Mál nr. 78/2025

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 78/2025

Miðvikudaginn 26. mars 2025

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. desember 2024 vegna dóttur kæranda, B. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um umönnunarmat með dóttur sinni frá 1. ágúst 2022 með umsókn 5. júlí 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat, dags. 29. ágúst 2024, var umönnun dóttur kæranda annars vegar felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2022 til 31. maí 2024 og hins vegar undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni 3. september 2024 sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. september 2024. Kærandi sótti á ný um umönnunarmat með dóttur sinni frá 1. desember 2022 með umsókn 4. nóvember 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. desember 2024, var umönnun dóttur kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. desember 2024 til 31. desember 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 11. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærð sé niðurstaða Tryggingastofnunar um umönnunargreiðslur.

Varðandi fyrirliggjandi greiningar dóttur kæranda þá hafi fyrst verið skimað vegna einbeitingar og samskiptavanda í apríl 2018, þegar stúlkan hafi verið í 4. bekk. Þá hafi komið fram að hún ætti erfitt með samskipti við börn og fullorðna og að hún þoldi illa áreiti og breytingar. Niðurstöður matslista hafi sýnt einkenni athyglisbrests yfir mörkum heima og rétt við mörk í skóla. Einnig hafi komið fram ákveðin einkenni í sögu og á listum sem gæti samræmst einkennum á einhverfurófi. Í kjölfarið hafi stúlkunni verið vísað til frekari greiningar á C. Í niðurstöðum þaðan frá nóvember 2018 hafi komið fram að stúlkan næði viðmiðum fyrir athyglisbrest án ofvirkni (F98.8) og kvíða (F93). Það hafi komið fram viss einkenni á einhverfurófi en hafi mælst fyrir neðan viðmiðunarmörk. Megi þar helst nefna skynúrvinnsluvanda frá unga aldri, s.s. varðandi fatnað, hljóðáreiti og erfiðleika við að vera á ýmsum félagslegum samkomum. Þá hafi einnig komið fram að stúlkan hefði góða einbeitingu við verkefni sem vektu hjá henni áhuga, hún truflist af umhverfisáreitum, hafi oft notað heyrnahlífar og að hún hafi valið sæti í skólanum til að reyna að útiloka hávaða. Í kjölfar staðfestrar greiningar hafi stúlkan byrjað í lyfjameðferð vegna athyglisbrests og kvíða. Í framhaldinu hafi verið sótt um námskeiðið „Klókir krakkar“ sem foreldrarnir hafi jafnframt setið.

Þrátt fyrir lyfjameðferð og mikið utanumhald heima fyrir og í skóla hafi ekki náðst utan um vanda stúlkunnar. Allt frá fyrstu komu á C hafi stúlkan verið í eftirfylgd barnageðlæknis.

Vaxandi erfiðleikar hafi orðið þegar stúlkan hafi byrjað í 6. bekk og fram eftir grunnskólagöngu hafi einkenni á einhverfurófi aukist til muna. Megi þar helst nefna hamlanir í félagslegu samspili, mikla áráttu og þráhyggju auk sértækra áhugamála. Auk þess hafi skynúrvinnsluvandi aukist til muna. Grunnskólaganga á unglingsárunum hafi reynst erfið, stúlkan hafi þurft einstaklingsmiðað nám og hafi haldið illa út heilan skóladag.

Sökum langvarandi erfiðleika hafi snemma árs 2024 verið rætt við barnageðlækni varðandi endurmat á greiningu. Í kjölfarið hafi foreldrar og stúlkan sótt greiningarviðtöl hjá sálfræðingi. Niðurstaða skimunarlista hafi sýnt sterkar vísbendingar um einhverfurófsröskun, ADHD, tilfinninga- og samskiptavanda, bæði samkvæmt svörum foreldra og skóla. Þegar öll gögn hafi verið skoðuð hafi verið talið að stúlkan uppfyllti greiningarviðmið fyrir einhverfurófsröskun. Birtingarmynd hennar hafi verið talin líkjast því sem áður hafi verið nefnt Aspergersheilkenni. Niðurstaða mats hafi verið einhverfurófsröskun F84, athyglisbrestur F98.8 og kvíðaröskun F41.9.

Kærandi telji ljóst að stúlkan hafi til lengri tíma þurft mikið tilfinningalegt utanumhald og stuðning í daglegu lífi, bæði varðandi nám en ekki síður varðandi erfiðleika í félagslegu samspili. Þó svo að mestur kostnaður hafi fallið til á árinu 2024, þá hafi vandinn verið til staðar um langa hríð og hafi krafist mikils utanumhalds foreldra. Foreldrar, þó sérstaklega móðir, hafi verið málastjóri í lífi stúlkunnar og fyrir formlega sálfræðimeðferð verið stúlkunni sem ákveðinn meðferðaraðili þó það geti aldrei fallið í hlut foreldra að sinna slíku hlutverki. 

Í samræmi við leiðbeiningar greiningaraðila hafi verið sótt um umönnunargreiðslur til Tryggingastofnunar með umsókn, dags. 5. júlí 2024. Í niðurstöðu stofnunarinnar, dags. 29. ágúst 2024, hafi komið fram að skilyrði umönnunarmats væru uppfyllt, n.t.t. 5. flokkur, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2022 til 31. maí 2024 og samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024. Ákveðið hafi verið að koma til móts við útlagðan kostnað vegna fyrirhugaðrar aukinnar meðferðar barns og því hafi verið samþykktar tímabundnar greiðslur. Á öðrum tíma hafi verið samþykkt mat þar sem barn hafi þarfnast stuðnings og eftirlits sérfræðinga og veitt hafi verið umönnunarkort sem gefi afslátt af heilbrigðisþjónustu. Ekki fáist ráðið af svari Tryggingastofnunar hvernig umönnunarkort samþykkt afturvirkt eigi að hafa nýst í tilfelli stúlkunnar. 

Farið hafi verið fram á rökstuðning stofnunarinnar með bréfi, dags. 3. september 2024. Óskað hafi verið eftir upplýsingum um hvaða gögn hafi legið til grundvallar niðurstöðunni auk þess sem óskað hafi verið eftir upplýsingum um tillögu sveitarfélagsins að umönnunarmati og hvernig stofnunin hafi framkvæmt einstaklingsbundið og heildstætt mat. Svar hafi borist með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. september 2024.

Kærandi hafi óskað eftir endurmati með nýrri umsókn, dags. 4. nóvember 2024. Óskað hafi verið sérstaklega eftir því að Tryggingastofnun fengi tillögu sveitarfélags að umönnunarmati. Enn og aftur hafi verið óskað eftir að fallist yrði á greiðslur afturvirkt í tvö ár, enda talið ljóst að vandi stúlkunnar hafi varað að lágmarki þann tíma. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari upplýsingum frá sálfræðingi stúlkunnar og hafi þeim verið skilað inn 28. nóvember 2024. Í niðurstöðu stofnunarinnar, dags. 12. desember 2024, hafi komið fram að skilyrði umönnunarmats væru uppfyllt. Í bréfinu hafi komið fram að samþykkt hafi verið 4. flokkur, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. desember 2024 til 31. desember 2025. Í bréfinu segi: „Hér er um að ræða barn sem þarf stuðning, þjálfun og eftirlit sérfræðing. Ákveðið var að koma til móts við útlagðan kostnað vegna aukinnar meðferðar barns og því samþykktar tímabundnar greiðslur.“

Gerðar séu þær athugasemdir að Tryggingastofnun hafi ekki framkvæmt einstaklingsbundið og heildstætt mat á stöðu stúlkunnar heldur einungis tekið ákvörðun út frá gögnum. Kærandi telji að einstaklingsbundið og heildstætt mat fáist eingöngu með mati sveitarfélags þar sem foreldrum hafi gefist kostur á að fara yfir stöðu stúlkunnar og þróun einkenna og utanumhald. Með því að senda ekki beiðni til sveitarfélags, hafi stofnunin tekið tækifæri frá foreldrum og stúlkunni sjálfri til að varpa ljósi á birtingarmynd þess vanda sem stúlkan glími við.

Kærandi gerir athugasemdir við að á einum tímapunkti hafi Tryggingastofnun viðurkennt að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, þjálfun og eftirlit sérfræðing, en telji ekki ástæðu til að samþykkja greiðslur afturvirkt þó ljóst sé að vandi stúlkunnar hafi varað um langa hríð. Kærandi telji engar forsendur fyrir að synja greiðslum afturvirkt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umönnunarmat dóttur kæranda.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og skilgreining á flokkum sé eftirfarandi:

„fl. 1. Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.

fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í 13. laga um félagslega aðstoð komi fram að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Þá segi í 14. gr. laganna að ákvæði laga um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi, m.a. um kærurétt til úrskurðarnefndar og um hækkun bóta.

Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar komi fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um umönnunargreiðslur með umsókn, dags. 5. júlí 2024. Kærandi hafi ekki verið áður með samþykkt tímabil umönnunargreiðslna. Með umsókn hafi fylgt læknisvottorð, dags. 31. júlí 2024, skýrsla frá C, dags. 12. júní 2024, og kvittanir vegna sálfræðitíma stúlkunnar. Sótt hafi verið um frá 1. ágúst 2022.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 29. ágúst 2024, hafi skilyrði umönnunarmats verið samþykkt skv. 5. flokki, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. ágúst 2022 til 31. maí 2024 og skv. 4. flokki 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024. Komið hafi fram í ákvörðun stofnunarinnar að ákveðið hefði verið að koma til móts við útlagðan kostnað vegna fyrirhugaðrar aukinnar meðferðar barns og því hafi verið samþykktar tímabundnar greiðslur.

Í kjölfarið hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 20. september 2024.

Með umsókn 4. nóvember 2024, hafi kærandi sótt um umönnunarmat að nýju og hafi sótt um frá 1. desember 2022. Með umsókn hafi fylgt læknisvottorð, dags. 6. nóvember 2024, reikningar vegna sálfræðitíma stúlkunnar og staðfesting sálfræðings, dags. 28. nóvember 2024.

Með bréfi, dags. 12. desember 2024, hafi Tryggingastofnun samþykkt að skilyrði umönnunarmats hafi verið uppfyllt skv. 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. desember 2024 til 31. desember 2025. Komið hafi fram í ákvörðuninni að ákveðið hefði verið að koma til móts við útlagðan kostnað vegna fyrirhugaðrar aukinnar meðferðar barns og því hafi verið samþykktar tímabundnar greiðslur. Ákvörðunin hafi verið kærð 5. febrúar 2025.

Við gerð umönnunarmats sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. komi fram að undir 5. flokk falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 6. nóvember 2024, varðandi sjúkdómsgreiningar, upplýsingar um núverandi fötlun/sjúkdóm og umönnunarþörf stúlkunnar.

Í umsókn kæranda um lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu komi eftirfarandi fram:

„Barnið þarf mikinn tilfinninga-og félagslegan stuðning til að takast á við daglegt líf, og aðstoð við að þróa með sér bjargráð og félagslega færni. Barnið glímir við miklar og hamlandi þráhyggjur sem nauðsynlegt er að vinna með í gegnum sálfræðimeðferð.“

Í umsókn hafi einnig komið fram að kostnaður fylgi heilsuvanda og meðferð stúlkunnar. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2024, hafi verið óskað eftir betri og skýrari upplýsingum sem snúi að meðferð og tilfinnanlegum kostnaði vegna vanda stúlkunnar. Hafi því verið óskað eftir staðfestingu fagaðila vegna meðferðar barnsins og afritum af reikningum og öðrum gögnum sem staðfestu útlagðan kostnað.

Í kjölfarið hafi borist staðfesting sálfræðings, dags. 28. nóvember 2024. Þar komi fram að stúlkan hafi verið í meðferðarviðtölum hjá undirrituðum sálfræðing, vegna kvíða, áráttu og þráhyggju. Þá hafi einnig fylgt kvittanir vegna sálfræðitíma stúlkunnar.

Í kjölfarið hafi verið samþykkt mat skv. 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. desember 2024 til 31. desember 2025. Komið hafi fram í bréfinu að ákveðið hafi verið að koma til móts við útlagðan kostnað vegna aukinnar meðferðar barns og því hafi verið samþykktar tímabundnar greiðslur.

Áður hafi kærandi fengið umönnunarmat samþykkt með bréfi, dags. 29. ágúst 2024, skv. 5. flokki, 0% greiðslur, vegna tímabilsins 1. ágúst 2022 til 31. maí 2024 og skv. 4. flokki 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024. Ákvörðunin hafi verið gerð á grundvelli umsóknar, dags. 5. júlí 2024. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 31. júlí 2024, skýrsla frá C, dags. 12. júní 2024, og kvittanir vegna sálfræðitíma stúlkunnar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 31. júlí 2024, ásamt upplýsingum um umönnunarþörf stúlkunnar.

Í skýrslu frá C, dags. 12. júní 2024, komi fram eftirfarandi fram í niðurstöðu skýrslunnar:

„Við beina athugun sýndi B mikla styrkleika og fá einkenni einhverfurófs komu þá fram. Þegar öll gögn eru skoðuð er talið að B uppfylli greiningarviðmið fyrir einhverurófsröskun. Birtingarmynd hennar líkist helst því sem áður hefur verið nefnt Aspergerheilkenni. Mikilvægt er að vinna samkvæmt aðferðum sem henta börnum á einhverfurófi, gott skipulag, stuðningur og aðlögun umhverfis og félagsfærniþjálfun eru mikilvægir þættir til að hafa í huga. Mögulega gæti PEERS félagsfærninámskeið verið gagnlegt í þeirri vinnu að efla félagsfærni hennar.“

Í kjölfar ákvörðunar Tryggingastofnunar, dags. 29. ágúst 2024, hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi, óskað hafi verið eftir upplýsingum um hvaða gögn hafi legið til grundvallar, óskað hafi verið eftir upplýsingum um tillögu sveitarfélags og hvernig Tryggingstofnun framkvæmi einstaklingsbundið og heildstætt mat. Í rökstuðningi hafi komið fram að viðeigandi hafi þótt að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat skv. 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Hins vegar hafi verið ákveðið að koma til móts við útlagðan kostnað vegna meðferðar stúlkunnar og því hafi verið samþykktar tímabundnar greiðslur vegna meðferðar og kostnaðarþátta. Þá hafi verið vísað til þess að þar sem ekki væri um staðfesta fötlun að ræða þá hafi ekki verið óskað eftir tillögu sveitarfélags.

Með báðum umsóknunum hafi borist greiðslukvittanir vegna sálfræðitíma stúlkunnar. Elsta kvittunin sem hafi borist vegna sálfræðitíma stúlkunnar sé dagsett 21. maí 2024 og einnig séu greiðslukvittanir vegna reglulegra sálfræðitíma vegna ársins 2024.

Við gerð umönnunarmats sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukin þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Hvert mál sé metið heildstætt út frá vanda og umönnun barns. Fyrirliggjandi gögn séu skoðuð og út frá þeim sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Skoðuð séu þau gögn sem skilað sé inn til Tryggingastofnunar og ef þörf sé talin á fleiri gögnum sé óskað eftir þeim. Litið sé til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Félagsþjónusta sveitarfélaga geri tillögu um mat vegna fatlaðra barna, sem njóta þjónustu samkvæmt lögum um málefni fatlaðra. Í þessu tilfelli sé ekki um staðfesta fötlun að ræða og því hafi ekki verið óskað eftir tillögu sveitarfélags.

Ákveðið hafi verið að meta stúlkuna skv. 4. flokki, 25% greiðslur, annars vegar vegna tímabilsins 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024 og hins vegar 1. desember 2024 til 31. desember 2025, til að koma til móts við útlagðan kostnað vegna aukinnar meðferðar barns. Sú ákvörðun hafi verið byggð á kvittunum vegna sálfræðitíma stúlkunnar sem hafi fylgt umsóknum. Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar sé heimilt að veita framfærendum barna aðstoð ef sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2024, hafi verið óskað eftir staðfestingu sálfræðings og reikningum sem hafi varðað stúlkuna og meðferð hennar. Í kjölfarið hafi borist staðfesting og reikningar vegna sálfræðitíma. Á grundvelli sálfræðitíma stúlkunnar hafi verið talið að um væri að ræða sannanleg tilfinnanleg útgjöld sem sýnt hafi verið fram á með greiðslukvittunum og hafi því verið samþykkt að greiða samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Fyrsta kvittun vegna sálfræðitíma sé dagsett 21. maí 2024 og hafi því verið samþykkt umönnunarmat skv. 4. flokki, 25% greiðslur, frá 1. júní 2024, en réttur til greiðslna samkvæmt lögum um almannatryggingar stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Þar sem ekki hafi borist reikningar vegna kostnaðar fyrir 21. maí 2024 hafi ekki verið hægt að samþykkja greiðslur vegna sannanlegra tilfinnanlegra útgjalda fyrir þann tíma. Þá hafi einnig komið fram í kæru að mestur kostnaður vegna meðferðar stúlkunnar hafi fallið á árið 2024.

Að öðru leyti sé talið að umönnun stúlkunnar falli undir 5. flokk, 0% greiðslur, og hafi samkvæmt því mati verið samþykkt afturvirkt umönnunarmat vegna tímabilsins 1. ágúst 2022 til 31. maí 2024, enda hafa ekki borist gögn sem sýni fram á sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 12. desember 2024 um að samþykkja umönnunarmat skv. 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. desember 2024 til 31. desember 2025.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. desember 2024 þar sem upphafstími umönnunarmats vegna dóttur kæranda var ákvarðaður frá 1. desember 2024. Áður hafði umönnun dóttur kæranda verið felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2022 til 31. maí 2024 og 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi óski eftir umönnunargreiðslum frá 1. desember 2022.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. stofnast réttur til greiðslna frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Þá segir í 4. mgr. 32. gr. sömu laga að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Af framangreindu má ráða að greiðslur skulu reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun. Samkvæmt 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á og um umönnunarbætur er fjallað í 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að einnig skuli beita IV, kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 32. gr. laga um almannatryggingar er í IV. kafla laganna. Um afturvirkar umönnunargreiðslur er fjallað í 4. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Þar segir:

„Heimilt er að úrskurða greiðslur allt að tvö ár aftur í tímann sbr. 48. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og 13. gr. laga nr. 118/1993, enda sé ljóst að sjúkdómur, fötlun eða þroska- eða hegðunarvandi hafi leitt til útgjalda og sérstakrar umönnunar á þeim tíma.“

Ákvæði 48. gr. laga nr. 117/1993 sem vísað er til er sambærilegt við framangreint ákvæði 32. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með hliðsjón af framangreindum ákvæðum, að heimilt sé að greiða greiðslur lengra aftur í tímann en frá greiningu sérfræðinga ef það liggur fyrir að sjúkdómur, fötlun eða þroska- eða hegðunarvandi barns hafi verið til staðar þrátt fyrir að greining hafi ekki farið fram.

Í umsókn kæranda um umönnunarmat frá 4. nóvember 2024, kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að stúlkan þurfi mikinn tilfinninga- og félagslegan stuðning til að takast á við daglegt líf, og aðstoð við að þróa með sér bjargráð og félagslega færni. Einnig er greint frá því að stúlkan glími við miklar og hamlandi þráhyggjur sem nauðsynlegt sé að vinna með í sálfræðimeðferð. Kærandi óskar eftir að gildistími umönnunarmatsins verði frá 1. desember 2022.

Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir í umsókn að flókið sé að telja ýmislegt tengt vanda barnsins en um sé meðal annars að ræða sérfæði, sérþarfir varðandi fatnað, sérstök áhugamál og þráhyggjur því tengdu. Þá er lyfjakostnaður nefndur.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 31. júlí 2024, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar stúlkunnar tilgreindar:

„F84 Einhverfurófsröskun (Aspergersheilkenni)

F41.9 - Kvíðaröskun og sértæk fælni F40,2

F98.8 - Athyglisbrestur “

Um núverandi fötlun/sjúkdóm segir:

„Stúlka sem hefur verið í eftirfylgd u.r. s. 6 ár. Mjög hamland kvíð almennur og sértækur. Einnig athyglisbrestur. Veikleikar í samskiptum, félagsfærni og skynjun auk þess sem áhugamál hafa verð sértæk og tekið yfir. Allir sammála um einkennamyndina sem samræmist einhverfurófsröskun eða Aspegersheilkenni eins og það var áður nefnt. Taugaþroskaröskun hennar ýtir undir kvíða sem hefur verið hamlandi og þurft sértæka sálfræðimeðferð og lyfjameðferð. Hefur verið að takast á við athyglisbrest lengi og lyfjameðferð vegna þess. Sjá meðfylgjandi skýrslu.“

Um umönnunarþörf segir:

„Stúlka sem hefur lengi þurft mun meiri aðlögun, stuðning og beina kennslu í samskiptum g færni. Mjög hamlandi kvíði og sértæk fælni og mikil þörf á reglulegri sálfræðilegri vinnu-HAM viðtölum. Töluverður kostnaður og álag á fjölskyldu vegna vanda stúkunnar.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 6. nóvember 2024, sem er að mestu leyti samhljóða vottorði hennar, dags. 31. júlí 2024.

Meðal gagna málsins er skýrsla E sálfræðings og D læknis, dags. 12. júní 2024, þar segir í niðurstöðu:

„B er vísað í greiningu vegna gruns um röskun á einhverfurófi. B er greind með athyglisbrest og kvíðaröskun. Bæði foreldrar og kennari lýsa mörgum styrkleikum sem B býr yfir, […]. Skimunarlistar sýna sterkar vísbendingar um einhverfurófsröskun, ADHD, tilfinninga- og samskiptavanda samkvæmt bæði foreldrum og kennara. Samkvæmt greiningarviðtali við foreldra koma fram talsverð einkenni á einhverfurófi, sem fer yfir mörk á þáttum sem meta tjáskipti og sérkennilega og áráttukennda hegðun. Við beina athugun sýndi B mikla styrkleika og fá einkenni einhverfurófs komu fram. Þegar öll gögn eru skoðuð er talið að B uppfylli greiningarviðmið fyrir einhverurófsröskun. Birtingarmynd hennar líkist helst því sem áður hefur verið nefnt Aspergerheilkenni. Mikilvægt er að vinna samkvæmt aðferðum sem henta börnum á einhverfurófi, gott skipulag, stuðningur og aðlögun umhverfis og félagsfærniþjálfun eru mikilvægir þættir til að hafa í huga. Mögulega gæti PEERS félagsfærninámskeið verið gagnlegt í þeirri vinnu að efla félagsfærni hennar. […]

Greining:

1. Einhverfurófsröskun (Aspergerheilkenni) F84

2. Athyglisbrestur F98.8

3. Kvíðaröskun, ótilgreind 41.9“

Í umönnunarmati frá 29. ágúst 2024 var umönnun stúlkunnar felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. ágúst 2022 til 31. maí 2024 og 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024. Í matinu segir að ákveðið hafi verið að koma til móts við útlagðan kostnað vegna fyrirhugaðrar aukinnar meðferðar og því hafi verið samþykktar tímabundnar greiðslur. Auk þess hafi verið samþykkt mat þar sem barn þarfnist stuðnings og eftirlits sérfræðinga og veitt umönnunarkort sem gefi afslátt af heilbrigðisþjónustu. Í kærðu umönnunarmati frá 12. desember 2024 var umönnun stúlkunnar felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. desember 2024 til 31. desember 2025. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, þjálfun og eftirlit sérfræðinga og að ákveðið hafi verið að koma til móts við útlagðan kostnað vegna aukinnar meðferð barns og því hafi verið samþykktar tímabundnar greiðslur.

Úrskurðarnefnd telur að við mat á því hvort kærandi eigi rétt á greiðslum aftur í tímann beri að líta til sömu sjónarmiða og lögð eru til grundvallar þegar umönnunarmat er gert fram í tímann, enda segir í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna. Við mat á því hvort kærandi eigi rétt á greiðslum aftur í tímann telur úrskurðarnefndin að líta beri til þess hversu lengi vandi dóttur kæranda hefur verið sambærilegur og hann var þegar það mat Tryggingastofnunar var framkvæmt, sbr. þó 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt framangreindu var dóttir kæranda fyrst greind með Aspergersheilkenni 12. júní 2024 af C sem Tryggingastofnun hefur ekki mótmælt. Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að þar sem dóttir kæranda hafi verið greind með einhverfurófsröskun, athyglisbrest og kvíðaröskun og þurfi stuðning og þjálfun sérfræðinga vegna þess falli umönnun hennar undir 4. flokk. Þá liggur fyrir að umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki eru 25%.

Úrskurðarnefndin telur ljóst að þar sem dóttir kæranda hefur verið greind með Aspergersheilkenni hafi það einnig verið til staðar á árinu 2022. Úrskurðarnefndin telur því að sýnt hafi verið fram á með fullnægjandi hætti að skilyrði umönnunargreiðslna samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, hafi verið uppfyllt á árinu 2022. Umsókn kæranda um umönnunargreiðslur barst Tryggingastofnun 4. nóvember 2024 og því er það niðurstaða úrskurðarnefndar að upphafstími umönnunarmats dóttur kæranda samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, skuli vera 1. desember 2022, sbr. 1. og 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. desember 2024, um upphafstíma umönnunarmats vegna dóttur kæranda er felld úr gildi. Upphafstími umönnunarmatsins samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, skal vera 1. desember 2022.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma umönnunarmats dóttur hennar, B, er felld úr gildi. Upphafstími mats samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur skal vera 1. desember 2022.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir