Mál nr. 120/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

 

 

Mál nr. 120/2025

Miðvikudaginn 25. júní 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 24. febrúar 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. febrúar 2025 um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sótt var um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar frá B til Reykjavíkur 22. janúar 2025 og til baka 23. janúar 2025. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 24. febrúar 2025, var umsókn kæranda samþykkt með fyrirvara um að fullnægt væri öllum skilyrðum reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Samkvæmt greiðsluskjali, dags. 24. febrúar 2025, endurgreiddu Sjúkratryggingar Íslands ferðakostnað kæranda vegna aksturs frá heimili hans til C og flugfargjald frá C til Reykjavíkur og til baka.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 4. mars 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. mars 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. mars 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi verið kallaður í örorkumat til Reykjavíkur af Tryggingastofnun ríkisins og skýrt hafi verið tekið fram að hann fengi ferðina endurgreidda. Það hafi tekið heilan mánuð að fá flugmiða endurgreiddan og akstur frá B á C og til baka, sem séu X km hvora leið. Sjúkratryggingar Íslands borgi honum 40 kr. og 16 aura fyrir hvern ekinn kílómeter og hundsi alveg ósk hans um að endurgreiða leigubíl frá gististað í Reykjavík og út á flugvöll. Þrátt fyrir að kærandi hafi hringt í Tryggingastofnun ríkisins og spurst fyrir um hvort hann ætti rétt á því og honum hafi verið svarað því til að hann ætti að fá það endurgreitt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist upplýsingar frá Tryggingastofnun ríkisins um ferð vegna boðunar í skoðun hjá lækni Tryggingastofnunar. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar kæranda vegna ferðar í skoðun þann 22. janúar 2025. Með ákvörðun, dags. 24. febrúar 2025, hafi ferðin verið samþykkt. Kærandi hafi skilað gögnum til umboðs Sjúkratrygginga Íslands, Sýslumannsins á D, vegna greiðslu ferðakostnaðar frá heimili hans á B til E, læknis Tryggingastofnunar ríkisins. Í tölvupósti til umboðs þann 26. janúar 2025 hafi kærandi upplýst að hann hafi farið akandi frá heimili sínu til C og flogið þaðan til Reykjavíkur auk þess sem hann hafi ferðast með leigubíl innanbæjar í Reykjavík. Samkvæmt greiðsluskjali, dags. 24. febrúar 2025, hafi kærandi fengið endurgreiðslu ferðakostnaðar vegna aksturs frá heimili til C auk flugfargjalds í samræmi við reglugerð nr. 1140/2019.

Ákvörðun Sjúkratrygginga byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði fjögurra ferða á ári, þegar um ræði nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði 2/3 hluta kostnaðar af fargjaldi með áætlunarferð eða sé eigin bifreið notuð 2/3 hluta kostnaðar sem miðist við kr. 31,61 á ekinn km (kr. 40,16 árið 2025). Greiðsluhluti sjúkratryggðs skuli þó aldrei verða hærri en kr. 1.500 í hverri ferð.

Í 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segi að þurfi umsækjandi um örorkulífeyri eða endurhæfingarlífeyri að takast á hendur ferð til að mæta í viðtal eða skoðun vegna færnimats, örorkumats eða mats á endurhæfingarmöguleikum sem Tryggingastofnun ríkisins telji nauðsynlegt að fari fram, sé heimilt að endurgreiða ferðakostnað samkvæmt ákvæðum 3. gr.

Ákvæði 4. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna stuttra og ítrekaðra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þegar um ræði nauðsynlegar ítrekaðar ferðir sjúkratryggðs vegna meðferðar á þeim alvarlegu sjúkdómum sem taldir séu upp í 2. mgr. 3. gr. endurgreiði Sjúkratryggingar Íslands 3/4 hluta ferðakostnaðar með leigubifreið milli aðseturs sjúkratryggðs og meðferðarstaðar vegna ferða þar sem vegalengd sé skemmri en 20 km.

Það liggi fyrir að kærandi hafi ferðast frá heimili sínu á B til Reykjavíkur vegna skoðunar á vegum Tryggingastofnunar ríkisins. Ferðakostnaður hafi því verið greiddur samkvæmt ákvæðum 3. gr. reglugerðarinnar líkt og 5. mgr. 5. gr. kveði á um. Vegna ferða kæranda með leigubifreið innanbæjar í Reykjavík, verði tilviki kæranda ekki jafnað við þau tilvik sem heimili greiðslu stuttra, ítrekaðra ferða samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, þar sem ekki hafi verið um meðferð við alvarlegum sjúkdómi að ræða heldur skoðun á vegum Tryggingastofnunar. Þar af leiðandi hafi ferðakostnaður kæranda verið greiddur í samræmi við heimildir 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar en ekki annar kostnaður sem kærandi tilgreini.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við fjórar ferðir sjúkratryggðs á almanaksári þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildir ákvæðið um ferðir sem taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Samkvæmt 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands 2/3 hluta kostnaðar af fargjaldi með áætlunarferð. Sé eigin bifreið notuð sé endurgreiddur 2/3 hluta kostnaðar, sem miðist nú við kr. 40,16 á ekinn km. Greiðsluhluti sjúkratryggðs sé þó aldrei hærri en kr. 1.500 í hverri ferð.

Ferðakostnaður er endurgreiddur samkvæmt ákvæðum 3. gr. reglugerðarinnar þegar um er að ræða ferð umsækjanda um örorkulífeyri eða endurhæfingarlífeyri til að mæta í viðtal eða skoðun vegna færnimats, örorkumats eða mats á endurhæfingarmöguleikum sem Tryggingastofnun ríkisins telji nauðsynlegt að fari fram, sbr. 5. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar.

Í 4. gr. reglugerðarinnar er heimild til endurgreiðslu ferðarkostnaðar með leigubifreið þegar um er að ræða nauðsynlegar ítrekaðar ferðir sjúkratryggðs vegna meðferðar á þeim alvarlegu sjúkdómum sem taldir eru upp í 2. mgr. 3. gr. Í slíkum tilvikum endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands 3/4 hluta ferðakostnaðar með leigubifreið milli aðseturs sjúkratryggðs og meðferðarstaðar samkvæmt framlögðum kvittunum þótt vegalengd sé skemmri en 20 km, enda sé sjúkratryggður ekki fær um að ferðast með áætlunarbifreið eða almenningsvagni af heilsufarslegum ástæðum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að kærandi ferðaðist frá B til Reykjavíkur þann 22. janúar 2025 og til baka þann 23. janúar 2025 vegna skoðunar hjá lækni Tryggingastofnunar ríkisins vegna örorkumats. Samkvæmt 5. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 fer um endurgreiðslu ferðakostnaðar eftir 3. gr. reglugerðarinnar. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda og af greiðsluskjali, dags. 24. febrúar 2025, verður ráðið að kærandi fékk endurgreiddan kostnað vegna tveggja flugferða auk kostnaðar við eigin bifreið í samræmi við 3. gr. Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar miðast greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna leigubifreiðar við ítrekaðar ferðir vegna tiltekinna alvarlegra sjúkdóma, sbr. 2. mgr. 3. gr., en í tilviki kæranda var ástæða ferðarinnar skoðun vegna örorkumats og því ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu kostnaðar vegna leigubifreiðar.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. febrúar 2025 um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Kári Gunndórsson