Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 376/2026

Miðvikudaginn 30. september 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 26. maí 2026, kærði B lögmaður, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2026, um endurupptöku ákvörðunar frá 15. ágúst 20204 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. júní 2024, var sótt um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram í C þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2024, var umsókninni synjað þar atvikið heyrði undir heilbrigðisstofnun erlendis og því ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þann 30. janúar 2026 óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins. Með bréfi, dags. 26. mars 2026, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands beiðni um endurupptöku með þeim rökum að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, væru ekki uppfyllt þar sem nýjar upplýsingar sýndu ekki fram á að ákvörðunin hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. maí 2026. Með bréfi, dags. 28. maí 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda þann 8. júní 2026 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar þann 9. júní 2026. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. júní 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júní 2026. Viðbótargögn bárust frá kæranda þann 6. júlí 2026. Þau voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júlí 2026. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar aðallega eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 15. ágúst 2024 verði felld úr gildi og að bótaskylda verði staðfest og til vara að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 26. mars 2026 um að synja endurupptöku málsins verði felld úr gildi og stofnuninni verði gert að taka málið til nýrrar meðferðar.

Í kæru er greint frá því að árið 2020 hafi kærandi tekið ákvörðun um að fara í magahjáveitu efnaskipta aðgerð. Þessa ákvörðun hafi kærandi tekið af brýnni nauðsyn, en hún hafi verið orðin allt of þung, með háan blóðþrýsting, háan blóðsykur og skammt frá því að greinast með sykursýki. Þá hafi hún einnig verið með fjölblöðrur á eggjastokkum (pcos) og á mörgum lyfjum.

Ljóst sé af öllum gögnum málsins að brýn nauðsyn hafi verið fyrir kæranda að gangast undir téða aðgerð sökum heilsufars hennar en ekki hafi verið unnt að framkvæma aðgerðina á Íslandi sökum manneklu og plássleysis. Kærandi hafi að endingu verið send út til C í téða aðgerð á vegum Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 1. mgr. 23. gr. þágildandi laga um sjúkratryggingar. Aðgerðin hafi síðan verið framkvæmd á D í E þann X. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi hins vegar að kærandi hafi ekki verið send erlendis á grundvelli 1. mgr. 23. gr. þágildandi laga um sjúkratryggingar, þ.e. að ekki hafi verið brýn nauðsyn fyrir læknismeðferð erlendis og einnig að ákvæðið taki einungis til meðferða sem ekki séu veittar hérlendis.

Það sé mat kæranda að mistök hafi verið gerð hjá Sjúkratryggingum Íslands við afgreiðslu málsins og að niðurstaðan í máli hennar sé alröng, enda sé ekki unnt að fallast á að ekki hafi verið um brýna nauðsyn að ræða né heldur að ákvæðið taki einungis til meðferða sem ekki séu veittar hérlendis. Í þessu samhengi sé vísað til forsendna dóms Hæstaréttar í máli nr. 17/2016 þar sem Hæstiréttur hafi skýrt ákvæði 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 þannig að það taki til greiðslu úr sjúkratryggingum á kostnaði af alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis handa sjúkratryggðum manni, sem brýn nauðsyn sé á, sé ekki unnt að veita slíka aðstoð hér á landi. Þá hafi Hæstiréttur einnig tekið fram í málinu að samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 ákveði sjúkratryggingastofnun hvort skilyrði fyrir þessu séu uppfyllt og hvar sá sjúkratryggði skuli fá meðferð.

Í ljósi framangreinds verði ekki betur séð en að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé röng. Heilsufar kæranda hafi verið greint hér á landi, nauðsyn hennar til læknismeðferðarinnar hafi verið brýn og ekki hafi verið unnt að veita henni þá aðstoð sem hún hafi þurft hér á landi á þeim tíma sem hún hafi þurft nauðsynlega á henni að halda. Þá hafi hún beinlínis verið send erlendis í aðgerðina af Sjúkratryggingum Íslands.

Í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar segi að öllum, sem þess þurfi, skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Sé litið til markmiðs laga um sjúklingatryggingar sem í gildi hafi verið á þeim tíma sem atvikið hafi átt sér stað sem og ytri samræmisskýringu við lög nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, svo sem 1. gr. laganna og fleiri laga verði að telja að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið óheimilt að hafna bótaskyldu í málinu. Kærandi telji að túlka verði ákvæði 1. gr. laga nr. 111/2000 með rúmum hætti og þyki ljóst að tilvik hennar falli undir það, enda hafi verið brýn nauðsyn fyrir því að hún færi í téða aðgerð og ekki hafi verið unnt að veita henni þá þjónustu sem hún hafi þurft á að halda hér á landi á þeim tíma sem hún hafi þurft hana.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 24. apríl 2020, hafi umsókn kæranda um læknismeðferð erlendis á grundvelli langs biðtíma verið samþykkt, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 (innlend reglugerð nr. 442/2012). Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000, hafi borist stofnuninni þann 7. júní 2024. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram hjá lækni á D í E þann X. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 15. ágúst 2024. Sótt hafi verið um endurupptöku málsins þann 30. janúar 2026. Beiðni um endurupptöku hafi verið synjað á þeim forsendum að skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga væru ekki uppfyllt og málið yrði ekki endurupptekið, þar sem ekki hafi verið sýnt fram á að ákvörðunin hafi byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik. Synjun á endurupptöku sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í kæru sé þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2024, úr gildi og að bótaskylda þess verði staðfest með úrskurði. Til vara sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2026, um að synja um endurupptöku málsins verði felld úr gildi og stofnuninni gert að taka málið til nýrrar meðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands telji að gögnin breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu. Í kæru sé tekið fram að kærandi hafi verið send út til C á vegum Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands ítreki að kærandi hafi ekki verið send í læknismeðferð erlendis á vegum siglinganefndar á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Umsókn kæranda um læknismeðferð erlendis hafi verið samþykkt á grundvelli langs biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 (innlend reglugerð nr. 442/2012).

Líkt og rakið hafi verið í ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 15. ágúst 2024, eigi þeir sjúklingar rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á sjúkrahúsi erlendis, hafi sjúklingur hefur verið sendur á vegum siglinganefndar vegna brýnnar nauðsynjar um vistun á erlendri sjúkrastofnun. Eins og áður greini hafi kærandi ekki verið send í læknismeðferð erlendis á vegum siglinganefndar heldur hafi umsókn hennar verið samþykkt á grundvelli langs biðtíma. Umsókn kæranda heyri því ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands heldur sjúklingatryggingu hjá „F“ í C

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. mars 2026. Sjúkratryggingar Íslands telji þau læknisfræðilegu gögn sem hafi borist með kæru ekki sýna fram á að ákvörðunin hafi byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik.

 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2026, um endurupptöku ákvörðunar frá 15. ágúst 2024, en með henni synjuðu Sjúkratryggingar Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram í C þann X.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun hefur byggst á röngu mati stjórnvalds eða verulegur annmarki er á málsmeðferð.

Í beiðni um endurupptöku frá 30. janúar 2026 kemur fram eftirfarandi:

„Vísað er til afstöðu Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) um að hafna bótaskyldu í máli umbj. míns A, sjá gögn í viðhengi um málsnúmer, dagsetningu tjónsatviks og fleiri atriði.

Árið 2020 tók umbj. ákvörðun um að fara í magahjáveitu efnaskipta aðgerð. Þessa ákvörðun tók umbj. minn af brýnni nauðsyn, en hún var orðin allt of þung, með háan blóðþrýsting, háan í blóðsykur og skammt frá því að greinast með sykursýki. Þá var hún einnig með fjölblöðrur á eggjastokkum (pcos) og á mörgum lyfjum.

Ljóst er af öllum gögnum málsins að brýn nauðsyn var fyrir umbj. minn að gangast undir téða aðgerð sökum heilsufars hennar en ekki var unnt að framkvæma aðgerðina hér á landi sökum manneklu og plássleysis. Var umbj. minn að endingu send út til C í téða aðgerð á vegum SÍ, sbr. 1. mgr. 23. gr. þágildandi laga um sjúkratryggingar. Aðgerðin var svo framkvæmd á D í E þann X.

Í meðfylgjandi ákvörðun SÍ segir hins vegar að umbj. minn hafi ekki verið send erlendis á grundvelli 1. mgr. 23. gr. þágildandi laga um sjúkratryggingar, þ.e. að ekki hafi verið brýn nauðsyn fyrir læknismeðferð erlendis og einnig að ákvæðið taki einungis til meðferða sem ekki eru veittar hérlendis.

Það er mat umbj.m. að mistök hafi verið gerð hjá SÍ við afgreiðslu málsins og að niðurstaðan í máli hennar sé alröng, enda er ekki unnt að fallast á að ekki hafi verið um brýna nauðsyn að ræða né heldur að ákvæðið taki einungis til meðferða sem ekki eru veittar hérlendis. Í þessu samhengi er vísað til forsendna dóms Hæstaréttar í máli nr. 17/2016 þar sem Hæstiréttur skýrði ákvæði 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 þannig að það taki til greiðslu úr sjúkratryggingum á kostnaði af alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis handa sjúkratryggðum manni, sem brýn nauðsyn er á, ef ekki er unnt að veita slíka aðstoð hér á landi. Þá tók Hæstiréttur einnig fram í málinu að samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 ákveður sjúkratryggingastofnun hvort skilyrði fyrir þessu séu uppfyllt og hvar sá sjúkratryggði skuli fá meðferð.

Í ljósi framangreinds verður ekki betur séð en að ákvörðun SÍ sé röng, enda ekki hægt að líta svo á að meðferðir sem ekki eru veittar hérlendis sé það sama og þegar ekki er unnt að veita aðstoð. Þá var heilsufar umbj. míns greint hér á landi, nauðsyn hennar til læknismeðferðarinnar var brýn og ekki var unnt að veita henni þá aðstoð sem hún þurfti hér á landi á þeim tíma sem hún þurfti nauðsynlega á henni að halda. Þá var hún beinlínis send erlendis í aðgerðina af SÍ.

Á grundvelli alls framangreinds er óskað eftir því að SÍ taki málið upp að nýju, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga, og að viðurkennd verði bótaskylda í málinu vegna þess tjóns sem umbj. minn varð fyrir í aðgerðinni.

Einnig er óskað eftir afriti af öllum gögnum málsins sem SÍ kann að hafa undir höndum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga.

Umbj. minn áskilur sér rétt til að tjá sig um ákvörðun SÍ um endurupptöku málsins áður en hún er tekin og tefla fram frekari gögnum og sjónarmiðum, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Telji SÍ vera skort á gögnum til að taka upplýsta ákvörðun í málinu er óskað eftir því að SÍ kalli eftir þeim frá undirrituðum, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.“

Beiðni um endurupptöku fylgdu ekki ný gögn en þar lýsir kærandi ástæðum þess að hún telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vera ranga.

Að mati úrskurðarnendar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands frá 15. ágúst 2024 hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Úrskurðarnefndin telur að ekkert komi fram í beiðni um endurupptöku eða öðrum gögnum málsins sem gefi til kynna að það mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir bótum úr sjúklingatryggingu sé rangt.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku ákvörðunarinnar er staðfest_._

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurupptöku ákvörðunar stofnunarinnar frá 15. ágúst 2024 í máli A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson