Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 361/2026

Miðvikudaginn 30. september 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. maí 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. mars 2026 á umsókn um styrk til kaupa á gluggaopnurum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. febrúar 2026, var sótt um styrk til kaupa á tveimur gluggaopnurum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. mars 2026, synjaði stofnunin umsókninni. Í bréfinu segir að samkvæmt upplýsingum í umsókn séu skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja ekki uppfyllt. Gluggaopnarar séu að jafnaði greiddir fyrir þá sem búi einir og þurfi þeirra með vegna skertrar færni. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 12. mars 2026 og var hann veittur með svari Sjúkratrygginga Íslands þann 13. mars 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. maí 2026. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. júní 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2026. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála felli hina kærðu ákvörðun úr gildi og leggi fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka málið til nýrrar meðferðar á grundvelli fullnægjandi einstaklingsbundins mats og í samræmi við lög nr. 80/2025 um samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Til vara er þess krafist að úrskurðarnefndin leggi til grundvallar að viðmið reglugerðar nr. 760/2021 um að gluggaopnarar séu „að jafnaði“ greiddir fyrir þá sem búi einir verði ekki túlkað sem fortakslaust skilyrði, heldur matskennt viðmið sem beita verði í samræmi við réttindi og aðstæður hvers einstaklings.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi hlotið mænuskaða í […] árið X. Skaðinn hafi valdið lömun fyrir neðan brjóst með tilheyrandi skerðingum á hreyfigetu og álagi á vöðva og liði í efri hluta líkamans. Kærandi hafi frá þeim tíma notað hjólastól til að komast um, auk annarra hjálpar- og stuðningstækja vegna fötlunar sinnar.

Kærandi hafi sótt um tvo rafdrifna gluggaopnara þar sem opnanleg fög í íbúð hans séu staðsett svo hátt að hann geti ekki opnað eða lokað þeim úr hjólastól. Umsóknin hafi verið lögð fram á grundvelli laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 og reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja. Hún hafi lotið að hjálpartæki sem sé ætlað að bæta upp verulega skerta hreyfigetu kæranda og gera honum kleift að nýta heimili sitt með sjálfstæðari hætti, með hliðsjón af 1. mgr. 1. gr. og 2. mgr. 26. gr. sjúkratryggingalaga:

„Markmið laga þessara er að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar er kveðið á um í lögum þessum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á. Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Í umsókn hafi komið fram að kærandi væri með sérherbergi og sérbaðherbergi innan heimilisins og deildi þeirri aðstöðu hvorki með eiginkonu né börnum. Jafnframt hafi komið fram að kærandi væri að öðru leyti nokkuð sjálfbjarga í daglegu lífi og nyti hvorki heimahjúkrunar né félagsþjónustu á heimili sínu. Með umsókninni hafi fylgt eftirfarandi vottorð frá Heilsugæslunni í B (ath. tímasetning á slysinu sé röng, það hafi átt sér stað í X):

„A, lenti í […] í X og hlaut alskaða á brjóstmænu, Th:IV heilkenni ásamt neurogen blöðrutruflun. Hann er algerlega bundinn við hjólastól og þarf að notast við ýmis önnur hjálpartæki vegna þessa skaða. Hér með er sótt um rafdrifna gluggaopnara fyrir hann. Það er það hátt upp í opnanleg fög á gluggum hjá honum að hann nær ekki að opna og loka úr hjólastólnum. Hann er með svefnherbergi og baðherbergi útaf fyrir sig og deilir því ekki með eignkonu eða börnum. Honum fylgja hjálpartæki vegna hans fötlunar og því er hann með séraðstöðu fyrir sig á heimili fjölskyldunnar. Hann er a.ö.l. nokkuð sjálfbjarga með ADL, er t.d. ekki með aðstoð frá heimahjúkrun eða félagsþjónustu.“

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. mars 2026, hafi umsókninni verið synjað með eftirfarandi orðum:

„182106 Gluggaopnarar /- lokarar. Rafdrifnir gluggaopnarar 2 stk. Greiðsluþátttaka er ekki heimil. Samkvæmt upplýsingum í umsókn eru skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja ekki uppfyllt. Gluggaopnarar eru að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni.“

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi stofnunarinnar fyrir ákvörðuninni. Hann hafi verið birtur kæranda með svohljóðandi bréfi, dags. 13. mars. 2026:

„1821 Dyra- og gluggaopnarar/-lokarar. Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. Gluggaopnarar eru að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni. Bílskúrsdyraopnari er einungis greiddur ef bílskúr er notaður sem inngangur að heimili.“

Af ákvörðuninni verði ekki ráðið að fram hafi farið sjálfstætt og einstaklingsbundið mat á aðstæðum kæranda, þörf hans fyrir hjálpartækið, áhrifum synjunar á sjálfstæði hans, einkalíf eða möguleika hans til að nýta heimili sitt án aðstoðar annarra. Þvert á móti virðist synjunin byggjast nær eingöngu á því að kærandi búi ekki einn og að orðalag reglugerðarinnar sé ígildi skilyrðis.

Hin kærða ákvörðun byggi á viðmiði í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, þar sem fram komi að gluggaopnarar séu „að jafnaði“ greiddir fyrir þá sem búi einir og þurfi þeirra með vegna skertrar færni. Við túlkun og beitingu þessara fyrirmæla verði þó að líta til þess að reglugerð sé stjórnvaldsfyrirmæli á lægra réttarheimildarstigi en lög. Reglugerð verði því bæði að byggjast á fullnægjandi lagastoð og túlka í samræmi við lög og meginreglur stjórnsýsluréttar.

Við meðferð málsins beri, í samræmi við 1. mgr. 1. gr. sjúkratryggingalaga, að líta sérstaklega til laga um samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks nr. 80/2025, þar sem samningurinn hafi nú verið lögfestur hér á landi. Með lögfestingunni hafi löggjafinn skýrt vilja sinn til þess að stjórnvöld, þar á meðal stjórnvöld sem fari með ákvarðanir um hjálpartæki og stuðning vegna fötlunar, túlki og beiti landsrétti í samræmi við réttindi fatlaðs fólks samkvæmt samningnum.

Af því leiði að viðmið í reglugerð eða fylgiskjali hennar verði ekki túlkað eða því beitt með þeim hætti að það gangi gegn réttindum sem njóti lagastoðar samkvæmt lögum nr. 80/2025 eða leiði til ósamrýmanlegrar skerðingar á réttindum fatlaðs fólks. Þá verði einnig að líta til þess að stjórnvöldum beri samkvæmt almennum reglum stjórnsýsluréttar að gæta meðalhófs, jafnræðis og rannsóknarskyldu við töku stjórnvaldsákvarðana. Beiting reglugerðarákvæða megi því ekki vera svo stíf eða vélræn að hún komi í stað einstaklingsbundins mats á aðstæðum og þörfum viðkomandi einstaklings.

Kærandi byggi á því að synjun í máli þessu hafi í reynd byggst á almennu búsetuviðmiði, þ.e. hvort hann búi einn eða með öðrum, fremur en mati á raunverulegri þörf hans fyrir hjálpartækið og áhrifum þess á sjálfstæði hans, einkalíf og möguleika hans til að nýta eigið heimili án aðstoðar annarra. Slík framkvæmd verði vart talin samrýmast þeirri réttinda- og einstaklingsmiðuðu nálgun sem leiði af lögum nr. 80/2025 og þeim mannréttindasjónarmiðum sem þar séu lögfest.

Þá verði einnig að hafa í huga að tilgangur reglna um hjálpartæki samkvæmt lögum um sjúkratryggingar sé ekki einungis að tryggja lágmarksumönnun eða aðstoð, heldur að gera einstaklingum kleift að lifa sjálfstæðu lífi, njóta heimilis síns og taka þátt í samfélaginu til jafns við aðra. Hjálpartæki á borð við rafdrifna gluggaopnara geti því verið forsenda sjálfstæðis, friðhelgi einkalífs og mannlegrar reisnar, en ekki aðeins tæknilegt þægindaúrræði, háð því hvort einhver sé til staðar í íbúðinni það sinnið og hvernig samskiptum kæranda við þau sé háttað.

Hin kærða ákvörðun byggi á því viðmiði að gluggaopnarar séu „að jafnaði“ greiddir fyrir þá sem búi einir. Af orðalagi ákvæðisins leiði ekki að búseta með öðrum einstaklingum útiloki sjálfkrafa greiðsluþátttöku. Orðalagið „að jafnaði“ feli samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum í sér meginviðmið eða almenna framkvæmd, en ekki fortakslaust skilyrði sem heimilt sé að beita án frekara mats. Slíkt orðalag geri þvert á móti ráð fyrir undantekningum þegar aðstæður einstaklings gefi tilefni til þess. Stjórnvöldum beri samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar að framkvæma raunverulegt og einstaklingsbundið mat á aðstæðum umsækjenda áður en ákvörðun sé tekin. Sú skylda verði ekki afnumin með almennu verklagsviðmiði í reglugerð eða fylgiskjali hennar.

Kærandi byggi á því að í máli þessu hafi umrætt viðmið í reynd verið látið ganga framar skyldu stjórnvaldsins til einstaklingsbundins mats. Af synjuninni verður ekki ráðið að Sjúkratryggingar Íslands hafi metið sérstaklega:

• hvernig fötlun kæranda hafi áhrif á möguleika hans til að opna og loka gluggum,

• hvernig aðstæður í húsnæði hans séu,

• hvaða þýðingu hjálpartækið hafi fyrir sjálfstæði hans og einkalíf,

• eða hvort synjunin leiði til þess að kærandi verði háður aðstoð annarra við athafnir innan eigin heimilis.

Þvert á móti virðist niðurstaðan fyrst og fremst reist á þeirri staðreynd að kærandi búi ekki einn. Það að aðrir deili með honum lögheimili ráði engu um það hvernig hann nýti baðherbergi sitt og hvort einhver sé til staðar í húsinu. Aðrir í fjölskyldunni lifi sínu sjálfstæða lífi og njóti grundvallarfrelsis, sem sé óbundið því að kærandi noti hjólastól. Það sé ekki hægt að mismuna þeim um slík sjálfsögð réttindi með óbeinum hætti vegna fötlunar kæranda. Þau ferðist, dveljist utan heimilis og annist sín erindi, en eigi ekki að vera bundin því að vera heima og takmarka frelsi sitt til að geta opnað glugga þegar kærandi fari inn á baðherbergi. Til samanburðar megi líta til þess að einhleypur einstaklingur með sömu skerðingu sem fái notendastýrða persónulega aðstoð til að lifa sjálfstæðu lífi, í samræmi við 19. gr. laga um samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 11. gr. laga um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir nr. 38/2018, kunni að vera með stuðning allan sólarhringinn en geti engu að síður fengið afgreidda gluggaopnara sökum hjúskaparstöðu sinnar. Slík framkvæmd verði vart talin samrýmast kröfum stjórnsýsluréttar um einstaklingsbundið mat, meðalhóf og málefnalega ákvörðunartöku. Þá verði ekki séð að það eitt að einstaklingur búi með öðrum feli sjálfkrafa í sér að þörf hans fyrir hjálpartæki sé minni eða falli niður.

Kærandi bendi á að hann hafi sérherbergi og sérbaðherbergi innan heimilisins og að umsóknin hafi meðal annars lotið að gluggaopnara á baðherbergi, þannig að hann geti notið þeirrar aðstöðu án þess að þurfa að kalla eftir aðstoð annarra eða sæta ítrekuðum inngripum í einkalíf sitt. Það að einstaklingur búi með fjölskyldu eða öðrum geti ekki eitt og sér réttlætt að hann sé sviptur möguleika á að nýta heimili sitt með sjálfstæðum hætti eða neyddur til að reiða sig á nærveru annarra við athafnir sem aðrir íbúar heimilisins framkvæmi sjálfir. Við mat á þörf fyrir hjálpartæki verði því að byggja á raunverulegum þörfum og réttindum einstaklings, en ekki almennu búsetuformi hans.

Við úrvinnslu málsins beri, í samræmi við 1. mgr. 1. gr. sjúkratryggingarlaga, að líta til þeirra réttinda sem leiði af samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks, sbr. lög nr. 80/2025. Samkvæmt 19. gr. samningsins eigi fatlaðir einstaklingar rétt á að lifa sjálfstæðu lífi og taka fullan þátt í samfélaginu til jafns við aðra. Í þeirri skyldu felist meðal annars að stjórnvöld geri einstaklingum kleift að njóta heimilis síns og daglegs lífs án þess að vera óþarflega háðir öðrum einstaklingum.

Þá njóti kærandi jafnframt verndar 22. gr. samningsins um friðhelgi einkalífs, heimilis og fjölskyldu. Rétturinn til einkalífs taki ekki aðeins til verndar gegn formlegum afskiptum stjórnvalda, heldur einnig til raunverulegra möguleika einstaklings til að stjórna eigin persónulegu rými, líkama og daglegu lífi með sjálfstæðum hætti. Í þessu máli snúi umsókn kæranda meðal annars að gluggaopnara á baðherbergi sem hann noti einn. Markmið umsóknarinnar sé meðal annars að gera honum kleift að stjórna loftun og aðstæðum í því rými án þess að þurfa að kalla eftir aðstoð annarra eða sæta því að aðrir einstaklingar gangi inn á hann við persónulegar aðstæður. Synjun sem byggi fyrst og fremst á því að kærandi búi ekki einn taki að mati kæranda ekki nægilegt tillit til þess að einstaklingur geti átt ríka og sjálfstæða hagsmuni af einkalífi og sjálfræði innan sameiginlegs heimilis. Það að fatlaður einstaklingur búi með fjölskyldu eða öðrum leiðir ekki sjálfkrafa til þess að hann afsali sér rétti til sjálfstæðis, einkalífs eða mannlegrar reisnar.

Kærandi byggi á því að framkvæmd sem geri ráð fyrir að einstaklingur reiði sig á að fjölskyldumeðlimir eða aðrir íbúar heimilisins sinni athöfnum sem hann geti ekki framkvæmt sjálfur, án þess að metið sé hvort viðeigandi hjálpartæki geti komið í stað þeirrar aðstoðar, samræmist illa réttindamiðaðri nálgun og viðurkenningu á mannhelgi kæranda samkvæmt samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Þá verði einnig að líta til þess að samkvæmt 9. gr. samningsins beri stjórnvöld ábyrgð á að tryggja aðgengi fatlaðs fólks að umhverfi sínu og þeim úrræðum sem geri því kleift að lifa sjálfstæðu lífi til jafns við aðra. Hjálpartæki sem geri einstaklingi kleift að stjórna eigin heimili og persónulegu rými geti verið mikilvægur þáttur í því að tryggja slíkt aðgengi í framkvæmd.

Kærandi telji að túlkun og framkvæmd reglugerðar nr. 760/2021 verði að taka mið af þessum réttindum. Viðmið um búsetuform geti ekki eitt og sér réttlætt synjun þegar afleiðingin sé sú að einstaklingur verði háðari öðrum um daglegar og persónulegar athafnir innan eigin heimilis.

Kærandi byggi á því að hin kærða ákvörðun sé reist á ómálefnalegu og of almennu viðmiði, þar sem megináhersla virðist lögð á búsetuform kæranda fremur en raunverulegar þarfir hans og réttindi.

Það að einstaklingur búi með öðrum segi eitt og sér lítið um það hvort hann geti nýtt heimili sitt með sjálfstæðum hætti eða hvort hann þurfi hjálpartæki til að geta sinnt daglegum athöfnum án aðstoðar. Einstaklingur geti verið verulega hreyfihamlaður og haft ríka þörf fyrir hjálpartæki þrátt fyrir að búa með fjölskyldu eða öðrum einstaklingum.

Kærandi byggi jafnframt á því að rétturinn til heimilis samkvæmt mannréttindasjónarmiðum feli ekki aðeins í sér rétt til húsaskjóls, heldur einnig rétt til að njóta heimilis síns á eigin forsendum og með sambærilegu sjálfstæði og aðrir íbúar samfélagsins. Fatlaður einstaklingur sem búi með fjölskyldu eða öðrum missi ekki þann rétt við það eitt að deila húsnæði með öðrum. Framkvæmd sem geri í reynd ráð fyrir að kærandi treysti á að aðrir íbúar heimilisins sinni athöfnum sem hann gæti sjálfur framkvæmt með viðeigandi hjálpartæki feli að mati kæranda í sér skerta viðurkenningu á sjálfstæði hans innan eigin heimilis.

Kærandi telji að meðferð málsins beri þess merki að búseta með öðrum hafi í framkvæmd verið notuð sem staðgengill fyrir mat á aðstoðarþörf og sjálfstæði. Slík nálgun sé að mati kæranda varhugaverð þar sem hún geri ráð fyrir að nærvera fjölskyldumeðlima eða annarra íbúa heimilis geti komið í stað þeirra úrræða og hjálpartækja sem einstaklingur þurfi til að njóta sjálfstæðis og einkalífs. Afleiðing slíkrar framkvæmdar sé að fatlaðir einstaklingar sem búi með öðrum kunni að fá lakari aðgang að hjálpartækjum en þeir sem búi einir, þrátt fyrir sambærilega eða jafnvel meiri þörf. Það geti leitt til óbeinnar mismununar á grundvelli fötlunar og fjölskylduaðstæðna.

Samkvæmt 5. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks skuli fatlaðir einstaklingar njóta jafnréttis og verndar gegn mismunun til jafns við aðra. Þá feli samningurinn í sér skyldu stjórnvalda til að tryggja viðeigandi aðlögun þegar þess sé þörf til að einstaklingur geti notið réttinda sinna til jafns við aðra. Kærandi telji að rafdrifnir gluggaopnarar í máli þessu séu ekki fyrst og fremst þægindaúrræði heldur aðlögun sem geri honum kleift að stjórna eigin heimili og persónulegu rými án þess að vera háður öðrum einstaklingum. Synjun sem byggi á því að aðrir séu til staðar á heimilinu taki ekki mið af því hvort kærandi geti sjálfur notið þeirra réttinda sem um ræðir.

Þá telji kærandi einnig að synjunin samrýmist illa meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar. Ekki verði séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi vegið og metið annars vegar þau verulegu áhrif sem synjunin hafi á sjálfstæði kæranda, einkalíf og daglegt líf innan eigin heimilis og hins vegar þá íþyngingu eða kostnað sem felist í því að veita umbeðið hjálpartæki. Afleiðingar synjunarinnar fyrir kæranda séu verulegar, þar sem hún leiði til aukins ósjálfstæðis og meiri þörf fyrir aðstoð annarra við athafnir sem tengist notkun eigin heimilis og persónulegs rýmis. Ekki verði hins vegar séð að stjórnvöld hafi metið hvort það sé í samræmi við meðalhóf að leggja slíkar byrðar á kæranda þegar fyrir liggi að tiltölulega afmarkað hjálpartæki geti dregið verulega úr þeim áhrifum.

Kærandi telji því að við úrlausn málsins verði að leggja áherslu á hvort hjálpartækið sé nauðsynlegt til að tryggja sjálfstæði hans, aðgengi og einkalíf í framkvæmd, en ekki hvort hann búi einn eða með öðrum.

Kærandi telji að annmarkar hafi verið á rannsókn málsins og rökstuðningi hinnar kærðu ákvörðunar. Samkvæmt rannsóknarreglu stjórnsýsluréttar beri stjórnvaldi að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Sú skylda eigi sérstaklega við þegar um sé að ræða ákvarðanir sem varði grundvallarþætti í daglegu lífi fatlaðs einstaklings, sjálfstæði hans og möguleika til að nýta eigið heimili.

Af hinni kærðu ákvörðun verði ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað eða lagt mat á þau atriði sem sérstaklega skipti máli í málinu, svo sem:

• hvernig aðstæður kæranda innan heimilisins séu í reynd,

• hvort kærandi geti með sjálfstæðum hætti opnað og lokað þeim gluggum sem umsóknin taki til,

• hvaða áhrif synjunin hafi á sjálfstæði hans og einkalíf,

• eða hvort synjunin leiði til þess að kærandi verði háðari aðstoð annarra við persónulegar athafnir innan heimilis.

Að auki verði ekki séð að sérstaklega hafi verið metið hvort markmiðum reglna um hjálpartæki yrði betur náð með því að veita kæranda umbeðið hjálpartæki, fremur en að gera ráð fyrir áframhaldandi ósjálfstæði hans á tilteknum sviðum daglegs lífs.

Rökstuðningur ákvörðunarinnar sé jafnframt afar stuttur og almennur. Í honum sé í meginatriðum einungis vísað til þess að gluggaopnarar séu „að jafnaði“ greiddir fyrir þá sem búi einir. Af rökstuðningnum verði hins vegar ekki ráðið:

• hvers vegna aðstæður kæranda hafi ekki þótt réttlæta frávik frá umræddu viðmiði,

• hvaða einstaklingsbundna mat hafi farið fram,

• hvort litið hafi verið til réttinda samkvæmt lögum nr. 80/2025,

• eða hvernig meðalhófs og jafnræðis hafi verið gætt við úrlausn málsins.

Kærandi telji að þegar stjórnvald byggi á matskenndu orðalagi á borð við „að jafnaði“ verði að gera ríkar kröfur til þess að rökstuðningur sýni fram á að raunverulegt mat hafi farið fram. Að öðrum kosti sé hætta á að matskennt viðmið verði í framkvæmd að fortakslausri útilokunarreglu, í formi „skilyrðis“ sem byggi ekki á lögmætum sjónarmiðum.

Kærandi telji því að verulegir annmarkar hafi verið á rannsókn og rökstuðningi málsins og að þeir annmarkar hafi haft áhrif á efni hinnar kærðu ákvörðunar.

Kærandi telji að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé haldin verulegum annmörkum bæði að efni og formi.

Kærandi byggi á því að ákvörðunin hafi í reynd byggst nær eingöngu á almennu búsetuviðmiði, þ.e. hvort hann búi einn eða með öðrum, fremur en raunverulegu og einstaklingsbundnu mati á þörfum hans, aðstæðum og réttindum.

Slík framkvæmd verði að mati kæranda vart talin samrýmast:

• orðalagi reglugerðar nr. 760/2021 sjálfrar, þar sem vísað sé til þess að gluggaopnarar séu „að jafnaði“ greiddir fyrir þá sem búi einir,

• meginreglum stjórnsýsluréttar um rannsókn, meðalhóf og málefnalega ákvörðunartöku,

• þeirri réttindamiðuðu nálgun sem leiði af lögum um samning Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks nr. 80/2025.

Kærandi telji að synjunin taki ekki nægilegt tillit til réttar hans til sjálfstæðis, einkalífs, aðgengis og mannlegrar reisnar, þar sem afleiðing hennar sé meðal annars sú að hann verði háðari aðstoð annarra við athafnir innan eigin heimilis. Þá telji kærandi að verulegir annmarkar hafi verið á rannsókn og rökstuðningi málsins, enda verði hvorki ráðið af ákvörðuninni né gögnum málsins að fram hafi farið fullnægjandi einstaklingsbundið mat á aðstæðum hans né áhrifum synjunarinnar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með umsókn, dags. 10. febrúar 2026, hafi kærandi sótt um greiðsluþátttöku vegna gluggaopnara/-lokara. Með ákvörðun, dags. 10. mars 2026, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja væru ekki uppfyllt.

Tekið er fram að í 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé kveðið á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í kafla 1812 í fylgiskali með reglugerð nr. 760/2021, komi fram að gluggaopnarar séu að jafnaði greiddir fyrir þá sem búi einir og þurfi þeirra vegna skertrar færni. Stofnunin hafi því litið svo á að miðað við orðalag ákvæðisins greiðist gluggaopnarar í algjörum undantekningartilvikum til þeirra sem ekki búi einir.

Fyrir liggi að kærandi búi ekki einn og ekkert sem hafi komið fram í umsókn eða kæru sem bendi til þess að hægt sé að jafna aðstæðum kæranda við aðstæður þeirra sem búi einir og þannig heimila greiðslu gluggaopnara í samræmi við þá takmörkun sem sett hafi verið fram í kafla 1812 framangreindrar reglugerðar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun.

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á gluggaopnurum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra. Tæki ætluð til líkamsæfinga, s.s. lóð og lyftingatæki, flokkist ekki undir hjálpartæki samkvæmt reglugerð þessari né tæki til skipulagðra íþróttaæfinga fyrir fullorðna. Þá sé ekki veittur styrkur til að kaupa almenn tæki, svo sem heimilistæki, nema þegar um sé að ræða aukabúnað eða séraðlögun. Enn fremur sé ekki veittur styrkur til að kaupa (auka) hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda búi viðkomandi annars staðar eða á heimavist skóla.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Gluggaopnarar falla undir kafla 18 21 um dyra- og gluggaopnara/-lokara. Þar segir um gluggaopnara:

„Gluggaopnarar eru að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni.“

Í umsókn um styrk til kaupa á gluggaopnurum, útfylltri af C hjúkrunarfræðingi, dags. 10. febrúar 2026, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A, lenti í […] í X og hlaut alskaða á brjóstmænu, Th:IV heilkenni ásamt neurogen blöðrutruflun. Hann er algerlega bundinn við hjólastól og þarf að notast við ýmis önnur hjálpartæki vegna þessa skaða. Hér með er sótt um rafdrifna gluggaopnara fyrir hann. Það er það hátt upp í opnanleg fög á gluggum hjá honum að hann nær ekki að opna og loka úr hjólastólnum. Hann er með svefnherbergi og baðherbergi útaf fyrir sig og deilir því ekki með eignkonu eða börnum. Honum fylgja hjálpartæki vegna hans fötlunar og því er hann með séraðstöðu fyrir sig á heimili fjölskyldunnar. Hann er a.ö.l. nokkuð sjálfbjarga með ADL, er t.d. ekki með aðstoð frá heimahjúkrun eða félagsþjónustu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á gluggaopnurum. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Fram kemur í umsókn, dags. 10. febrúar 2026, að kærandi hlaut alskaða á brjóstmænu í slysi og er bundinn við hjólastól. Sótt er um tvo rafdrifna gluggaopnara þar sem hann nái ekki að opna og loka gluggum úr hjólastólnum þar sem opnanleg fög á gluggum séu það hátt uppi hjá honum. Kærandi byggir meðal annars á því að sú staðreynd að aðrir deili með honum lögheimili ráði engu um það hvernig hann nýti baðherbergi sitt og hvort einhver sé til staðar í húsinu. Hann hafi sérsvefnherbergi og sérbaðherbergi sem hann deili hvorki með eiginkonu né börnum. Aðrir í fjölskyldunni lifi sínu sjálfstæða lífi og eigi ekki að vera bundin því að vera heima til að geta opnað glugga þegar kærandi fari inn á baðherbergi.

Af 26. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki ákvæðinu. Ákvæðið kveður meðal annars á um að hjálpartæki sé tæki sem meðal annars sé ætlað að auðvelda umönnun.

Í rökstuðningi fyrir synjun Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að gluggaopnarar séu að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin hafi litið svo á að miðað við orðalag ákvæðisins greiðist gluggaopnarar í algjörum undantekningartilvikum til þeirra sem ekki búi einir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í umsókn eða kæru sem bendi til þess að hægt sé að jafna aðstæðum kæranda við aðstæður þeirra sem búi einir og þannig heimila greiðslu gluggaopnara í samræmi við þá takmörkun sem sett hafi verið fram í kafla 1812 í reglugerð nr. 760/2021.

Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um fleiri gluggaopnara þegar af þeirri ástæðu að hann búi ekki einn eða að hægt sé að jafna aðstæðum hans við það að búa einn. Þrátt fyrir að gluggaopnarar séu að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir er ekki um fortakslaust skilyrði að ræða að mati úrskurðarnefndarinnar. Sjúkratryggingum Íslands bar því að leggja einstaklingsbundið og heildstætt mat á það hvort kærandi hefði þörf fyrir gluggaopnara.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru þau gögn, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggði á, ófullnægjandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með vísan til rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur atvik öll og aðstæður á heimili kæranda til þess að geta metið hvort hann hefði þörf fyrir gluggaopnara.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á gluggaopnurum, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson