Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 391/2026

Mánudaginn 28. september 2026

A gegn Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 28. maí 2026, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 26. maí 2026 á umsókn um þátttöku í kostnaði við tannlækningar kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. febrúar 2026, sótti kærandi um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu á B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. maí 2026, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna röntgenbreiðmyndar, tannhreinsunar og fyllinga í efri og neðri góm. Greiðslu fyrir fimm flata fyllingu í tönn 26 var hafnað með þeim rökstuðningi að aðeins væri heimilt að greiða viðgerð í tönn hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki greitt viðgerð í sama flöt tannar innan 36 mánaða en liðnir hafi verið minna en 36 mánuðir síðan Sjúkratryggingar Íslands tóku þátt í kostnaði vegna fyllingar í sömu fleti tannar 26.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. maí 2026. Með bréfi, dags.1. júní 2026, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. júní 2026, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 15. júní 2026. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. maí 2026.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi farið til tannlæknis á C fimm sinnum á tímabilinu 11. september 2023 til 30. apríl 2025 vegna sama tannvandamáls.  Tannlæknirinn hafi þó sagt henni að framkvæmd hefði verið rótafylling og þá myndi vandamálið lagast. Einkenni kæranda hafi þó haldist óbreytt og hafi hún því leitað til samstarfskonu tannlæknisins.  Samstarfskonan hafi að sögn kæranda talið að kærandi þyrfti að fá krónu og jafnframt lýst furðu sinni að ekki hefði verið búið að benda á slíkt áður, enda væri um svokallaða „bittönn“ að ræða. Að mati kæranda hafi hún þurft að glíma við vanlíðan vegna tannarinnar um langt skeið.

Kærandi greinir frá því að hún hafi þurft að leita sér tannlækninga erlendis. Þar hafi  tannlæknir skoðað síðustu plastblendisuppbygginguna sem hafi verið gerð 30. apríl og komist að þeirri niðurstöðu að í henni hafi verið fimm sprungur, sem myndu brotna ef ekki væri gert við hana. Þá hafi tannlæknirinn talið meðferð á Íslandi svo illa gerða að nauðsynlegt hafi verið að fjarlægja nær allt það efni sem áður hafði verið sett í tönnina og að aðeins einn veggur tannarinnar hafi staðið eftir. Þá hafi kæranda verið tjáð að rótfylling hefði ekki verið fullnægjandi og að enn kynni að vera efni eftir í rótargöngum tannarinnar.

Kærandi kveðst hafa ákveðið að fresta frekari meðferð á umræddri tönn þar til annarri nauðsynlegri tannviðgerð væri lokið. Hún hafi þó fengið þær upplýsingar að ef einkenni héldust áfram gæti þurft að opna tönnina á ný, ljúka rótfyllingu og að öllum líkindum setja krónu á hana. Kærandi bendir á að sambærilegt mat hafi komið fram hjá tannlækni í D. Kærandi hafi þó átt erfitt með að trúa því að meðferðin sem hún hlaut hér á landi hefði verið svo ófullnægjandi.

Kærandi kveðst enn glíma við einkenni frá tönninni. Hún treysti sér ekki í frekari meðferð að svo stöddu vegna kjálkavandamála sem geti valdið því að kjálki hennar læsist. Þá bendi hún á að slík meðferð geti verið tímafrek, hvort sem um sé að ræða uppsetningu krónu eða aðrar nauðsynlegar aðgerðir.

II. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 12. febrúar 2026 móttekið umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar, sem hafi farið fram á B á tímabilinu 13. janúar 2025 – 19. mars 2026. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 26. maí 2026, hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt vegna röntgenbreiðmyndar, tannhreinsunar og fyllinga í efri og neðri góm. Þá hafi greiðsluþátttöku verið synjað vegna fimm flata fyllingar í jaxl í efri góm, tönn 26, þar sem liðnir hafi verið minna en 36 mánuðir síðan Sjúkratryggingar hafi tekið þátt í kostnaði vegna fyllingar í sömu fleti tannar 26.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 26. maí 2026, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Sjúkratryggingar Íslands telji þó rétt að benda á að þann 1. september 2024 hafi öðlast gildi nýr samningur milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn sé gerður á grundvelli laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008, sjá meðal annars IV. kafla laganna. Með samningnum hafi einnig öðlast gildi ný aðgerðaskrá, sbr. fylgiskjal III með samningnum. Í 2. kafla í aðgerðaskránni sé fjallað um tannfyllingar. Þar segi að fylling samkvæmt gjaldskrárnúmerum 201-239, greiðist ekki án umsóknar séu minna en þrjú ár liðin frá því að fylling eða skorufylla hafi verið endurgreidd í sama flöt tannar. Samkvæmt reikningi, mótteknum 12. maí 2026, hafi kærandi fengið fyllingu í fimm fleti tannar 26 (gjaldskrárnúmer 214), þann 17. mars 2026. Þar sem ekki hafi legið fyrir samþykkt umsókn áður en meðferð kæranda hafi farið fram hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 766/2024, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er lífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda vegna röntgenbreiðmyndar, tannhreinsunar og fyllinga í efri og neðri góm. Í aðgerðaskrá tannlækninga, sem er fylgiskjal með samningi Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar utan sjúkrahúsa, segir meðal annars svo um tannfyllingar í 2. kafla:

„Fylling, skv. gjaldskrárnúmerum 201 – 239, greiðist ekki án umsóknar ef minna en þrjú ár eru liðin frá því að fylling eða skorufylla var endurgreidd í sama flöt tannar.

Fyrir liggur að kærandi fékk fyllingu í fimm fleti tannar 26 þann 30. apríl 2025 með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Ljóst er að frá þeim tíma og þar til kærandi fékk fyllingu í sömu tönn á ný þann 17. mars 2026 voru einungis liðnir rúmlega tíu mánuðir. Skilyrði aðgerðarskrár um að meira en þrjú ár séu liðin frá því að fylling eða skorufylla var endurgreidd í sama flöt tannar er því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að fyrir hendi séu sérstakar ástæður sem heimili undanþágu frá skilyrðinu.

Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við fimm flata fyllingu í tönn 26 í tilviki kæranda sé ekki fyrir hendi.

Með hliðsjón af framangreindu er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands frá 26. maí 2026, á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson