Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 645/2026

Miðvikudaginn 30. september 2026

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 11. september 2026, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 27. október 2025 á umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. september 2025, var sótt um sérhæfðan bílstól fyrir kæranda. Með bréfi, dags. 27. október 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni með þeim rökum að stofnunin greiði að jafnaði ekki bílsæti fyrir börn yngri en tveggja ára og að jafnaði séu einungis veittir styrkir til kaupa á bílsæti fyrir mikið fötluð börn sem séu með sérútbúna stóla með setstuðningi. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. september 2026.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og umsókn um sérhæfðan Simon-bílstól verði samþykkt. Til vara er þess óskað að málinu verði vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Í kæru er tekið fram að málið snúist ekki um þægindi eða ósk um ákveðna tegund bílstóls. Það snúist um grundvallaröryggi barns sem, vegna fötlunar sinnar, geti ekki ferðast með öruggum hætti með þeim hefðbundna öryggisbúnaði sem fjölskyldan hafi prófað.

Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókninni 27. október 2025 með vísan til reglugerðar nr. 760/2021 og þess að skilyrði fyrir styrk væru ekki uppfyllt. Móðir kæranda hafi óskað eftir endurupptöku málsins í byrjun nóvember 2025 og hafi gert nánari grein fyrir því að kærandi losaði sig sjálfur úr öryggisbeltum og að fjölskyldan hefði þegar prófað fjölda hefðbundinna bílstóla og annarra lausna án árangurs. Þann 7. nóvember 2025 hafi hún fengið svar frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem fram hafi komið að viðbótarupplýsingarnar hefðu verið metnar en að synjunin stæði. Þar hafi jafnframt sagt:

„Bílstólar eru eingöngu samþykktir fyrir mikið fötluð börn sem eru með sérútbúna stóla með setstuðningi og fellur umsækjandi ekki undir þau skilyrði.“

Jafnframt hafi henni verið bent á að kanna aðrar mögulegar lausnir. Hún hafi fylgt þeim ábendingum og næstu mánuði hafi samskipti við Sjúkratryggingar Íslands haldið áfram með það að markmiði að finna örugga lausn fyrir kæranda.

Fjölskyldan hafi keypt og prófað að minnsta kosti sjö mismunandi bílstóla með ólíkum beltakerfum auk ýmissa klemma, festinga og annars öryggisbúnaðar. Meðal annars hafi verið prófuð hlíf yfir öryggisbeltalæsingu og Anti-Escape-vesti. Kærandi hafi engu að síður getað losað sig.

Einnig hafi verið prófaðar þrjár mismunandi gerðir festinga við axlabönd, án árangurs. Að ábendingu Sjúkratrygginga Íslands hafi móðir kæranda leitað til Öryggismiðstöðvarinnar til að kanna þær lausnir sem þar væru í boði. Þar hafi ekkert fundist sem tryggði öryggi kæranda.

Staðan hafi orðið svo alvarleg á tímabili að hún hafi gripið til þess ráðs að setja límband yfir klemmu bílstólsins og binda í gegnum axlaböndin til að koma í veg fyrir að kærandi gæti losaði sig. Henni hafi verið bent á að slík lausn væri ekki örugg, meðal annars vegna þess að hún gæti torveldað að ná honum hratt úr stólnum við slys eða annað neyðarástand.

Þann 22. desember 2025 hafi móðir kæranda jafnframt upplýst Sjúkratryggingar Íslands um alvarlegt atvik þar sem kærandi hafi kastast mjög harkalega úr bílstólnum. Hún hafi þá lýst því sérstaklega að hún væri orðin mjög hrædd um öryggi hans í bifreið. Sjúkratryggingar Íslands hafi haldið áfram að kanna mögulegar lausnir og hafi meðal annars haft samband við Bílasmiðinn. Eftir ítrekaðar fyrirspurnir hafi hún sjálf farið þangað og fengið staðfest að þar væri ekki til lausn sem gæti hentað kæranda.

Þann 27. maí 2026 hafi Sjúkratryggingar Íslands síðan staðfest skriflega:

„Það eru því miður ekki fleiri lausnir sem við vitum af og getum bent á.“

Þessi staðfesting sé að hennar mati mikilvæg fyrir úrlausn málsins. Hún hafi ekki hafnað einfaldari, ódýrari eða almennari lausnum. Þvert á móti hafi hún í marga mánuði fylgt ábendingum Sjúkratrygginga Íslands, leitað til þeirra aðila sem henni hafi verið bent á og keypt og prófað fjölmargar lausnir. Engin þeirra hafi tryggt öryggi kæranda.

Í reglugerð nr. 760/2021 sé gert ráð fyrir að hjálpartæki sé nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs og þar sé meðal annars vísað til hjálpartækja til sjálfsbjargar og öryggis. Í ákvæðum reglugerðarinnar um bílstóla komi jafnframt fram að „að jafnaði“ séu einungis veittir styrkir til kaupa á bílstólum fyrir mikið fötluð börn sem séu með sérútbúna stóla með setstuðningi. Sjúkratryggingar hafi hins vegar byggt afstöðu sína á því að bílstólar séu „eingöngu“ samþykktir fyrir þann hóp. Hún telji mikilvægt að úrskurðarnefnd velferðarmála taki sérstaklega afstöðu til þessa munar.

Orðalagið „að jafnaði“ gefi til kynna almenna reglu en ekki fortakslaust skilyrði sem útiloki undantekningar án mats á einstaklingsbundnum aðstæðum. Því verði að meta sérstaklega hvort aðstæður kæranda séu þess eðlis að réttlætanlegt og nauðsynlegt sé að víkja frá þeim almennu viðmiðum sem lýst sé í reglugerðinni. Þörf kæranda fyrir sérhæfðan bílstól stafi ekki fyrst og fremst af þörf fyrir setstuðning. Hún stafi af fötlun hans og þeirri hegðun sem henni fylgi, sem valdi því að hann geti losað sig úr hefðbundnum öryggisbúnaði.

Afleiðingin af þeirri túlkun sem Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt til grundvallar sé því sú að barn sem sannanlega geti ekki ferðast öruggt í hefðbundnum bílstól fái ekki sérhæfða lausn vegna þess að fötlun þess og öryggisþörf birtist með öðrum hætti en hjá þeim hópi sem sé sérstaklega nefndur í almennu viðmiði reglugerðarinnar. Kærandi telji að slík niðurstaða samræmist illa markmiði reglugerðarinnar um að tryggja nauðsynleg og hentug hjálpartæki, meðal annars vegna öryggis.

Móðir kæranda telji jafnframt að við ákvörðunina hafi þurft að fara fram raunverulegt og einstaklingsbundið mat á þörfum kæranda, þar sem meðal annars væri tekið mið af eðli fötlunar hans og þeirri hættu sem skapist við akstur, því að hefðbundinn öryggisbúnaður hafi ítrekað reynst ófullnægjandi, þeim fjölda annarra lausna sem hafi verið prófaðar án árangurs, alvarlegu atviki þar sem kærandi hafi kastast úr stólnum og þeirri staðfestingu Sjúkratrygginga Íslands að þær viti ekki um fleiri lausnir sem hægt sé að benda fjölskyldunni á.

Hún óski því sérstaklega eftir að nefndin meti hvort synjun sem byggist fyrst og fremst á því að kærandi þurfi ekki sérútbúinn setstuðning uppfylli kröfur um fullnægjandi einstaklingsbundið mat á raunverulegri hjálpartækja- og öryggisþörf hans.

Upphafleg ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið tekin 27. október 2025. Móðir kæranda hafi óskað eftir endurupptöku málsins í byrjun nóvember 2025, innan kærufrests. Þann 7. nóvember hafi hún fengið tölvupóst um að synjunin stæði, en í sömu samskiptum hafi henni jafnframt verið bent á að kanna aðrar lausnir.

Hún hafi fylgt þeim leiðbeiningum og Sjúkratryggingar Íslands hafi haldið áfram að vinna með henni að leit að lausn næstu mánuði. Málið hafi því, frá hennar sjónarhorni, verið áfram til skoðunar og í virkri vinnslu. Hún hafi enga ástæðu haft til að ætla að rétt væri að hætta þeirri vinnu og kæra ákvörðunina á meðan hún hafi verið að fylgja þeim leiðum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt til.

Það hafi ekki verið fyrr en 27. maí 2026 sem hún hafi fengið skriflega staðfestingu á því að síðasta leiðin sem verið hafði að kanna hefði ekki skilað lausn og að: „Það eru því miður ekki fleiri lausnir sem við vitum af og getum bent á.“

Verði talið að kærufrestur hafi verið liðinn þegar kæra hafi verið lögð fram óski hún sérstaklega eftir því að kæran verði engu að síður tekin til meðferðar samkvæmt 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hún telji afsakanlegt að kæran hafi ekki borist fyrr þar sem hún hafi fylgt í góðri trú fyrirmælum og ábendingum Sjúkratrygginga Íslands og hafi verið í áframhaldandi samskiptum við stofnunina um lausn málsins.

Jafnframt telji hún veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til efnislegrar meðferðar enda varði málið beina, alvarlega og viðvarandi hættu á öryggi barns.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 27. október 2025 á umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki.

Fram kemur í 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt III. kafla sé heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála samkvæmt lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt 2. mgr. 36. laga nr. 112/2008 og 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála skal kæra vera skrifleg og berast úrskurðarnefndinni innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu tíu mánuðir og fimmtán dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. október 2025, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. september 2026. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 27. október 2025 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Í kæru greinir móðir kæranda frá því að hún hafi óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og fengið svar 7. nóvember 2025 um að synjunin stæði. Henni hafi jafnframt verið bent á að kanna aðrar lausnir og hafi hún í samvinnu við Sjúkratryggingar Íslands haldið áfram að leita að lausn næstu mánuði, þar til hún hafi þann 27. maí 2026 fengið þau svör að Sjúkratryggingar Íslands gætu ekki bent á fleiri lausnir. Hún byggir á því að afsakanlegt sé að kæran hafi ekki borist fyrr þar sem hún hafi í góðri trú fylgt fyrirmælum og ábendingum Sjúkratrygginga Íslands og verið í áframhaldandi samskiptum um lausn málsins. Einnig mæli veigamiklar ástæður með því að kæran verði tekin til efnislegrar meðferðar þar sem málið varði beina, alvarlega og viðvarandi hættu gagnvart öryggi barns.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar skýringar kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Við mat á því hvort taka beri mál til meðferðar þrátt fyrir að kærufrestur sé liðinn lítur úrskurðarnefndin til þess hvort málið hafi fordæmisgildi og hvort vísbending sé um að ákvörðun hafi verið röng eða haldin verulegum annmörkum. Ekki verður séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson