Mál nr. 634/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 634/2024

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. desember 2024, kærði B, lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2024, um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 14. desember 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann 18. október 2016. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 10. september 2024, á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. desember 2024. Með bréfi, dags. 5. desember 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. desember 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. september 2024, og telur að krafa hans hafi ekki verið fyrnd samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þegar umsókn hans barst Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru er greint frá því að aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi farið að finna fyrir einkennum frá vinstra hné í kringum áramótin 2015/2016 sem ágerðust hratt. Ákveðið hafi verið að taka hann til liðskiptiaðgerðar á C þann 18. október 2016 þar sem settur var gerviliður í vinstra hné. Þar sem kærandi hafi enn verið með mikla verki hafi hann verið tekinn til enduraðgerðar þann 23. ágúst 2017. Í kjölfar þeirrar aðgerðar hafi hann verið með sýkingu og legið inni í nokkurn tíma. Þrátt fyrir endurhæfingu og sjúkraþjálfun hafi kærandi ekki náð nægilegum bata og hafi orðið úr að hann gekkst undir þriðju aðgerðina þann 26. febrúar 2020. Þegar sjö mánuðir hafi verið liðnir frá þeirri aðgerð, hafi kæranda verið endanlega ljóst að hann myndi ekki ná frekari bata.

Í kæru kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands byggi höfnun sína á því að kæranda hafi mátt vera ljóst tjónið stuttu eftir atvikið þann 18. október 2016 og í síðasta lagi þann 23. ágúst 2017, þegar hann hafi gengist undir enduraðgerð. Samkvæmt ákvæði 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í höfnunarbréfi sínu hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjóns hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu.

Kærandi sé ósammála afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi á því að fyrningarfrestur samkvæmt lögunum hafi ekki verið liðinn þegar umsókn var send til Sjúkratrygginga og móttekin þann 14. desember 2022.

Kærandi byggir á því, varðandi bótagrundvöll samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, að annars vegar hafi meðferð ekki verið nægilega vel hagað og eitthvað farið úrskeiðis í fyrstu aðgerðinni sem leitt hafi til þess að liðurinn var laus. Þá hafi ekki verið hægt að bæta úr ástandinu með síðari aðgerðum og það orsaki verkjaástand hans í dag. Hins vegar að kærandi sitji uppi með sjaldgæfan fylgikvilla í tengslum við fyrstu aðgerðina sem ekki hafi verið hægt að bæta úr í seinni aðgerðum. Atvikið eigi því annað hvort undir 1. eða 4. tölulið 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Fyrningarákvæði 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi verið túlkað svo að með tjóni sé átt við afleiðingar og hvenær viðkomandi mátti vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kunni að hafa verið. Í íslenskri orðabók sé orðið afleiðing skýrt þannig að um sé að ræða það sem hljótist eða leiði af einverju.

Þrátt fyrir að flestar liðskiptiaðgerðir gangi vel og sjúklingar finni almennt fljótt fyrir bata í formi minni eða engra verkja, hafi raunin aftur á móti orðið önnur í tilviki kæranda. Hann hafi upplifað umfangsmeiri verki og verra ástand frá vinstra hné en áður en hann gekkst undir aðgerðirnar. Engu að síður hafi kærandi gengið út frá því að það væri möguleiki á því að lagfæra ástandið með frekari aðgerðum og endurhæfingu og vonað að hann myndi á endanum standa uppi án teljanlegra einkenna. Þá sé ljóst að líða þurfi u.þ.b. 4-6 mánuðir frá aðgerð þar til árangur hennar sé ljós.

Kærandi leggi áherslu á að það hafi ekki verið fyrr en eftir síðustu aðgerðina, þann 26. febrúar 2020, sem hann hafi fengið vitneskju um tjón sitt og þar með afleiðingar. Þar af leiðandi eigi að miða upphafi fjögurra ára fyrningarfrests við það tímamark. Ekki sé hægt annað er að líta á þessar þrjár liðskiptiaðgerðir sem eina heild og tilraun til þess að bæta ástand kæranda enda hafi hann verið í fullri meðferð og endurhæfingu þar til í maí 2021. Fyrirliggjandi gögn styðji enn frekar að ekki hafi verið búið að gefa upp á bátinn að hægt væri að snúa þróuninni við og að kærandi ætti möguleika á bata.

Í byrjun nóvember 2017, rúmum tveimur mánuðum eftir enduraðgerðina í ágúst 2017 sé skráð símtal við D bæklunarlækni á C. Þar láti kærandi betur af sér og lýsi því að verkir og bólgur séu minni og hann sé í þjálfun hjá sjúkraþjálfara. Læknirinn skrái síðan að þeir ákveði í gegnum símann að sjá aðeins til hvort batinn verði ekki viðvarandi.

Í göngudeildarnótu D frá 4. janúar 2018 sé ástand kæranda orðið verra og D segist í raun ráðþrota. Á þeim tímapunkti hafi kærandi komið sér í samband við bæklunarlækni í E og leitað til F bæklunarlæknis sem hafi sent hann í isotopaskann. Í símtali/tölvupósti við G heimilislækni frá 6. maí 2019 sé m.a. vísað til þess að ekki hafi fundist skýringar á þessum sáru verkjum. Planið sé að kærandi þrauki fram á haustið og þá fari fram endurmat.

Í kæru sé svo rakið að í göngudeildarskrá F bæklunarlæknis á Landspítala Háskólasjúkrahúsi frá 14. mars 2019 segi:

„[…] Við ræðum hvað er til ráða og ég hef skýrt honum frá því að maður geti haft í prinsip tvær vinnu theoriur annars vegar að um sé að ræða low virulece sýkingu er þar sem blóðprufur eru algerlega eðlilegar er það kannski ekki það líklegasta í stöðunni. Ef maður heldur þeirri vinnu diagnosu og gerir aðgerð eins og Þjóðverjarnir hafa lagt til þá getur hann búist við að það séu 80% líkur á að hann geti læknast við slíka aðgerð, það er ekki garanterað að hann hljóti fullan bata og losni við sýkinguna þó að það sé gerð ein aðgerð í viðbót.“

Framangreind skráning F bæklunarlæknis renni stoðum undir að það hafi verið 80% líkur á að kærandi myndi hljóta fullan bata eftir síðustu aðgerðina og hann hafi haldið í þá von. Þá beri fyrirliggjandi gögn með sér að þeir meðferðaraðilar sem hafi komið að málinu hafi verið að gera allt sem þeir gátu til þess að komast til botns í því og finna út úr því hvers vegna kærandi væri svona verkjaður og reyna að finna einhverja lausn.

Í framhaldinu vorið 2019 hafi þó verið ákveðið að hinkra og taka stöðuna að hálfu ári liðnu og sjá hvort einhver breyting yrði á. Í nóvember 2019 hafi verið gerð liðástunga og liðvökvi sendur í ræktun. Niðurstöðurnar hafi komið neikvæðar út og F rætt um mögulega aðgerð. Í janúar 2020 hafi síðan verið ákveðið að fara í enduraðgerð vegna gruns um los og kærandi sendur í tölvusneiðmyndatöku af hné.

Í kæru er rakið að kærandi segi bæklunarlækninn hafa tjáð honum eftir síðustu aðgerðina að það hefði upphaflega verið settur of stór gerviliður í hann og að um hafi verið að ræða langa og erfiða aðgerð þar sem hann hafi misst mikið blóð. Þá hafi gengið illa að losa liðinn upp í lærlegg, en hann hafi verið laus ofan í sköflung. Þá segist hann hafa sett nýjan lið í hann, en hann myndi sennilega aldrei aftur geta farið á hestbak eða hjólað. Í október 2020, sjö mánuðum eftir aðgerðina, hafi endanlega verið ljóst að kærandi myndi ekki upplifa frekari bata og sæti uppi með viðvarandi verki og hreyfiskerðingu.

Kærandi byggi á því að hann hafi ekki haft forsendur til þess að gera sér grein fyrir tjóni sínu og þ.a.l. sækja um bætur úr sjúklingatryggingu fyrr en endurhæfingu hafi verið lokið eftir síðustu aðgerðina og árangur hennar fyllilega verið kominn í ljós. Í dag sitji kærandi uppi með veruleg einkenni frá vinstra hné sem hafi skert lífsgæði hans gríðarlega.

Kærandi byggir á því, með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna málsins að krafa hans hafi ekki verið fyrnd samkvæmt lögum nr. 111/2000 þegar umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist til Sjúkratrygginga Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. desember 2024, segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Sjúkratryggingum þann 14. desember 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C þann 18. október 2016. Með ákvörðun, dags. 10. [september] 2024 hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðuninni, dags. 10. [september] 2024. Því þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Þó sé rétt að benda á varðandi athugasemd í kæru um fyrningu, að í 1. mgr. 19. gr. komi fram að kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu. Í því sambandi sé jafnframt rétt að benda á að úrskurðarnefndin hafi margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingar ljósar að fullu, heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 172/2016, 285/2016, 338/2017 og 603/2022. Samkvæmt framangreindu, verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað hvert tjón sitt væri, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða mátt fá vitneskju um tjón sitt. Það hafi, líkt og fram komi í ákvörðun, dags. 10. [september] 2024, verið í síðasta lagi þann 23. ágúst 2017, þegar hann hafi gengist undir enduraðgerð.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. [september] 2024, segir svo um forsendur niðurstöðu:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í 19. gr. laganna er að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnast kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrjar að líða um leið og sjúklingi mátti vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi er nákvæmlega ljóst um umfang tjóns hefur ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu.

Samkvæmt gögnum málsins gekkst umsækjandi undir gerviliðsaðgerð á C þann 18.10.2016. Eftir aðgerðina var hann með verki sem varð til þess að hann var tekinn til enduraðgerðar þann 25.8.2017. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum þann 14.12.2022, en þá voru liðin rúm sex ár frá því að atvikið átti sér stað þann 18.10.2016. Með vísan til þess sem fram kemur í umsókn er það álit Sjúkratrygginga að umsækjanda hafi mátt vera tjónið ljóst stuttu eftir atvikið þann 18.10.2016 og í síðasta lagi þann 23.8.2017, þegar hann gekkst undir enduraðgerð. Er því ljóst að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu var liðinn er tilkynning barst Sjúkratryggingum.

Þar sem krafan er fyrnd samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verður málið ekki skoðað frekar efnislega.“

Í niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar segi svo:

„Með vísan til þess sem að framan greinir og fyrirliggjandi gagna málsins er það mat Sjúkratrygginga Íslands að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu sé fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ekki er því heimilt að verða við umsókn umsækjanda um bætur úr sjúklingatryggingu.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi átt sér stað við meðferð kæranda á C þann 18. október 2016. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem tjón hafði í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála byggir kærandi á því að hann hafi ekki haft forsendur til þess að gera sér grein fyrir tjóni sínu og þ.a.l. sækja um bætur úr sjúklingatryggingu fyrr en endurhæfingu hafi verið lokið eftir síðustu aðgerð hans og árangur hennar fyllilega kominn í ljós.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 14. desember 2022. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst stuttu eftir atvikið þann 18. október 2016, eða í síðasta lagi þann 23. ágúst 2017, þegar hann gekkst undir enduraðgerð.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Fyrir liggur að kærandi fór í aðgerð á hné þann 18. október 2016 þar sem settur var gerviliður í vinstra hné. Kærandi fór í enduraðgerð þann 23. ágúst 2017 vegna mikilla verkja og fékk í kjölfarið sýkingu.

Í göngudeildarnótu D, dags. 4. janúar 2018 kemur fram:

„A kemur í skoðun að eigin ósk vegna vi. hnés þar sem hann fór í revision protesuaðgerð23.8.2017. Hann var mjög ánægður með sig í byrjun en síðan ekki söguna meir. Hann hefur verið stöðugt hjá sjúkraþj. Finnst hnéð reyndar alveg stöðugt og hann er ágætur í hvíld og verkjalaus og sefur á nóttunni en jafnskjótt og hann stígur í fótinn fær hann verk sem honum finnst vera anteriort og byrjar kannski við efri rönd hnéskeljar og síðan leiða niður í legginn sitt hvoru megin við hnéð.

[…]

Rtg. mynd í dag kemur vel út. Virðist algjörlega óbreytt frá fyrstu post op myndum og ég sé raunar ekkert óeðlil. með vissu þar og hnéskelin trackar vel. Eins og fyrr er mikið af smá tantalum ögnum á dreif í hnénu. Klíniskt réttur hann fullt, beygir yfir 110° og alveg stabill. Marrar mikið í hnéskelinni þegar hann beygir og réttir hnéð en það virðist ekki sársaukabundið. Klíniskt smá synovial þykknun í hnénu og vægur vökvi en enginn roði.

Ég stend ráðþrota gagnvart óþægindum sj. Finn raunar ekkert óeðlil. við skoðun. Spurning hvort hugsanlega allar litlu tantalum agnirnar geti eitthvað ert synovluna með bólgusvörun en mér finnst það langsótt. Hef sem sagt ekki neina skynsamlega skýringu. Í samráði við sj. hættir hann nú sjúkraþj. en hann er búinn að vera óratíma hjá þjálfara. Hann hefur ekki treyst sér á hestbak ennþá en ætlar að fara að láta reyna á slíkt. Segist hafa kynnst í gegnum hestamennskuna fólki úti í E sem kannast við bæklunarlækni sem á að vera sérfræðingur í hnjám. Búið að bjóða A að láta senda þessum manni myndir til skoðunar. Ég hef ekkert á móti því ef A vill gera sem svo.“

Í göngudeildarnótu H þann 8. nóvember 2018 kemur eftirfarandi fram:

„Ég fer yfir þessi mál fram og til baka með A og útskýri hvaða möguleikar eru í stöðunni og hnykki einnig á því að því miður eru sumir sem verða ekki góðir eftir gerviliðsaðgerð þó maður finni engi haldbæra skýringu.

Fyrir liggur að kærandi gekkst undir liðskiptiaðgerð á C þann 18. október 2016 og aðra aðgerð í ágúst 2017. Í gögnum málsins kemur fram að eftir seinni aðgerðina fann kærandi áfram fyrir verkjum í hnénu og leitað til læknis 4. janúar 2018 og er þá m.a. ráðlagt að hætta sjúkraþjálfun og kom fram að læknirinn hefði ekki skýringu á ástandi kæranda. Þá liggur fyrir göngudeildarnóta C, dags. 8. nóvember 2018, þar sem farið var yfir með kæranda hvaða möguleikar væru í stöðunni og fram kom að sumir verði ekki góðir eftir gerviliðsaðgerð þó ekki finnist haldbær skýring.

Í ljósi gagna málsins telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests bótakröfu kæranda í málinu vegna afleiðinga meðferðar á C þann 18. október 2016 við 23. ágúst 2017, þegar kærandi gekkst undir enduraðgerð og mátti þá vera ljóst að hann hefði orðið fyrir tjóni. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 14. desember 2022. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi verið rétt að synja umsókn kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu þar sem umsóknin hafi ekki verið lögð fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna þess atviks er því ekki fyrir hendi.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2024, um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson