26 mars 2025

Mál nr. 53/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 53/2025

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. janúar 2025, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. janúar 2025 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingstofnun ríkisins á tímabilinu 1. maí 2024 til 31. október 2024. Kærandi sótti um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris 25. október 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart vera í gangi. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2024 með umsókn 8. desember 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. janúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að nýjar upplýsingar gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. janúar 2025. Með bréfi, dags. 28. janúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. febrúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 13. febrúar 2025 sem voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargagn barst frá kæranda 14. febrúar 2025 sem var sent Tryggingastofnun til kynningar samdægurs. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að eftir alvarleg veikindi hafi hún nánast verið alveg óvinnufær frá júní 2023. Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2024 til 31. október 2024 og hafi þá verið hjá sjúkraþjálfara tvisvar í viku þar til að hún hafi farið Reykjalund í sjö vikur.

Endurhæfingin á Reykjalundi hafi ekki borið þann árangur sem vonast hafi verið eftir en kærandi hafi verið á hjartasviði eftir að hafa gengist undir […] hjartaaðgerð. Á meðan kærandi hafi dvalið þar hafi þrek og þol farið versnandi sem hafi þótt skrýtið og hafi hún því verið send í alls konar rannsóknir, blóðprufur, myndatökur, ómskoðanir og fleira.

Líkami kæranda hafi sent mjög skrýtin viðbrögð við álagi og þreytu, óháð því hvort álagið væri mikið eða lítið. Einkennin hafi verið sem dæmi svimi, mikil þyngsli í útlimum, eins og að þeir væru og fullir af steypu, málstol, gleymska, yfirþyrmandi þreyta, skjálfti í útlimum, dofi og fleira. Orsökin hafi ekki fundist þrátt fyrir að prógrammið hafi verið hagrætt að heilsu kæranda og líðan. Eftir því sem liðið hafi á hafi prógrammið verið minnkað mikið og hafi ástandi kæranda orðið betra en langt frá því að vera gott. Það hafi ekki þótt ráðlagt að halda áfram í sjúkraþjálfun en hún hafi áfram stundað gönguferðir og hafi fylgt æfingaprógrammi sem hún hafi fengið hjá hreyfistjóra Reykjalundar sem hún hafi verið í samskiptum við fimm daga vikunnar sem hafi verið mjög gott.

Sótt hafi verið um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. nóvember 2024.

Þarna hafi kærandi svo sannarlega enn verið að stefna á að fara aftur á vinnumarkaðinn og hafi stefnt á að hefja störf 1. nóvember í 30% starfi og reyna að auka starfshlutfallið í 50% frá janúar 2025. En þegar þarna hafi verið komið við sögu hafi heilsan verið orðin mun verri en fyrir hjartaaðgerðina í september 2023 og ástæðan sé ekki vituð.

B hjartalæknir segi þetta afar óvenjulegt og telji að heilsuleysið hljóti að stafa af einhverju öðru og telji að „long covid“ komi sterklega til greina eða jafnvel ME taugasjúkdómurinn. Hún hafi beðið kæranda um að panta tíma hjá C, […], og hafi hún fengið tíma í desember. C þekki sjúkrasögu kæranda vel og viti að hún hafi verið mjög hraust þangað til að hún hafi farið í bólusetningar gegn COVID. Kærandi viti ekki hvort það hafi verið tilfallandi að hún hafi fengið heilablóðfall […]. Sem betur fer hafi það farið eins vel og hægt hafi verið. Blóðtappinn hafi verið talinn óútskýrður og hafi heilsa kæranda farið versnandi síðan en þetta hafi verið í október 2021.

Kærandi hafi stundað áfram 100% vinnu en hafi ekki haft orku í neitt annað, hvorki að sinna heimili né fjölskyldu. Kærandi hafi farið í endalaust margar læknisheimsóknir og aldrei hafi fundist neitt að, sem hafi gert þessi veikindi enn verri. Á þessu tímabili hafi kærandi farið að minnsta kosti tvisvar sinnum til hjartalæknis og ekkert óeðlilegt hafi komið út úr því.

Í júní 2023 hafi kærandi farið aftur til B hjartalæknis en hún hafi ekki staðið undir sjálfri sér og hafi ekki lengur komist til vinnu sökum heilsubrests. Í þessari heimsókn hafi læknirinn fundið […] sem hafi komið þeim báðum mikið á óvart, enda búið að skoða hjartað tvisvar sinnum árið áður. Það hafi verið ákveðinn léttir að fá þessa greiningu þó ljóst væri að þetta þýddi […] hjartaaðgerð með tilheyrandi endurhæfingu og bata, en kærandi hafi talið að þarna myndi allt lagast og hún fengi heilsuna á ný.

Það sé því ömurlegt að það hafi ekki orðið staðan, heilsan hafi aldrei verið verri og suma daga komist hún ekki fram úr rúminu. Ef hún geri eitthvað smávægilegt, eins og að fara á skólaskemmtun eða hitta vinkonur, þá þýði það að hún verði ómöguleg næsta dag og jafnvel daga, með tilheyrandi taugaeinkennum, svima, skjálfta, sjóntruflunum, lamandi orkuleysi, og hafi ekki orku í svo mikið sem að sinna nauðsynlegustu heimilisstörfum.

Þegar kærandi hafi hitt C lækni í desember hafi hún sagt að hún væri 99% viss að um ME-sjúkdóminn væri að ræða þar sem að hún hafi „tikkað“ í hvert einasta box. Læknirinn hafi sent beiðni fyrir kæranda á D og E, og ítarlegt vottorð til Tryggingastofnunar ríkisins með umsókn um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi einnig þurft að skila til Tryggingastofnunar staðfestingu frá D og E um að hún ætti beiðni þar. Læknir hjá E hafi hringt í kæranda og upplýst að miðað við heilsusögu væru allar líkur á að hún væri með ME og að það myndi gera heilsuna enn verri að koma til þeirra. Kærandi hafi einnig heyrt frá D að biðlistinn þar væri langur eða allt að 12 mánuðir.

Með bréfi, dags. 24. janúar 2025, hafi Tryggingastofnun synjað umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Kærandi telji sig uppfylla skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, hún hafi fengið fyrstu greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir júní 2024 og síðast fyrir október 2024, samtals í sex mánuði. Kærandi og heimilislæknir hennar telji miðað við veikindin að starfshæfni ætti að koma til baka en mögulega á breyttum starfsvettvangi sem þurfi að aðlaga veikindunum og starfsgetu. Hvenær eða hvernig því verði háttað sé ekki vitað að sinni.

Endurhæfingaráætlun sem hafi verið send til Tryggingastofnunar hafi kærandi og heimilislæknir hennar gert í sameiningu og læknirinn hafi jafnframt umsjón með henni. Þau hafi talið áætlunina vera nægilega umfangsmikla miðað við veikindin. Í henni komi meðal annars fram að sterkur grunur sé um ME-sjúkdóminn og að þörf sé á að vinna enn frekar með orkustjórnun, slökun og úthald og að endurhæfingu skuli háttað til dæmis með göngutúrum, æfingum tvisvar til fimm sinnum í viku, hugleiðslu, teygjuæfingum, sundleikfimi og jóga. Kærandi hafi lagt sig alla fram við að fara eftir áætluninni en vegna óvissu um heilsuna dag frá degi hafi þetta ekki alltaf gengið upp, en kærandi muni að sjálfsögðu halda áfram næstu mánuðina eða þar til að hún komist að hjá D og fái frekari áætlun um framhaldið.

Kærandi hafi mætt í jóga-hóptíma, en þeir hafi ekki hentað þar sem þeir séu um 60-70 mínútna langir og orkan dugi ekki svo lengi. Síðustu þrjár vikur hafi kærandi mætt tvo morgna í viku til einkaþjálfara til að vinna að því að viðhalda vöðvastyrk. Fyrsta vikan hafi alls ekki gengið vel en hún hafi ekki komist fram úr rúminu fyrstu þrjá dagana og ekki út úr húsi í sex daga. Þetta hafi klárað alla hennar orku og hafi framkallað mikla taugaverki og önnur einkenni. Næsta vika á eftir hafi gengið betur og sennilega hafi það verið vegna þess að æfingarnar hafi verið gerðar léttari. Hún muni halda áfram í einkaþjálfun eins og heilsan leyfi með þetta prógramm, vonandi muni það ganga betur.

Í samþykktri áætlun síðastliðið sumar hafi aðeins verið sótt um sex mánuði vegna þess að kærandi hafi auðvitað stefnt aftur á vinnumarkað og hafi haldið að allt væri að fara á betri veg. Það hafi því verið mikið áfall þegar það hafi ekki gengið eftir en kærandi stefni enn á vinnumarkað en það sé augljóslega orðið lengra í það en hún hafi búist við. Kærandi sé ekki nema X árs og hún voni innilega að hún öðlist heilsu til að komast aftur á vinnumarkaðinn, það skipti gríðarlegu máli bæði fjárhagslega og félagslega.

Fyrir tveimur árum hafi kærandi byrjað í námi í X sem hún hafi tekið mjög hægt. Í vetur sé hún í einum áfanga sem henni finnist hjálpa til, það brjóti upp dagana en sé krefjandi þegar hún eigi slæma daga. Sem betur fer sé námsefnið ekki mikið, því upphaflega hafi hún hugsað sér að taka tvo áfanga í vetur en líkamleg heilsa sé það slæm að hún sé mjög fegin að hafa bara skráð sig í einn áfanga.

Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun meti heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Sú nálgun sem sett hafi verið fram í endurhæfingaráætlun kæranda hafi verið með það að markmiði að leita lausna við þeirri færniskerðingu og þeim heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hjá henni. Það sé mat kæranda og læknis hennar að veikindin séu nægilega veigamikil en aftur á móti hafi þær ekki sett fram í áætluninni hvernig kærandi eigi að takast á við daglegt líf og sinna grunnþörfum sínum, eins og að borða, fara í sturtu og klæða sig. Jafnframt komi ekkert fram um það sem skipti mestu máli, þ.e. að sinna […]. Það hafi sem betur fer orðið bót á þessum þáttum eftir því sem kærandi hafi lært á sín þolmörk þó að það takist ekki alltaf að sinna þessu eins og hún vildi vegna verkja og annarra einkenna. Kæranda finnist ömurlegt að fara að sofa að kvöldi og vita ekki hvort næsti dagur verði í rúminu/sófanum eða hve mikið henni hlotnist að geta […]. Bent sé á að kærandi sé sannarlega veik, þrátt fyrir að vilja það ekki og lífsgæðin séu mjög takmörkuð.

Læknirinn hafi haldið utan um endurhæfingu kæranda sem ætti að vera treystandi, enda viti hún hvernig veikindunum sé háttað. Það komi fram á endurhæfingaráætlunarblaði um réttindi og skyldur að endurhæfingaraðili veiti þátttakanda endurhæfingar stuðning og ráðgjöf varðandi markmið og áætlun endurhæfingar á endurhæfingartímabilinu og haldi utan um endurhæfingaráætlun. Ekki sé tekið fram hver sá endurhæfingaraðili eigi að vera. Á heimasíðu Tryggingastofnunar segi að meginskilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu í umsjón fagaðila með starfshæfni að markmiði. Í tilfelli kæranda sé heimilislæknir kæranda endurhæfingar- og fagaðilinn, enda hafi hún unnið og samþykkt endurhæfingaráætlunina. Áætlunin verði svo endurmetin þegar kærandi muni komast að hjá D.

Vegna veikindanna sé takmarkað hvað kærandi geti gert. Það að fara í sturtu eða jafnvel göngutúr geti verið mikil þrekraun suma daga og sama megi segja um aðra þætti eins og heimsóknir og hittinga. Því skipti miklu máli að ýta undir slíka virkniþjálfun með það í huga að taka tillit til veikinda. Sú endurhæfingaráætlun sem hafi verið sett upp fyrir þessa mánuði hafi ekki alveg gengið eftir en að megninu til samt með því að breyta henni og aðlaga getu kæranda jafnóðum. Dagamunurinn sé því miður svo mikill en tilgangur áætlananna sé þannig að hægt sé að breyta ef þörf krefji.

Það sé einlægur vilji kæranda að komast aftur til vinnu, það sé hreint helvíti að lenda í því að vera við mjög góða heilsu í X ár og svo allt í einu sé fótunum kippt undan manni og maður geti hvorki mætt til vinnu né sinnt daglegu lífi. Það að harka af sér fái nýja merkingu þegar maður lendi í þessu því það sé einfaldlega ekki hægt að harka neitt af sér þegar líkaminn bara stoppi. Þess sé óskað að tekið verði mark á heimilislækni kæranda hvað varði veikindin og í hvaða formi endurhæfingin eigi að vera hverju sinni. Kærandi geti sent nýja áætlun og nýtt vottorð þegar hún hafi fengið tíma hjá D en hún verði að hafa framfærslu þangað til. Kærandi hafi nú þegar verið tekjulaus síðan haustið 2024.

Í athugasemdum kæranda frá 13. febrúar 2025 kemur fram að í læknisvottorði komi fram að kærandi hafi verið í fjórar vikur á Reykjalundi sem sé ekki rétt. Upphaflega planið hafi verið fjórar vikur en hún hafi verið þar í sjö vikur, staðfesting frá Reykjalundi muni koma til stofnunarinnar.

Þegar endurhæfingu á Reykjalundi hafi lokið hafi planið alltaf verið að komast í 30-50% vinnu frá 1. nóvember 2024, enda hafi stefnan verið tekin á vinnumarkað aftur. Eftir veruna á Reykjalundi hafi kærandi verið í eftirfylgni hreyfistjóra þaðan sem hafi lokið 1. nóvember 2024.

Þann 5. nóvember 2024 hafi verið sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri þar sem augljóst hafi verið að hæfni til 30% vinnu hafi ekki verið til staðar, enda hafi heilsubrestur og þrekleysi aukist. Í samráði við yfirmann kæranda hafi verið ákveðið að taka stöðuna í janúar og reyna að koma hægt en bítandi til baka í vinnu.

Umsókninni hafi verið hafnað sökum þess að ekki hafi þótt nægilegt að hreyfistjóri frá Reykjalundi sæi um eftirfylgni kæranda þrátt fyrir að teymi hjartasviðs Reykjalundar hafi lagt til að ekki væri æskilegt að halda sjúkraþjálfun áfram eftir veruna þar.

Í byrjun desember 2024 hafi kærandi farið til læknis því staðan hafi verið orðin mjög slæm og hvorki kæranda né fjölskyldu og vinum hafi verið farið að lítast á blikuna. Læknirinn gruni ME taugasjúkdóm og hafi sagt hana „tikka“ í öll boxin, send hafi verið beiðni á D en þar sé mjög langur biðlisti en kærandi muni fara þangað um leið og kallið komi.

Tryggingstofnun hafi synjað þessari umsókn á þeim forsendum að kærandi hafi ekki verið búin að fá tíma hjá D þrátt fyrir staðfestingu um að hún væri á biðlista.

Enn og aftur hafi stofnunin talað um hreyfistjórann á Reykjalundi en þegar hér sé komið við sögu hafi kærandi ekki verið lengur undir hennar höndum vegna þess að C hafi tekið yfir. Hún hafi skrifað mjög greinilega á umsóknina til Tryggingstofnunar að ekki væri mælt með sjúkraþjálfun en mælt væri með léttum æfingum, t.d. göngutúrum, jóga og teygjum. C sjái um eftirfylgnina og sé það mat kæranda að hún sé fullfær um það. Þar fyrir utan sé alls ekki um marga sérfræðinga og mörg úrræði að velja úr á þessu landshorni sem kærandi búi á, svo það sé takmarkað sem hægt sé að velja úr.

Þar sem að kærandi vilji og ætli sér að komast á vinnumarkað aftur þá hafi hún skráð sig í einkaþjálfun til að vera undir handleiðslu fagmanneskju, planið sé að mæta tvo daga í viku í 30 mínútur í senn og gera léttar styrktaræfingar, núna sé vika 5 komin og það gangi allskonar, hún nái ekki alltaf að mæta í báða tímana í viku og undantekningalaust endi hún rúmliggjandi í tvo sólarhringa eftir hverja æfingu, sama hversu auðveld æfingin sé.

Kæranda finnist galið af Tryggingastofnun að hafna umsókninni í ljósi stöðunnar og bera fyrir sig að kærandi sé ekki undir eftirliti fagaðila. Spurt sé hvað læknir sé annað en fagaðili.

Tryggingastofnun hafi einnig tekið fram að starfsendurhæfing sé ekki hafin, það sé eflaust eitthvað staðlað hjá stofnuninni. Kærandi hafi fengið símtal frá E um að ekki væri ráðlagt að koma til þeirra í endurhæfingu sökum þess hversu léleg heilsan væri og læknir þar hafi talið að það myndi gera illt verra, rétt eins og dvölin á Reykjalundi, hún hafi verið góð fyrir andlega heilsu en ekki líkamlega heilsu.

Kærandi sé í örlitlu námi til að halda áfram að mennta sig sem X því draumurinn sé að vinna við það. Hún sé einnig í eftirfylgni hjá lækni hvað varði hreyfingu og slökun. Auk þess sé kærandi hjá einkaþjálfara en verði líklega einungis út þennan mánuð þar eða minnki niður í einu sinni í viku þar sem þetta hjálpi takmarkað, hjálpi með að viðhalda vöðvastyrk, en klári allt þrek næstu dagana.

Kæranda finnist því ekki rétt að segja að hún sé ekki í endurhæfingu, hún sé virkilega að reyna að verða ekki verri en hún sé nú þegar. Kærandi bíði eftir að fá tíma hjá D upp á framhaldið og þá fái hún vonandi fleiri verkfæri til að vinna með til að bæta heilsuna og mögulega öðruvísi endurhæfingaráætlun en þessi þurfi að duga þangað til.

Kærandi hafi fengið 50% lífeyrir frá lífeyrissjóðnum samhliða greiðslum frá Tryggingastofnun í sumar/haust. Hún hafi sótti um 50% vegna þess að planið hafi alltaf verið að komast í 50% starf og hún hafi ekki nennt að eyða orku og tíma í að breyta því, en svo hafi komið upp sú staða að hún komist ekki til vinnu. Þann 8. desember 2024 hafi kærandi upplýst lífeyrissjóðinn um stöðuna. Læknir lífeyrissjóðsins hafi farið yfir gögn kæranda og hafi samþykkt strax hærri prósentu. Kæranda finnist það undarlegt að annar aðilinn samþykki veikindi en hinn ekki.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. janúar 2025, þar sem greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi áður lokið sex mánuðum á endurhæfingarlífeyri, síðasta tímabil hafi verið frá 1. maí 2024 til 31. október 2024, en þá hafi verið gert ráð fyrir að kærandi væri í virkri endurhæfingu á vegum sjúkraþjálfara og á hjartasviði Reykjalundar.

Kærandi hafi fengið synjun á áframhaldandi greiðslum endurhæfingarlífeyris með bréfi, dags. 5. nóvember 2024. Synjunin hafi verið byggð á því að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið í gangi.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 8. desember 2024. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð ásamt endurhæfingaráætlun C lækni, dags. 10. desember 2024. Með bréfi, dags. 30. desember 2024, hafi verið óskað eftir staðfestingu frá D og NFLÍ. Staðfesting hafi borist frá D, með bréfi, dags. 17. janúar 2025, ásamt tölvupósti frá kæranda.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 24. janúar 2025.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið litið til þeirra gagna sem hafi legið fyrir. Með umsókn, dags. 8. desember 2024, hafi borist læknisvottorð ásamt endurhæfingaráætlun C, dags. 10. desember 2024. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í framangreindu læknisvottorði.

Í endurhæfingaráætlun í læknisvottorðinu sé tekið fram að sjúkraþjálfun verði ekki hluti af áætlun þar sem að reynsla frá Reykjalundi hafi sýnt að kærandi gæti ekki stundað hefðbundna sjúkraþjálfun vegna orkuleysis og þreytu á eftir. Önnur ástæða sé grunur um ME-sjúkdóm en óþol fyrir líkamlegri áreynslu, eins og í sjúkraþjálfun, sé þekkt hjá einstaklingum með sjúkdóminn. Áætlun geri þess í stað ráð fyrir æfingum 2-5 sinnum í viku og mælt sé með sundleikfimi, jóga nidra eða annarri hugleiðslu, göngutúrum eða teygjuæfingum. Tilvísun hafi verið send á D vegna gruns um ME-sjúkdóminn. Einnig hafi verið send tilvísun í E. Áætlun hafi einnig gert ráð fyrir því að kærandi sinni heimilisstörfum og börnum ásamt hlutanámi í X. Óskað hafi verið eftir að tímabil starfsendurhæfingar væri frá 1. nóvember 2024 í 12 mánuði.

Með bréfi, dags. 30. desember 2024, hafi Tryggingastofnun óskað eftir því að fá staðfestingu frá D og E. Óskað hafi verið eftir að fram kæmi staðfesting á biðlista og hvenær áætlað væri að endurhæfing hæfist á þeirra vegum, upphaf endurhæfingar, ef hún væri hafin, og hversu oft í viku/mánuði endurhæfing væri fyrirhuguð. Staðfesting hafi borist frá D með bréfi, dags. 17. janúar 2025, þar sem komi fram að tilvísun fyrir kæranda hefði borist, það væri biðlisti en að hún yrði kölluð inn eins fljótt og hægt væri. Einnig hafi borist tölvupóstur frá kæranda 17. janúar 2025, þar komi fram að hún hefði átt símtal við lækni hjá E sem hefði staðfest að beiðni hefði borist. Hins vegar teldi læknirinn að miðað við aðstæður væri það ekki kæranda til góðs að koma þangað, teldi að það myndi gera illt verra rétt eins og dvölin á Reykjalundi sumarið og haustið 2025. Beiðnin yrði skoðuð ef heilsan yrði betri.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 24. janúar 2025, á þeim grundvelli að ekki hafi þótt vera rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati. Tekið hafi verið fram að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi starfsendurhæfing að vera hafin. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris. Þar hafi verið bent á að hægt væri að leggja inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfestu virka þátttöku í endurhæfingu, ef breyting yrði á endurhæfingu eða aðstæðum, t.d. þegar endurhæfing á vegum D væri hafin. Einnig hafi verið vísað til bréfs, dags. 5. nóvember 2024.

Kæranda hafi verið synjað um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 5. nóvember 2024. Í læknisvottorði, dags. 26. september 2024, komi fram að vandi kæranda sé meðal annars gáttaskiptargalli, járnskortur, lasleiki og þreyta. Í endurhæfingaráætlun læknis, dags. 26. september 2024, sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 5. nóvember 2024, komi fram að endurhæfing felist í eftirfarandi þáttum: „Ráðlagt starfshlutfall 30-50% næstu 6 mánuði og stefna að auknu starfshlutfalli næsta vor ef vel gengur, eftirfylgni hreyfistjóra frá Reykjalundi sem hefur ráðlagt að bíða með aukna sjúkraþjálfun að svo stöddu, daglegir göngu- eða hjólatúrar, styrktaræfingar 3x í viku með æfingaprógrami frá Reykjalundi, badminton 1x í viku og sinna heimili og börnum.“ Í staðfestingu frá F sjúkraþjálfara og hreyfistjóra á Reykjalundi komi fram að gert væri ráð fyrir að kærandi sinnti þol- og styrktarþjálfun í formi göngu, hjólreiða, badminton eða æfingum í tækjasal fjórum sinnum í viku eftir útskrift af Reykjalundi 12. september 2024 og eftirfylgd með þeirri þjálfun væri í gegnum hreyfiseðil til 1. maí 2025.

Í synjunarbréfi, dags. 5. nóvember 2024, segi:

„Við skoðun máls þykja ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem endurhæfingaráætlun telst ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda virðist virk endurhæfing þar sem tekið er á heilsufarsvanda vart í gangi þar sem hreyfiseðill einn og sér undir handleiðslu fagaðila telst ekki nægileg endurhæfing ein og sér til að auka frekar starfshæfni umsækjanda.“

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri sé byggð á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi í 2. mgr. greinarinnar að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli vera byggð á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Við mat á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris sé tekið mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem tekið sé á heildarvanda umsækjanda, þ.e. andlegum og líkamlegum vanda eftir því sem við eigi hverju sinni. Það sé mat Tryggingarstofnunar, samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlunum og öðrum gögnum sem hafi legið fyrir, að virk skipulögð starfsendurhæfing undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á heildarvanda umsækjanda hafi vart verið í gangi á því tímabili sem sótt hafi verið um.

Þjálfun sé á eigin vegum í gegnum hreyfiseðil án reglulegrar aðkomu fagaðila og teljist því sem stuðningur við skipulagða endurhæfingu frekar en eiginleg starfsendurhæfing. Bið eftir úrræðum eins og á D eða E veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Með framangreindum rökstuðningi telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um endurhæfingarlífeyri. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort þau skilyrði séu uppfyllt.

Meðal gagna málsins er læknisvottorð C, dags. 10. desember 2024, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Atrial septal defect

Malaise and fatigue

Höfuðverkur“

Um sjúkrasögu segir:

„X ára kona sem fór í […] 28.9.2023, […]. Hún hafði verið tíður gestur hjá okkur fram að því vegna höfuðverkja, þreytu og palpitationa. Var greind með migreni af taugalækni á unglingsárum, en höfuðverkjaköstin vöruðu oft dögum saman og lítil virkni af migrenilyfjum. Í okt 2021 missir hún skyndilega hluta af sjón á hæ auga, sem kom til baka, greint sem blóðtappi.Það kom smá tímabil eftir aðgerðina sem hún varð hressari og laus við höfuðverkinn, fram í lok nóv / byrjun desember. Hún upplifði sig mjög hressa í nóv, var farin að æfa 5 sinnum í viku. Hún nældi sér í einhverja pest í lok nóv, kemur til okkar vegna þess 30/11, varð mjög lasin. Eftir það varð hún ekki söm, náði ekki orkunni upp. Gat æft X2 í viku og þurfti alltaf að leggja sig yfir daginn. Hún fær aftur flensueinkenni og leitar til okkar vegna þess 29/12 2023. Síðan þá kvartað yfir aukinni þreytu, svima og verið með bjóstverki. Talar um úthaldsleysi þrátt fyrir að reyna að vinna upp úthald. Hún fór í 50% starf 1/2 2024, en réði ekki við meira.Hún missir […], […]. Það var mikið álag á hana og fjölskylduna, […].Hún fer á Reykjalund í 4 vikur sumarið 2024, gat ekki fylgt prógrammi, því hún kláraði sig alveg. Gat ekki stundað sjúkraþjálfun, gat bara stundað sundleikfimina. Fannst hún ekki fá mikið út úr dvölinni þar.Rannsóknir: ristilspeglun eðlileg júlí 2024 […] og MRI af heila eðlileg ágúst 2024 (vegna viðvarandi svima).Í haust hefur hún verið pestsækin, […]. Fékk einnig slæma pest í sumar sem olli enn meira orkuleysi. Hún hefur upplifað aukinn brjóstverk eftir aðgerðina, svima og palpitationir. Hún upplifir minna þol við álagi, og álagið getur verið hávaði eingöngu. Hún upplifir mikið orkuleysi og hefur lítið þol. Ef hún gerir nokkur verkefni heima í einu, td. tekur úr uppþvottavélinni, setur í þvottavél og eitthvað eitt lítið enn, þá er orkan búin fyrir daginn. Hún þarf að skipuleggja ferð í búðina, til að eiga orku fyrir það. Ef hún ætlar að gera eitthvað aukalega, […], þá má hún ekki gera neitt annað þann daginn og sé þá 2 daga að jafna sig a eftir. Hún hefur einnig minnkað félagslega viðburði, eins og að eiga kvöldstund með vinum þar sem hún fer aðeins seinna að sofa en vanalega, það tæmir orkubyrgðirnar hennar.Þegar hún gengur fram af sér, orðið fyrir of miklu álagi, þá upplifir hún flensueinkenni daginn eftir, þó án hita. Beinverkir og slappleiki, og enn meiri þreyta.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Hún hefur verið í 50% vinnu síðan 1/2 2024 fram að júní og fengið endurhæfingarlífeyri á móti. Til stóð að hún héldi áfram í 50% vinnu eftur sumar, en hún hefur ekki treyst sér í það. Sjáum ekki fram á breytta vinnugetu á næstu mánuðum.

Framtíðar vinnufærni: Vinnur sem X.Er í háskólanámi, er í X. Er að klára X önn núna um jólin, af 8 önnum. Mun taka þetta á minni hraða á næstu misserum.

Samantekt: X ára kona óvinnufær enn eftir að hún fór í […] hjartaaðgerð í sept 2023. Hefur upplifað mikið orkuleysi og þreytu sem lagast ekki eftir langan svefn eða hvíldardaga. Hún er með mörg einkenni sem gætu samrýmst ME sjúkdómi.“

Í tillögu að meðferð sem er áætlað að standi yfir í 12 mánuði segir:

„Áætlunin kemur eingöngu fram hér á þessu vottorði. Samkvæmt ykkur á það að duga. Áætlunin er unnin með A og er hún samþykk henni.Það er ekki sjúkraþjálfun í áætluninni. Það eru tvær ástæður fyrir því. Hún er með reynslu frá Reykjalundi, þar sem hún gat ekki stundað hefðbundna sjúkraþjálfun vegna orkuleysis og þreytu á eftir. Önnur ástæða er grunur um ME sjúkdóm og að það er þekkt hjá þeim óþol fyrir líkamlegri áreynslu eins og í sjukraþjálfun.Áætlun:1) Gerir æfingar X 2-5 7viku. Mæli með sundleikfimi, joga nidra eða önnur hugleiðsla, göngutúrar eða tegjuæfingar.2) Sendi tilvísun á D vegna grund um ME sjúkdóm.3) Sendi tilvísun í E, þeir hafa sérhæft sig í meðferð fólks með ME4) Sinna heimilistörfum og börnum5) Sinna námi í X. Mæli með að taka það á lengri tíma, þar sem hún ætti ekki að vera í fullu námi.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 26. september 2024, vegna fyrri umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Í því er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Atrial septal defect

Iron deficiency

Þreyta“

Um sjúkrasögu segir:

„A er X kona, var með fyrri sögu um mígreni og heilablóðfall í október 2021. Leitaði á heilsugæslu vegna vaxandi þreytu, palpitationa og minnkandi þols og greindist í hjartaómun með stækkaðan hægri slegil og tricuspid leka. Fór í CT kransæðar sem sýndi stóran ASD (1,2 x 1,4cm). Var tekin til […] 28.9.2023

Gekk í fyrstu vel eftir aðgerðina, aukin orka og þrek í nóvember. Varð talsvert bakslag í desember en þá […]. Streita þa þeim tíma.

Byrjaði aftur í 50% starfi 1. febrúar 2024 - 1. júní og stefnir nú að byrja aftur í 30-50% starfi við H 1. nóvember '24“

Endurhæfingaráætlun er svohljóðandi:

„Endurhæfingaráætlun felst í að þjálfa upp betra þrek og orku.

1. Ráðlagt starfshlutfall 30-50% næstu 6 mánuði. Stefna á að auka starfshlutfallið næsta vor ef vel gengur.

2. Eftirfylgni Hreyfistjóra á Reykjalundi, sem hefur ráðlagt að bíða með aukna sjúkraþjálfun að svo stöddu.

3. Fer daglega í göngu- eða hjólatúr. Styrktaræfingar með lóðum 3x í viku með æfingaprógrami frá Reykjalundi.

4. Badminton 1x í viku.

5. Sinna heimili og börnum.“

Fyrir liggur bréf F sjúkraþjálfara/hreyfistjóra á Reykjalundi, dags. 30. október 2024, þar sem segir:

„Það staðfestist hér með að A þjálfar skv.áætlun sem sett var upp eftir útskrift úr endurhæfingu á Reykjalundi. Undirrituð sinnir eftirfylgd með þeirri þjálfun í gegnum hreyfiseðil.

A var í endurhæfingu á hjartasviði Reykjalundar tímabilið 12/8-12/9 2024. Við útskrift tók við þjálfun í heimabyggð og þjálfar A markvisst fjórum sinnum í viku; þol-og styrktarþjálfun (ganga, hjól,badminton, tækjasalur). A hefur stundað þjálfun samviskusamlega frá útskrift og sú áætlun sem unnið er eftir er í gildi til 1.maí 2025.“

Meðal gagna málsins er læknabréf I, dags. 17. janúar 2025, þar sem segir:

„Hér með staðfestist að tilvísun fyrir Ahefur borist til D.

Því miður er biðlisti hjá okkur en við köllum í hana eins fljótt og hægt er.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að endurhæfingaráætlun teljist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst sé hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsuvanda vart vera í gangi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun C læknis felst endurhæfing kæranda í að gera æfingar tvisvar til fimm sinnum í viku. Mælt er með sundleikfimi, jóga nidra eða annarri hugleiðsla, göngutúrar eða teygjuæfingar. Í áætluninni kemur fram að send hafi verið tilvísun á D vegna gruns um ME-sjúkdóm og að einnig hafi verið sendi tilvísun í E sem hefur sérhæft sig í meðferð fólks með ME. Auk þess er gert ráð fyrir að kærandi sinni heimilistörfum og börnum og námi í X. Samkvæmt gögnum málsins er kærandi á biðlista eftir að komast að hjá D.

Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til biðlista.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Til baka