Mál nr. 637/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 637/2024

Miðvikudaginn 19. mars 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. desember 2024, kærði B, lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2024, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn, dags. 23. júní 2022, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 24. júní 2022. Sótt var um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar á C á árunum 2019-2021, vegna úlnliðsbrots sem átti sér stað árið 2011. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 27. september 2022, á þeim grundvelli að krafan væri fyrnd. Sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem með úrskurði í máli nr. 600/2022, dags. 22. mars 2023, felldi úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu og vísaði málinu til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar. Málið var tekið á ný til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2024, var umsókn um bætur kæranda úr sjúklingatryggingu synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar skv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2024. Með bréfi sama dag óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. desember 2024, sem var móttekið 30. desember s.á. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2024, og gerir aðallega þá kröfu að ákvörðunin verði felld úr gildi og að viðurkenndur verði réttur kæranda til bóta skv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Til vara sé þess krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að málinu verði vísað til nýrrar meðferðar. 

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi þann X 2011 þar sem hann hafi fengið högg á vinstri hendi þegar hann hafi verið að verja fótbolta, sbr. skráningu í bráðasjúkraskrá slysadeildar Landspítala. Hann hafi verið greindur tognaður, en ekki brotinn og fengið sérmótaða spelku til að notast við í 10 daga. Verkur kæranda hafi versnaði verulega nokkrum árum síðar og hafi hann þá leitað í kjölfarið á C. Kærandi hafi fengið bólgueyðandi lyf hjá lækni þann 17. mars 2021 sem löguðu ekki verkinn, enda hafi hann leitað aftur á heilsugæsluna síðar og undir lok árs, í nóvember 2021, hafi hann verið sendur í segulómun á Röngten Domus. Í kjölfarið hafi verið send tilvísun frá C til D handaskurðsérfræðings í Læknamiðstöðinni Orkuhúsinu. Það hafi ekki verið fyrr en með tilvísun til bæklunarskurðlæknisins, þann 19. nóvember 2021, sem kærandi hafi hlotið viðeigandi greiningu og meðferð á meiðslum sínum. Samkvæmt vinnublaði D, dags. 2. desember 2021, hafi komið í ljós ógróið brot á bátsbeini og eyðing brjósks á milli þess og sveifar, auk mikillar kölkunar á beini o.fl. Afleiðingum tjónsatviksins sé nánar lýst í vinnublaði bæklunarlæknisins sem hafi metið það ómögulegt að láta bátsbeinið gróa og að raunhæfasti kosturinn væri four-corner-fusion með brottnámi bátsbeins sem væri – eins og hann orðaði það –,,redding“. Kærandi þyrfti þá að vera frá allri erfiðisvinnu, en það tæki 12-18 mánuði að hljóta lokaniðurstöðu úr aðgerðinni. Aðgerð hafi farið fram á hendi kæranda þann 5. september 2022 og verið framkvæmd af D bæklunarskurðlækni.

Í kæru komi fram að kærandi hafi sótt um bætur í sjúklingatryggingu þann 23. júní 2022, en verið hafnað af Sjúkratryggingum Íslands þann 27. september 2022 þar sem krafan hafi þótt vera fallin niður fyrir fyrningu. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið felld úr gildi í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála dags. 22. mars 2023 (600/2022). Umsókn kæranda hafi verið synjað öðru sinni með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands dags. 12. september 2024.

Um málsástæður og lagarök kæru segir í kæru að málið varði synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til kæranda á grundvelli laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Kærandi geri kröfu um að ákvörðunin verði felld úr gildi og að viðurkenndur verði réttur til bóta úr sjúklingatryggingu þar sem hann telji atvik og afleiðingar þeirrar meðferðar sem fór fram hjá C og hófst árið 2021 vera bótaskylda í samræmi við 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Til vara byggi kærandi á því að ákvörðunin sé haldin slíkum verulegum annmörkum að hana beri að fella úr gildi og fela Sjúkratryggingum Íslands að taka nýja ákvörðun í máli kæranda.

Þá er rakið í kæru að í samræmi við 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skuli bætur greiddar, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Af framangreindu sé ljóst að slakað sé á kröfum um orsakatengsl og að um líkindareglu sé að ræða. Bótagrundvöllur stofnist út frá sakarmælikvarða í 2. gr.

Kærandi árétti að markmið löggjafans með lögum nr. 111/2000 þ.e. að veita sjúklingum mun ríkari rétt til bóta en öðrum sem verða fyrir tjóni og auðvelda þeim að ná fram rétti sínum, sbr. einnig Hrd. 10. nóvember 2016 (53/2016). Kærandi telji tjónið bótaskylt skv. lögum nr. 111/2000 með vísan til eftirgreindra röksemda.

Í kæru greinir að kærandi byggi kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 og telji tjón sitt vera að rekja til mistaka og rangrar meðferðar í skilningi töluliðarins. Ákvæðið taki til þess hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð og undir það falli öll mistök við rannsókn, meðferð o.þ.h. Mistök séu í þessum skilningi í víðtækari merkingu en almennt í íslenskum rétti, skv. athugasemdum í frumvarpi til laga nr. 111/2000. Átt sé við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsökin sé röng sjúkdómsgreining sem megi rekja til atriða í 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annars sem verði til þess að annað hvort sé ekki læknisfræðilega réttri meðferð beitt eða látið hjá líða að grípa til meðferðar sem hafi átt að grípa til. Ekki sé skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður hafi gerst sekur um hirðuleysi eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Kærandi telji sig hafa orðið fyrir heilsutjóni vegna þess að hann hafi ekki verið réttilega greindur þegar hann leitaði á C. Kærandi hafi leitað á C vegna einkenna sem hefðu átt að vekja upp grunsemdir um ógróið brot en hafi þó enga greiningu eða meðhöndlun fengið fyrr en í árslok 2021. Þá hafi hann lýst einkennum frá vinstri hendi þann 17. mars 2021 þar sem ráðlagt var að reyna meðferð án inngrips og endurmat ef ekki væru batamerki. Hann hafi þá verið greindur með tognun á úlnlið eins og sjáist af samskiptaseðli dags. 17. mars 2021, en það sé röng greining. Þá hafi honum verið ávísað Diclomex Rapid sem sé bólgueyðandi og verkjastillandi og ráðlagt að taka það í 5-7 daga vegna bólgu og verks í úlnlið. Ljóst sé að kærandi hafi átt símtal við C þann 21. september 2021 en ekkert komi fram í samskiptaseðli um hvað hafi farið á milli hans og heilbrigðisstarfsmanna í það skipti. Þá verði að telja það verulegan annmarka að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands líti framhjá skráningunni og láti sem svo að kærandi hafi aðeins leitað tvisvar á heilsugæsluna vegna einkenna sinna. Kærandi hafi leitað aftur á heilsugæsluna þann 16. nóvember 2021 og lýst stöðugum verkjum í vinstri úlnlið og hafa illa getað rétt úr vinstri úlnliðnum á þeim 11 árum sem væru liðin frá broti. Hann myndi alltaf bólgna upp við álag og væri meira bólginn vinstra megin. Niðurstöður rannsókna frá Röngten Domus dags. 19. nóvember 2021 hafi sýnt að hann væri með gamalt ógróið brot í bátsbeini og hafi honum verið vísað til D í Orkuhúsinu sem hafi lesið úr niðurstöðunum, sbr. læknanótu dags. 2. desember 2021. Þá er rakið að í hinni kærðu ákvörðun sé það metið kæranda til lasts að hafa ekki haft samband oftar við heilsugæsluna. Í ákvörðuninni segi að kærandi beri ábyrgð á því að hafa ekki leitað oftar aðstoðar vegna verkja sinna. Þessu sé hafnað. Kærandi byggi á því röng greining hans þann 17. mars 2021 þar sem hann hafi aðeins verið greindur með tognun í úlnlið, hafi eðlilega haft áhrif á athafnir hans. Hafa verði í huga að á þessum tíma hafi kærandi verið ranglega greindur í um 10 ár, en litið hafi verið framhjá því heildarsamhengi í hinni kærðu ákvörðun. Hins vegar sé skýrt af öllum gögnum að kærandi hafi leitað síðar sama ár til heilsugæslunnar sem hafi að lokum orðið til þess að upp hafi komist um ranga greiningu hans.

Í kæru er rakið að lesa megi af mati bæklunarskurðlæknisins D að hver mánuður þar sem meðferð dragist skipti máli, en orðið hafi verið of seint að gera eitthvað í málum kæranda nema framkvæma aðgerð, sem hafi dregist nokkuð á árinu 2022 vegna álags á Landspítalanum og vegna þess að kæranda hafi ekki verið leiðbeint nægilega fyrir aðgerðina. Aðgerðin hafi síðan verið framkvæmd þann 5. september 2022. Með vísan til þessa telji kærandi að rannsóknum og meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið í tilfelli hans, né heldur í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og verði því fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Kærandi byggi kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu einnig á 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt töluliðnum skuli greiða bætur ef tjón hljótist af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Ákveðin viðmið komi fram í lagaákvæðinu, þ.e.; að 1. líta skuli til þess hve mikið tjónið sé; 2. líta skuli til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti; 3. taka skuli mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð og 4. hvort eða hve miklu leyti hafi mátt gera ráð fyrir að hætta væri á tjóninu. Í samræmi við markmið löggjafans sé um að ræða tölulið sem eigi að bæta upp fyrir tjón sem ekki fáist bætt skv. 1-3. tölul. 2. gr. og þyki ósanngjarnt að menn þoli bótalaust ef misvægi sé á milli tjónsins og veikinda sjúklings.

Þá er rakið í kæru að alvarleika ástands kæranda megi í grunninn rekja til þess hve seint hafi verið gripið inn í kvilla hans og ranga greiningu þann 17. mars 2021 þar sem hann hafi verið greindur með tognun. Seinkun á meðferð hafi leitt til þess að ekkert hafi verið hægt að gera í málum hans nema undirgangast umfangsmikla aðgerð á hendi með tilheyrandi skerðingum sem leiða megi af sjúkragögnum. Því virðist óumdeilt að tjón hans hefði aldrei orðið ef ekki hefði verið um seinkun á meðferð að ræða eða ranga greiningu í mars árið 2021. Röng greining kæranda hafi einnig aftrað honum við að leita sér aðstoðar en kærandi hefði vafalaust gert það hefði honum hefði verið tjáð um alvarleika málsins og verið greint frá því að hann væri með ógróið bátsbein. Því sé þess vegna hafnað að leggja beri svo mikla ábyrgð á kæranda að leita sér í sífellu aðstoðar, líkt og komi fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, ef upplýsingagjöf og greining á ástandi hans hafi verið röng til að byrja með – og hafi þá verið röng í um 10 ár. Eins og komi fram í hinni kærðu ákvörðun sé við matið litið til þess hvort misvægi sé milli þess sem búast hafi mátt við af meðferð og þess tjóns og veikinda sem hljótist af þeim. Af markmiði löggjafans og athugasemdum að baki töluliðarins sé því ljóst að alvarleikastig 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 eigi að vera í samræmi við væntingar sjúklings af meðferð. Í þessu tilviki hafi kærandi haft væntingar til þess að tekið yrði með meiri alvöru á málum hans þegar hann hafi leitað á heilsugæsluna, en hann hafi fyrst um sinn aðeins verið leystur út með bólgueyðandi lyfjum. Með vísan til framangreinds sé krafa kæranda ítrekuð, um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. september 2024 verði felld úr gildi og að réttur hans til bóta skv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 verði viðurkenndur. Þá sé þess krafist til vara að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og Sjúkratryggingum Íslands verði falið að taka nýja ákvörðun í málinu, með tilliti til þess að stofnunin hafi ekki tekið mið af því hvaða afleiðingar seinkun á meðferð hafi haft á heilsu kæranda þrátt fyrir að kærandi hafi byggt á því við umsókn sína, sbr. 10. gr. og 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum 24. júní 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C á árunum 2019-2021 vegna úlnliðsbrots sem átti sér stað árið 2011. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 27. september 2022, hafi kæranda verið synjað um bætur úr sjúklingatryggingu á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd samkvæmt 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi vísað málinu til Sjúkratrygginga til nýrrar meðferðar og mats á því hvort kærandi hefði orðið fyrir bótaskyldu tjóni samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á C (C) á árunum 2019-2021. Málið hafi því verið tekið til nýrrar meðferðar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 12. [september] 2024, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar skv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Afstaða stofnunarinnar til kæruefnis komi með fullnægjandi hætti fram í hinni kærðu ákvörðun og sé vísað til hennar. Þó sé bent á að samkvæmt samskiptaseðli Heilsugæslunnar, dags. 21. september 2021, hafi símtal kæranda þann dag snúist um lyfjaávísun á lyfinu Ventoline.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. september 2024, kemur eftirfarandi fram:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í umsókn, mótt. 26.4.2022, kemur fram að umsækjandi hafi lent í slysi við X árið 2010. Ekkert brot hafi greinst en að hann hafi haft verk í vinstri úlnlið frá þeim tíma og hefur illa getað rétt úr vinstri úlnlið á þeim 12 árum sem liðin eru. Þá kemur fram í umsókn að umsækjandi hafi ítrekað leitað á C á árunum 2019-2021 vegna einkenna sem áttu að vekja um grun um ógróið brot sem hann hafi ekki fengið rétta greiningu fyrr en í árslok 2021.

Sjúkratryggingar kölluðu, sem fyrr segir, eftir sjúkraskrá umsækjanda frá C, fyrir tímabilið 1.6.2018 – 16.4.2024. Farið var vel yfir gögnin sem bárust og var fyrsta koma umsækjanda, þar sem hann kvartar undan einkennum frá vinstri hendi, þann 17.3.2021. Við skoðun var grunur um bólgu sem ekki hafði náð að hjaðna og var ráðlagt að reyna meðferð án inngrips og endurmat ef ekki væru batamerki. Næsta koma umsækjanda á C, þar sem hann kvartar undan einkennum frá vinstri hendi var þann 16.11.2021. Var umsækjandi skoðaður af lækni sem mat einkenni hans og pantaði tölvusneiðmynd sem sýndi gamalt ógróið bátsbeinsbrot. Umsækjanda var í kjölfarið vísað til handarskurðlæknis. Ekki er óeðlilegt að ákveðið sé í upphafi að bíða og sjá hvort einkenni lagist. Þá er ljóst að þegar umsækjandi kvartaði aftur um verki, nokkrum mánuðum seinna, þá var hann sendur í myndatöku og vísað áfram til sérfræðings. Að mati Sjúkratrygginga verður ekki fundið að framangreindri meðferð.

Að mati Sjúkratrygginga er rétt að benda á að leggja verður á slasaðan einstakling þá ábyrgð að leita skoðunar ef einkenni eru viðvarandi. Af gögnum málsins er ekki að sjá að umsækjandi hafi gert það en eðli málsins samkvæmt er ekki unnt að endurskoða greiningar ef ekki er leitað til læknis vegna viðvarandi einkenna.

Er það niðurstaða Sjúkratrygginga að rétt hafi verið staðið að meðferð umsækjanda á C á árunum 2019 - 2021. Með vísan til þessa eru skilyrði 1. – 4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Með vísan til framangreinds sem og fyrirliggjandi gagna málsins hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C árið 2021, vegna úlnliðsbrots sem átti sér stað á árinu 2011, séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi gerir aðallega þá kröfu að ákvörðunin verði felld úr gildi og að viðurkenndur verði réttur kæranda til bóta skv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Til vara sé þess krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að málinu verði vísað til nýrrar meðferðar, með tilliti til þess að stofnunin hafi ekki tekið mið af því hvaða afleiðingar seinkun á meðferð hafi haft á heilsu kæranda þrátt fyrir að kærandi hafi byggt á því við umsókn sína, sbr. 10. gr. og 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að mati úrskurðarnefndar var mál kæranda nægilega upplýst þegar hin kærða ákvörðun var tekin og horft til málsástæðna kæranda varðandi orsakatengsl milli þess að ekki var send tilvísun í röntgenmyndatöku eða til bæklunarlæknis í mars 2021, heldur í nóvember s.á., og einkenna kæranda frá vinstri úlnlið, í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands. Verður því ekki fallist á að fella beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði 10. og 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hann hafi ekki fengið fullnægjandi meðferð á C þann 17. mars 2021 og að viðeigandi greining hafi ekki fengist fyrr en við skoðun hjá D lækni þann 2. desember 2021, eftir tilvísun frá C. Í kæru kemur fram að alvarleika ástands kæranda sé í grunninn að rekja til þess hve seint hafi verið gripið inn í kvilla hans og rangrar greiningar þann 17. mars 2021 þar sem hann hafi verið greindur með tognun. Seinkun á meðferð hafi leitt til þess að ekkert hafi verið hægt að gera í málum hans nema undirgangast umfangsmikla aðgerð á hendi með tilheyrandi skerðingum sem leiða megi af sjúkragögnum. Þá segir í kæru að það virðist óumdeilt að tjón kæranda hefði aldrei orðið ef ekki hefði verið um seinkun á meðferð að ræða eða ranga greiningu í mars árið 2021.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 8. júní 2023, til Sjúkratrygginga Íslands, kemur fram að fyrsta koma á C vegna umræddra einkenna frá vinstri hönd sé þann 17. mars 2021, en þá hafi kærandi hitt E, lækni, vegna einkenna frá hönd ásamt svefnvanda. Gerð hafi verið skoðun og mat læknis á þeim tíma að reyna conservatíva meðferð vegna einkenna en ráðlagt endurmat ef ekki batamerki. Þá kemur fram að þann 16. nóvember 2021 hafi kærandi hitt F lækni sem meti einkenni, panti TS rannsókn sem sýni arthrosu í gömlu scaphoid broti og sendi tilvísun á D lækni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi leitaði ekki á C fyrr en þann 17. mars 2021, m.a. vegna verkja í vinstri úlnlið en þá voru um 10 ár liðin frá áverka sem kærandi rekur einkenni í vinstri úlnlið til. Í samskiptaseðli læknisins þann 17. mars 2021 kemur fram:

„Síðan kemur annað vandamál þar sem að hann næstum brotnaði í jan ´11 á vinstri úlnið. Var með gifst í 12 daga sirka, talað um ekki eymsli yfir bátsbeini en eymsli yfir distal radius.“

Jafnframt kemur fram:

„Vinstri úlnliður. Auglóst bólga á úlnlið miða við hægri á svæði. Mikil eymsli við þrýsting á distal radius og scaphoid bein. Finnur verk sem leiðir aðeins fyrir ofan og aðeins fyrir neðan. Extension aðeins skertari í vinstri úlnlið. Rotation verkur en annað ROM eðl.“

Kærandi leitar aftur á C þann 16. nóvember 2021, m.a. vegna verkja í vinstri úlnið og segir í samskiptaseðli um þau einkenni:

„Alltaf verkir í vinstri úlnlið. Ekki brot á rtg fyrir 10-11 árum síðan. Hefur þó illa getað rétt úr vinstri úlnlið á þeim 11 árum sem eru liðin. Bólgnar alltaf upp við álag og er meira bólginn núna vinstra megin. Aumur yfir distal radius.

Fæ TS af úlnlið og mun svo senda tilvísun á handarskurðlækni í framhaldi.“

Í niðurstöðu rannsóknar frá Röntgen Domus þann 19. nóvember 2021 kemur fram:

„SÓ ÚLNLIÐUR V: Engar eldri rannsóknir finnast af vinstri úlnlið til samanburðar. Það er pseudarthrosa í gömlu scaphoid broti með ógróinni brotalínu og sclerosu beggja vegna brotalínunnar um miðbik scaphoideum, vlg subchondral cystumyndun við brotið og bjúgur aðlægt. Ekki er að sjá brot eða breytingar í öðrum beinum. Sinar og ligament án sjáanlegra breytinga. NIÐURSTAÐA: Pseudarthrosa í gömlu scaphoid broti.“.

Í kjölfarið, eða þann 19. nóvember 2021, var send tilvísun til D, bæklunarskurðlæknis. Í læknabréfi hans, dags. 5. september 2022, kemur fram:

„Vísað hingað vegna verkja frá vi. úlnlið. Greinir frá verkjum í vi. úlnlið síðasta áratuginn. Rekur þá til slyss þá og segir að á myndum hafi brot ekki greinst. Aldrei þó náð að rétta vel úr úlnliðnum og haft enn meiri og vaxandi verki síðasta árið. Bólgnar upp við álag. Lítil högg geta valdið miklum verk.

 

Við skoðun með grímu eins og undirritaður vegna heimsfaraldurs. Mætir einsamall. Gefur yfirvegaða sögu. Hörð, dreifð fyrirferðaraukning hliðlægt yfir vi. bátsbeini. Aumur við þreifingu yfir öllu beininu.

Gripstyrkur 44 kg hæ., 32 kg vi., kraftur við að klípa 9 hæ., 6,5 kg. vi.

Hreyfingar um úlnliði (hæ./ vi.): Beygja 70°/60°, rétta 55°/ 35°, fullur snúningur.

Segulómun DM 19.11. 2021. Þar lýsti rtg. læknir vangróningu í gömlu broti bátsbeins.

Viðbótarmyndir fengnar fyrir skoðun í dag. Svör ekki komin. Sýna að dómi undirritaðs tvímælalaust SNAC með gömlu ógrónu broti í bátsbeini og eyðingu brjósks milli þess og sveifar auk mikillar kölkunar á beininu auk annars

 

Langt og ítarlegt samtal. Sýni myndir og líkan og skýri. Fer á netið og tekur hann myndir af netföngum síðna með enn frekari upplýsingum. Alveg ljóst að þar sem SNAC er til staðar sé alls engin ábending til að reyna að fá bátsbeinið að gróa.

Sú lest er farin. Raunhæfasti kostur, ætti nokkuð að gera, er four-corner-fusion með brottnámi bátsbeins. Geri honum mjög skýra grein fyrir því að slík aðgerð er "redding" og eðlilegur úlnliður hljótist aldrei af slíkri meðferð. Tilgangur slíkrar aðgerðar væri hins vegar að minnka verki og hindra eða tefja þá þróun slits í úlnliðnum. Óbreytt verður að gera að úlnliðurinn þróist fyrr en seinna að PAN arthrosis, það er heildarsliti. Sem aðgerð þá byðist ekkert annað en staurliðsaðgerðalls úlnliðarins.“

 

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála var sú meðferð sem kærandi fékk þegar hann leitaði á C þann 17. mars 2021, þ.e. að bíða og sjá til hvernig einkenni þróuðust, ekki óeðlileg eða í ósamræmi við þekkingu og/eða reynslu á viðkomandi sviði. Er það bæði í ljósi sögu kæranda og þess tíma sem liðinn var frá áverka, eða um 10 ár, en af gögnum málsins er jafnframt ljóst að kærandi lýsti því að hafa haft verki í vinstri úlnlið allt frá slysinu árið 2011. Í nóvember 2021, eftir tilvísun frá lækni á C, greindist slitgigt og gamalt brot í bátsbeini. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að umrædd töf á greiningu á gömlu broti í bátsbeini, sem kærandi byggir kæru sína á, þ.e. frá mars 2021 til nóvember 2021, sé óeðlileg í sjálfu sér né að hún hafi verið líkleg til að leiða til aukinna einkenna fyrir kæranda, umfram þau sem leiddi af slysi kæranda og þau einkenni sem hann hafði búið við frá árinu 2011. Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Kærandi byggir kæru sína jafnframt á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en samkvæmt henni skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Í kæru kemur fram að kærandi byggi bótaskyldu skv. 4. tölulið 2. gr. laga nr. 111/2000 á því að alvarleika ástands kæranda sé í grunninn að rekja til þess hve seint hafi verið gripið inn í kvilla hans og rangrar greiningar þann 17. mars 2021 þar sem hann hafi verið greindur með tognun. Seinkun á meðferð hafi leitt til þess að ekkert hafi verið hægt að gera í málum hans nema undirgangast umfangsmikla aðgerð á hendi með tilheyrandi skerðingum sem leiða megi af sjúkrasögu. Kærandi telur að tjón hans hefði aldrei orðið ef ekki hefði verið um seinkun á meðferð að ræða eða ranga greiningu í mars 2021.

Með vísan til gagna málsins, sem og álits úrskurðarnefndar velferðarmála á því hvort réttri eða eðlilegri meðferð hafi verið beitt af hálfu C í mars 2021, fellst úrskurðarnefndin ekki á með kæranda, að hægt sé að rekja einkenni hans til þess að honum hafi ekki verið vísað til bæklunarlæknis í mars 2021, heldur í nóvember sama ár. Jafnframt er litið til þess að kærandi gekkst ekki undir aðgerð hjá bæklunarlækni fyrr en í september 2022, eða um níu mánuðum eftir að greining var gerð. Í ljósi þess sem að framan er rakið og ganga málsins telur úrskurðarnefndin, með hliðsjón af þeim viðmiðum sem gefin eru í 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, ekki vera um að ræða fylgikvilla læknismeðferðar í mars 2021, sem fallið geti undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest. 

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson