn eiga í erfiðleikum með skipulagningu, tímastjórnun eða aðlögun að nýjum aðstæðum, en að það hafi lítil áhrif á daglegt líf.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í sjálfsmatslista, dags. 6. febrúar 2026.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til samþætts sérfræðimats komi, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar.

Við mat á starfsgetu leggi Tryggingastofnun sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn, þar á meðal læknisvottorð, heilsufarssögu, upplýsingar um meðferð og endurhæfingu, sem og upplýsingar um daglega virkni og þátttöku kæranda í samfélagi og atvinnulífi. Stofnunin sé því ekki bundin af mati eða niðurstöðum einstakra meðferðaraðila um örorku eða óvinnufærni, heldur meti heildstætt hvort skilyrði örorkumats séu uppfyllt samkvæmt lögum.

Samkvæmt læknisvottorði glími kærandi meðal annars við þunglyndi, kvíðaröskun, ódæmigerða einhverfu og sé transmaður í leiðréttingarferli. Þá komi fram að kærandi hafi áður verið greindur með athyglisbrest, vanvirkni og félagsfælni. Af gögnum málsins verði ráðið að kærandi hafi verið í fjölþættri endurhæfingu frá árinu 2021, meðal annars hjá geðheilsuteymi, iðjuþjálfa, sjúkraþjálfara og sálfræðingi. Fram komi að kærandi sinni endurhæfingu vel, mæti reglulega í viðtöl og hafi sýnt framfarir hvað varði sjálfstæði, virkni og þátttöku í eigin endurhæfingu. Þrátt fyrir að kærandi teljist að svo stöddu ekki vinnufær að andlegu leyti komi jafnframt fram í læknisvottorði að líkur séu á breytingum með áframhaldandi endurhæfingu. Þá sé sérstaklega tekið fram að árangur hafi náðst í núverandi endurhæfingu og að færni kæranda geti aukist enn frekar með tímanum. Einnig verði ekki séð af gögnum málsins að reynt hafi verið á starfsendurhæfingu eða önnur vinnumiðuð úrræði, svo sem hjá VIRK.

Við mat á því hvort endurhæfing teljist fullreynd horfi Tryggingastofnun meðal annars til þess hvort viðeigandi meðferðar- og endurhæfingarúrræði hafi verið reynd með fullnægjandi hætti og hvort raunhæfar líkur séu taldar á aukinni starfsgetu. Þótt kærandi hafi lokið samtals 45 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. janúar 2021 til 31. júlí 2025 verði af fyrirliggjandi gögnum ráðið að áfram séu til staðar raunhæfir möguleikar til frekari endurhæfingar og aukinnar virkni. Þá liggi fyrir að kærandi hafi sjálfur lýst því að hann telji mikilvægt að komast aftur til starfa og að mögulegt geti verið að hann geti sinnt hlutastarfi síðar meir. Að mati Tryggingastofnunar bendi það einnig til þess að starfsgeta kæranda sé ekki fullmótuð til framtíðar.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði 2. mgr. 26. gr. og 24. gr. laga um almannatryggingar.

Mikilvægt sé að þeir einstaklingar sem mögulega geti endurheimt vinnuhæfni fullnýti þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu áður en til örorkumats komi. Af gögnum málsins verði ekki ráðið að heilsufarsvandi kæranda sé þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með vísan til framangreinds hafi í samræmi við lög og fyrri úrskurðaframkvæmd verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. mars 2026, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar er réttur til örorkulífeyris bundinn því skilyrði að geta umsækjenda til virkni á vinnumarkaði samkvæmt samþættu sérfræðimati sé metin 25% eða minni til langframa vegna langvarandi eða alvarlegs heilsubrests eða fötlunar.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar ber Tryggingastofnun ábyrgð á gerð samþætts sérfræðimats sem er forsenda fyrir greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 24. gr. og hlutaörorkulífeyris samkvæmt 25. gr. Í 2. mgr. 26. gr. er tilgreint að áður en til samþætts sérfræðimats komi skuli endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hafi það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd. Tryggingastofnun er heimilt að víkja frá því skilyrði ef það er bersýnilega óþarft að mati stofnunarinnar.

Í 27. gr. laga um almannatryggingar er fjallað um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur. Svohljóðandi eru 1. og 5. mgr.:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.

[…]

Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Í reglugerð nr. 933/2025 er fjallað nánar um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur.

Fyrir liggur læknisvottorð B vegna umsóknar kæranda um örorku, dags. 27. janúar 2026, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Geðlægðarlota

Kvíðaröskun

Ódæmigerða einhverfu

Transsexualism“

Um fyrra heilsufar segir:

„A er trans maður byrjaður í leiðréttingarferli og er greindur með kvíða, þunglyndi, athyglisbrest, vanvirkni og félagsfælni. Nýlega einnig kominn með greiningu á einhverfu frá geðlækni. Hann hóf endurhæfingu í byrjun árs 2021 eftir brjóstnámsaðgerð, þar sem sú aðgerð olli miklum líkamlegum einkennum. Í byrjunarstigi endurhæfingar kemur einnig í ljós að hann hefur verið við slæma andlega heilsu í lengri tíma og þarf því einni að vinna á því.

A hefur verið hjá geðheilsuteymi C, hjá iðjuþjálfara, sjúkraþjálfara og sálfræðing. Í dag mætir hann í sálfræðitíma hjá D (greinargerð hans í sérskjali) og munu þeir halda áfram.

Einnig mætir hann ýmist viku- eða hálfsmánaðarlega til iðjuþjálfa (E) þar sem unnið er að bættri rútínu í deginum og aukinni virkni. Þar sýnir hann 100% mætingu og vinnur vel og samviskusamlega að sínum markmiðum.

Ekki er þörf á sjúkraþjálfun lengur.

A býr nú einn, í íbúð, og er útskrifaður úr ME.

Þegar endurhæfing hófst var A mjög vanvirkur og sýndi lítið sem ekkert frumkvæði varðandi sín mál. Þátttaka hans í eigin endurhæfingu hefur aukist og sjálfstæði hans einnig og mæting hans í bókaða tíma er mjög góð. Þó vantar mikið upp á að full þátttaka á vinnumarkaði sé raunhæf eins og er.“

Um stöðugleika sjúkdómsgangs með tilliti til ICD greininga segir:

„Er líkamlega vinnufær en ekki andlega. Telur sig sjálfann geta starfað mögulega í hlutastarfi í framtíðinni en ekki eins og staðan er í dag.“

Þá kemur fram að líkur séu á getu til breytinga eftir endurhæfingu.

Í sjálfsmati vegna örorku, dags. 6. febrúar 2026, kemur fram að kærandi sé ekki á vinnumarkaði vegna heilsubrests eða fötlunar og að hann hafi síðast verið í launuðu starfi á árinu 2022. Þá kemur fram að kærandi meti starfsgetu sína enga og að það sé mikilvægt fyrir hann að vera í vinnu.

Kærandi svarar spurningu um hvaða árangri endurhæfing/meðferð hafi skilað með eftirfarandi hætti:

„ekki nægri til að ég geti farið í vinnu.“

Í svari kæranda við því hver sé hans helsti vandi sem leiði til óvinnufærni segir:

„Einhverfa, félagskvíði, þunglyndi og trans.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 2. mgr. 26. gr. laga um almannatryggingar skal endurhæfing eða viðurkennd meðferð sem hefur það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta vera fullreynd áður en til samþætts sérfræðimats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing/viðurkennd meðferð hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi greiddan endurhæfingarlífeyri í samtals 45 mánuði á tímabilinu 1. janúar 2021 til 31. júlí 2025. Kærandi hefur meðal annars verið greind með geðlægðarlotu, kvíðaröskun og ódæmigerða einhverfu. Í læknisvottorði B kemur meðal annars fram að líkur séu á getu til breytinga eftir endurhæfingu og að kærandi telji sig mögulega getað starfað í hlutastarfi í framtíðinni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum í framangreindum gögnum að frekari endurhæfing geti ekki stuðlað að aukinni færni til atvinnuþátttöku. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 45 mánuð en heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 5. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. mars 2026, um að synja kæranda um örorkulífeyri.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir